朱 宏 江蘇省邳州市人民醫(yī)院麻醉科 221300

術(shù)后切口疼痛、宮縮疼痛是產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后常見(jiàn)的不適主訴，疼痛導(dǎo)致心率增快、血壓升高、抑制泌乳素分泌［1］和免疫功能［2］等，影響產(chǎn)婦身心健康和術(shù)后康復(fù)，已是現(xiàn)代舒適醫(yī)療關(guān)注的重點(diǎn)。由于手術(shù)后疼痛機(jī)制復(fù)雜，參與遞質(zhì)、傳導(dǎo)途徑眾多，單一給予鎮(zhèn)痛藥物效果不佳［3］。因此，采取不同鎮(zhèn)痛藥物和不同鎮(zhèn)痛方法是臨床鎮(zhèn)痛的主要方法。地佐辛是阿片受體激動(dòng)－拮抗劑，靜脈泵入可產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果［4］，但用藥量過(guò)多易產(chǎn)生嗜睡、眩暈等不良反應(yīng)。筆者探討少量地佐辛不同給藥途徑復(fù)合芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，為產(chǎn)科鎮(zhèn)痛提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月－2014年1月80例擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，均為單胎足月妊娠，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將產(chǎn)婦隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組初次剖宮產(chǎn)32例，再次剖宮產(chǎn)8例，年齡21～31歲，平均年齡（26.17±5.74）歲，體重64～80kg，平均（72.36±8.51）kg，身高151～172cm，平均（159.84±11.63）cm，孕周36～39周，平均（37.46±1.49）周，手術(shù)時(shí)間38～56min，平均（45.38±10.72）min；對(duì)照組初次剖宮產(chǎn)30例，再次剖宮產(chǎn)10例，年齡19～32歲，平均年齡（25.94±6.24）歲，體重62～78kg，平均（71.88±9.28）kg，身高154～169cm，平均（158.37±10.73）cm，孕周36～40周，平均（37.69±1.81）周，手術(shù)時(shí)間36～54min，平均（45.23±9.85）min。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠高血壓綜合征、糖尿病、肝腎功能不全、呼吸功能不全；（2）凝血功能異常；（3）藥物過(guò)敏史；（4）精神病病史、心理障礙、嚴(yán)重心腦血管病病史和阿片類(lèi)藥物成癮史。兩組患者的產(chǎn)次、年齡、體重、身高、孕周、手術(shù)時(shí)間、排除標(biāo)準(zhǔn)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），資料具有可比性。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書(shū)，實(shí)施本次觀察。

1.2 方法 術(shù)前禁食8h、禁飲6h，術(shù)前30min肌注魯米那0.1g、阿托品0.5mg。入室后開(kāi)放外周靜脈，輸注晶體液300ml，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度，鼻導(dǎo)管1L／min吸氧，左側(cè)臥位下行L3～4椎間隙腰硬聯(lián)合麻醉，硬膜外穿刺成功后，經(jīng)腰麻針緩慢注入0.5%羅哌卡因1.2～1.5ml，置入硬膜外導(dǎo)管，控制麻醉平面在T6以下，若腰麻平面達(dá)不到，硬膜外腔注入1.5%利多卡因5～8ml。對(duì)照組在胎兒取出后，靜脈注射生理鹽水8ml，接鎮(zhèn)痛泵靜脈鎮(zhèn)痛（地佐辛10mg＋芬太尼10μg／kg＋昂丹司瓊16mg）；觀察組在胎兒取出后，硬膜外腔注射地佐辛1.5mg（生理鹽水稀釋至8ml），接靜脈鎮(zhèn)痛泵（地佐辛8.5mg＋芬太尼10μg／kg＋昂丹司瓊16mg）。兩組術(shù)后均是靜脈自控鎮(zhèn)痛，總量100ml，負(fù)荷量2ml，背景輸注量2ml／h，單次追加量1ml，鎖定時(shí)間15min。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后首次按壓給藥時(shí)間、24h鎮(zhèn)痛藥用量，記錄術(shù)后6h、12h、24h、48hVAS評(píng)分（視覺(jué)模擬鎮(zhèn)痛評(píng)分）及不良反應(yīng)。VAS評(píng)分為0～10分，0分：完全無(wú)痛；10分：疼痛難以忍受。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、眩暈、嗜睡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組首次按壓給藥時(shí)間和術(shù)后24h鎮(zhèn)痛藥用量比較 觀察組術(shù)后首次按壓給藥時(shí)間顯著晚于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后24h鎮(zhèn)痛藥用量明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組首次按壓時(shí)間和術(shù)后24h鎮(zhèn)痛藥用量比較（±s）

表1 兩組首次按壓時(shí)間和術(shù)后24h鎮(zhèn)痛藥用量比較（±s）

注：＊與對(duì)照組比較，P＜0.05。

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2.2 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 術(shù)后6h、12h、24h觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后48h兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分（±s，分）

表2 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分（±s，分）

注：＊與對(duì)照組比較，P＜0.05。

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2.3 兩組不良反應(yīng)比較 兩組間惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、眩暈、嗜睡等不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較（n）

3 討論

術(shù)后疼痛是機(jī)體受到傷害刺激后的一種急性反應(yīng)，以術(shù)后24h最為強(qiáng)烈，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛較為劇烈［5］。及時(shí)減輕術(shù)后疼痛可促進(jìn)產(chǎn)婦身心健康和術(shù)后康復(fù)，抑制交感神經(jīng)興奮誘導(dǎo)催乳素分泌，保證母乳喂養(yǎng)。目前認(rèn)為，術(shù)后疼痛的機(jī)制復(fù)雜，涉及中樞和外周的機(jī)制［6］，單一模式的鎮(zhèn)痛尚不能滿足理想的鎮(zhèn)痛效果，采用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法，阻斷疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和靶位，降低外周和中樞的疼痛敏感化，才能達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果。

剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法眾多，藥物配伍較多，其中阿片類(lèi)藥物是主要的靜脈鎮(zhèn)痛藥物，最為常用的是芬太尼，通過(guò)作用于阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，由于芬太尼完全激動(dòng)μ受體，易產(chǎn)生惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。地佐辛是一種新型阿片受體激動(dòng)－拮抗劑，靜脈注射2min起效，15min產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛效果，作用時(shí)長(zhǎng)達(dá)4h，主要激動(dòng)к受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對(duì)μ受體有部分激動(dòng)作用，但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，故惡心、嘔吐等不良反應(yīng)少，呼吸抑制作用弱，安全性和耐受性高［7］。本文對(duì)照組采用地佐辛復(fù)合芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛，可產(chǎn)生明顯的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，不良反應(yīng)少，與文獻(xiàn)［8］報(bào)道一致。硬膜外腔神經(jīng)根具有豐富的阿片受體，已有資料表明硬膜外腔注射芬太尼［9］具有拮抗中樞疼痛敏感化的形成，提示硬膜外腔注射阿片類(lèi)藥物可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。談大海［10］等在硬膜外腔注射1mg地佐辛即可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛作用，而且不良反應(yīng)少，與本文結(jié)果相似。本文觀察組硬膜外腔注射1.5mg地佐辛，術(shù)后首次按壓給藥時(shí)間顯著晚于對(duì)照組，術(shù)后24h鎮(zhèn)痛藥用量明顯少于對(duì)照組，說(shuō)明硬膜外腔給予地佐辛結(jié)合靜脈鎮(zhèn)痛產(chǎn)生的效果優(yōu)于單一靜脈模式，可能與地佐辛的硬膜外鎮(zhèn)痛有關(guān)［11］。兩組不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明硬膜外腔給予地佐辛并不增加地佐辛復(fù)合芬太尼鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)，可安全用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

綜上所述，地佐辛硬膜外結(jié)合靜脈給藥復(fù)合芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單一靜脈途徑，且不增加鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)。然而，有關(guān)較為理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物和給藥方式仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者相信，隨著背根神經(jīng)節(jié)功能研究、分子生物學(xué)發(fā)展和疼痛機(jī)制的進(jìn)一步闡明，理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛必將成為臨床治療疼痛的重要手段。

［1］ 李波云，張建峰.剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦泌乳功能影響的研究進(jìn)展〔J〕.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2013，9（3）：396.

［2］ 鄭劍秋，馮繼峰.鎮(zhèn)痛分娩對(duì)母嬰細(xì)胞免疫功能的影響〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（23）：4230－4232.

［3］ 溫來(lái)友，吳震，黃玉琴，等.不同給藥途徑對(duì)超前鎮(zhèn)痛的影響〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（32）：3435－3437.

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［9］ 王國(guó)強(qiáng).芬太尼超前鎮(zhèn)痛用于闌尾切除術(shù)患者的臨床觀察〔J〕.河南外科學(xué)雜志，2010，16（4）：57－58.

［10］ 談大海，李克華.地佐辛和嗎啡剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的效果比較〔J〕.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（4）：21－22.

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