丁才智 談 濤 張大明 湖北省松滋市人民醫(yī)院檢驗科 434200

骨科術(shù)后感染是比較常見的感染，骨科手術(shù)后，傷口和骨組織容易受到感染，嚴(yán)重時引起敗血癥，對患者生命造成嚴(yán)重威脅。為了了解骨科術(shù)后傷口的感染情況，調(diào)查病原菌的構(gòu)成、動態(tài)以及藥敏變化情況，更好的指導(dǎo)臨床治療和用藥，本文就骨外科傷口分泌物病原菌進(jìn)行了培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本組資料來源于我院骨外科2012年1月－2013年12月兩年中傷口分泌物培養(yǎng)陽性病例115例。男60例，女55例；年齡7～85歲，平均年齡35歲。檢出病原菌115株，其中細(xì)菌112株，真菌3株。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本的采集。采樣前，切口避免使用抗生素或消毒劑，手術(shù)切口用無菌生理鹽水擦洗，然后用無菌棉拭子采集傷口深處的分泌物立即送檢。有時也將沾有膿液的最內(nèi)層敷料放入無菌平皿立即送檢。

1.2.2 菌株的分離和鑒定。參照全國臨檢操作規(guī)程及診斷細(xì)菌學(xué)常規(guī)方法分離培養(yǎng)鑒定細(xì)菌。

1.2.3 藥物敏感性試驗。采用K－B法，抗生素紙片采用英國OXOID產(chǎn)品，M－H平板采用廣州迪景產(chǎn)品，結(jié)果按CLSI藥敏試驗規(guī)則判定，定期用標(biāo)準(zhǔn)菌株對藥敏試驗進(jìn)行質(zhì)控，質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27855。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的菌種分布 在115例病例中，共分離出陽性菌株112株。G＋菌占35.7%，以表皮葡萄球菌居首位16.1%，G－桿菌占64.3%，銅綠假單胞菌占優(yōu)勢17.9%，見表1。

2.2 藥敏試驗 主要菌株對常用抗生素耐藥率見表2和表3，表皮葡萄球菌對萬古霉素和替考拉寧均未產(chǎn)生耐藥性，耐藥率為0，對苯唑西林為83.3%；銅綠假單胞菌對頭孢他啶、環(huán)丙沙星、阿米卡星的耐藥率為20.0%、35.0%、15.0%；腸桿菌科細(xì)菌對頭孢唑林的耐藥率在80%以上，對喹諾酮類的耐藥率在35.0%以上，對復(fù)方新諾明的耐藥率均在70%以上。

表1 骨科術(shù)后傷口感染的病原體構(gòu)成及比率

3 討論

在本次調(diào)查中，G＋球菌感染占35.7%，G－桿菌感染占64.3%，感染菌群以銅綠假單胞菌占首位17.9%，表皮葡萄球菌占16.1%，此次調(diào)查分離出的G－桿菌占優(yōu)勢，與近年來G＋菌感染的比例下降的報道是相符的［1］，這與β－內(nèi)酰胺類抗生素等廣譜抗生素盲目治療有關(guān)，正常G＋菌被抑制而發(fā)生G－桿菌的內(nèi)源性感染［2］。此次調(diào)查顯示表皮葡萄球菌等機(jī)會致病菌感染也呈上升趨勢，而且表皮葡萄球菌的耐藥率相當(dāng)高，對紅霉素的耐藥率已近100%，對喹諾酮類抗生素的耐藥率也超過70%。依據(jù)第3版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》的標(biāo)準(zhǔn)，83.3%的表皮葡萄球菌為MRCNS。表皮葡萄球菌是滋生于生物體表皮上的一種細(xì)菌。在人體的皮膚、陰道等部位寄生，屬正常菌群類型［3］。高感染率和耐藥率與醫(yī)務(wù)人員自身消毒不嚴(yán)、醫(yī)生手術(shù)及清創(chuàng)、引流等過程操作不規(guī)范以及環(huán)境消毒不徹底、流動人員無菌觀念差有關(guān)，以及濫用抗生素造成病人機(jī)會感染有關(guān)［4］。加強(qiáng)對院感的檢測以及加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生是非常必要的［5］。

銅綠假單胞菌在骨科醫(yī)院感染中占17.9%，比張磊［6］文獻(xiàn)報道的32.7%低。非發(fā)酵菌的感染近年來呈上升趨勢，此次調(diào)查，銅綠假單胞菌的感染居首位證實了這一點。銅綠假單胞菌對阿米卡星以及頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率較低，發(fā)現(xiàn)耐藥銅綠假單胞菌，尤其是多耐藥銅綠假單胞菌（MDRP）的出現(xiàn)，可選用亞胺培南、頭孢他啶加環(huán)丙沙星，并增加劑量，延長治療時間；也可選頭孢哌酮鈉加舒巴坦，或環(huán)丙沙星。

表2 主要G＋菌菌株對常用抗生素的耐藥率

表3 主要G－桿菌菌株對常用抗生素的耐藥率

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，75.0%的金黃色葡萄球菌為MRSA。金黃色葡萄球菌對萬古霉素和替考拉寧的耐藥率為0，至今尚無耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）出現(xiàn)。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌存在嚴(yán)重的耐藥和多重耐藥性［7］，常用于葡萄球菌感染治療的苯唑西林、慶大霉素、環(huán)丙沙星、紅霉素等的耐藥率很高，不宜作為首選藥物，除了萬古霉素和替考拉寧外，復(fù)方新諾明和利福平耐藥率低于40%，萬古霉素對葡萄球菌有著良好的殺菌作用，應(yīng)是嚴(yán)重感染的首選藥物，特別是MRSA的感染，應(yīng)盡早使用萬古霉素。

產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌也呈逐年上升的趨勢，根據(jù)CLSI的標(biāo)準(zhǔn)，此次調(diào)查，產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌達(dá)到64.2%。大腸埃希菌對四環(huán)素和復(fù)方新諾明的耐藥率也達(dá)到了57.1%和71.4%，臨床使用時要謹(jǐn)慎。大腸埃希菌對阿米卡星的耐藥率為14.3%。治療ESBL＋大腸埃希菌感染的首選藥物是亞胺培南，其次是哌拉西林／他唑巴坦和頭孢哌酮／舒巴坦，除此還可選用阿米卡星。與嚴(yán)震文等［8］報道一致，G－桿菌對喹諾酮類的敏感性呈下降趨勢，耐藥率在35.0%以上，對頭孢三代的耐藥率在50.0%以上。

特別注意的是，本次調(diào)查檢出3株真菌，1株曲霉菌和2株白假絲念珠菌，真菌在傷口分泌物中所占比率很小，但仍要引起重視［9］。傷口分泌感染真菌一般由環(huán)境空氣中真菌污染傷口所致，做院感檢查時，筆者曾在骨外科、泌尿外科等多個外科手術(shù)操作間中檢出真菌，提示要注意空氣的消毒處理，避免感染傷口。

［1］ 朱靜，蔣偉，常東，等.北京市某三甲醫(yī)院病原菌結(jié)構(gòu)與耐藥性變遷〔J〕.國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（7）：763－765.

［2］ 王如意，朱洪輝.我院2008年病原菌分布及耐藥情況調(diào)查分析〔J〕.臨床合理用藥，2009，2（22）：36－37.

［3］ 任曉鏷，陳偉，張利莉，等.不同環(huán)境因素對表皮葡萄球菌生物膜形成的影響〔J〕.西北農(nóng)業(yè)學(xué)報，2011，20（12）：1－5.

［4］ 譚立祥.醫(yī)院常見病原菌分布及耐藥性分析〔J〕.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（11）：1103－1105.

［5］ 牛蘭云，郭玉潔.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差的原因分析及對策〔J〕.全科護(hù)理，2010，8（12）：1114－1115.

［6］ 張磊.骨科手術(shù)切口感染的臨床特征分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（13）：2687－2688.

［7］ 曹曉光.臨床分離表皮葡萄球菌的耐藥性分析及與icaD基因表達(dá)關(guān)系的研究〔D〕.合肥：安徽醫(yī)科大學(xué)，2012.

［8］ 嚴(yán)震文，陸軼君，柳文毅，等.2008～2011年上海華東醫(yī)院尿路感染病原菌構(gòu)成及藥物敏感性分析〔J〕.臨床內(nèi)科雜志，2012，29（11）：742－744.

［9］ 梁慧玲，朱秀梅.醫(yī)院傷口真菌培養(yǎng)及藥敏分析〔J〕.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3（1）：242－243.