陳亞萍 廣東省廣州市荔灣區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 510000

瘢痕子宮再次妊娠選擇何種分娩方式，當(dāng)前已經(jīng)成為每位產(chǎn)科醫(yī)師所面臨的巨大挑戰(zhàn)，也直接關(guān)系到母嬰的生命安全與家庭幸福。本文對我院2013年3月－2014年3月收治的86例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，以探索出一種較為理想的剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年3月－2014年3月收治的86例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦為觀察對象，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有產(chǎn)婦均有過剖宮產(chǎn)史，年齡25～45歲，平均年齡（34.6±2.9）歲，孕36～42周，平均（37.6±1.8）周。本次妊娠距產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)時(shí)間是1.5～10年，其中超過（含）2年者58例，低于2年者28例，前次剖宮產(chǎn)術(shù)式均選擇的是腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.2 分娩方式 采用陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦條件：（1）醫(yī)護(hù)人員向產(chǎn)婦講明陰道試產(chǎn)的優(yōu)勢和弊端，著重強(qiáng)調(diào)兩種分娩方式的優(yōu)缺點(diǎn)對比及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，獲得產(chǎn)婦和家屬的知情同意，并且簽字。（2）本次妊娠和產(chǎn)婦上次剖宮產(chǎn)時(shí)間已經(jīng)達(dá)到2年以上，并且第一次剖宮產(chǎn)指證已經(jīng)完全消失。（3）產(chǎn)婦經(jīng)盆骨內(nèi)外測量均表現(xiàn)正常，頭位跨恥征陰性，同時(shí)估計(jì)新生兒體重在3.5kg以內(nèi)。（4）產(chǎn)婦上次剖宮產(chǎn)是子宮下段橫切口，沒有發(fā)生晚期產(chǎn)后出血或者感染，沒有出現(xiàn)其他較為明顯的手術(shù)指征。（5）所有產(chǎn)婦均配備有知識、經(jīng)驗(yàn)較為豐富的助產(chǎn)士對于產(chǎn)婦的整個(gè)產(chǎn)程包括胎心的任何變化進(jìn)行認(rèn)真檢測，一旦出現(xiàn)問題立刻行陰道檢查。（6）每一位產(chǎn)婦均配備能夠隨時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)、輸血以及搶救母嬰生命的相關(guān)設(shè)備。在試產(chǎn)過程中，如果發(fā)生母嬰并發(fā)癥，比如宮縮乏力、產(chǎn)程延長或者胎兒窘迫等癥狀，均應(yīng)當(dāng)立刻實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)以結(jié)束分娩。產(chǎn)婦采用剖宮產(chǎn)的條件：（1）產(chǎn)婦上次剖宮產(chǎn)術(shù)屬于古典式切口或者不清楚術(shù)式。（2）產(chǎn)婦已經(jīng)有2次剖宮產(chǎn)史。（3）出現(xiàn)了較為顯著的產(chǎn)科手術(shù)指征，如胎位異常、產(chǎn)婦盆骨狹窄或者巨大兒等。（4）產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生了切口感染或者切口愈合不良。（5）產(chǎn)婦的年齡在40歲以上，并且沒有陰道分娩史。（6）產(chǎn)婦為子宮畸形，常見的有縱隔子宮或者雙子宮。（7）產(chǎn)婦恥骨上出現(xiàn)了壓痛，B超檢查顯示產(chǎn)婦子宮下段菲薄，并且子宮切口厚度在0.3cm以內(nèi)。（8）社會因素：常見的如看時(shí)辰選擇出生時(shí)間或者患者及其家屬要求。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對本文所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)。如果P＜0.05，則說明差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

86例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦中，共行剖宮產(chǎn)63例，58例陰道試產(chǎn)，成功經(jīng)陰道分娩23例，成功率為39.66%。試產(chǎn)失敗38例中，12例繼發(fā)性宮縮乏力，8例胎兒宮內(nèi)窘迫，4例持續(xù)性枕后位，3例發(fā)生可疑先兆子宮破裂，11例放棄試產(chǎn)，上述產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)術(shù)，加上擇期剖宮產(chǎn)25例，本組共行剖宮63例。表1所示為陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組的相關(guān)分娩觀察指標(biāo)情況，陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組在出血量比較上差異顯著（P＜0.05），在新生兒Apgar評分和產(chǎn)程時(shí)間上無顯著差異（P＞0.05）。兩組均未發(fā)生子宮破裂，陰道分娩組有1例患者發(fā)生了術(shù)后感染。

表1 陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組的相關(guān)分娩觀察指標(biāo)比較

3 討論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷改進(jìn)和醫(yī)療觀念的逐漸改變，我國剖宮產(chǎn)率出現(xiàn)了顯著增加，相應(yīng)的瘢痕子宮再次妊娠的發(fā)生率也越來越高，如何選擇科學(xué)的分娩方式已經(jīng)成為臨床上有待解決的難題。瘢痕子宮即子宮有較大的瘢痕，這樣的子宮再次妊娠時(shí)可能受到一定的影響，對于這些產(chǎn)婦來說，當(dāng)她們再次分娩時(shí)選擇適當(dāng)?shù)姆绞椒置淇梢院艽蟪潭鹊臏p輕她們的痛苦，這也成為近期產(chǎn)科界一直研究的問題。瘢痕子宮再次分娩時(shí)要避免瘢痕處妊娠，以免分娩時(shí)子宮發(fā)生破裂，導(dǎo)致產(chǎn)中大出血，對產(chǎn)婦生命造成威脅。

瘢痕子宮再次妊娠怎樣能夠避免子宮破裂，已經(jīng)成為臨床醫(yī)生爭論的一個(gè)重要問題。臨床研究顯示，瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩導(dǎo)致破裂的占據(jù)0%～1.1%之間，分娩成功率高達(dá)81.5%～88.6%，提示瘢痕子宮再次妊娠多數(shù)產(chǎn)婦依然能夠選擇經(jīng)陰道分娩。采用剖宮產(chǎn)，但剖宮產(chǎn)需要開腹操作，難度相對較大，切口較大，可能會損傷腹內(nèi)器官，容易產(chǎn)生大出血，如果切口縫合不當(dāng)，很容易造成產(chǎn)褥感染。同時(shí)它增加子宮內(nèi)膜異位的機(jī)會，且切口可能會造成子宮壁及肌肉纖維的損傷，瘢痕及粘連很容易造成取胎頭困難。而陰道分娩無需要進(jìn)行剖宮，能夠有效地減少剖宮產(chǎn)對患者的創(chuàng)傷，且切口小、患者的產(chǎn)后出血較少、切口的愈合良好，可降低感染的概率。本文中，兩組在新生兒Apgar評分和產(chǎn)程時(shí)間比較上均無顯著差異，但是剖宮產(chǎn)組在出血量上要顯著高于陰道分娩組，且陰道分娩組有1例患者出現(xiàn)了術(shù)后感染。必須嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的相關(guān)適應(yīng)證與禁忌證，對于部分巨大兒或者試產(chǎn)中恥骨上出現(xiàn)壓痛的產(chǎn)婦，都必須立刻給予剖宮產(chǎn)來結(jié)束分娩，確保將母嬰安全放到首位，從源頭上來降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，科學(xué)掌握瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的相關(guān)適應(yīng)證，倡導(dǎo)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰道試產(chǎn)，能夠減少再次剖宮產(chǎn)的發(fā)生，保障母嬰安全。

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