師東武，朱麗麗，李喜梅，宋 璐

(山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012)

多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是指在疾病發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)兩個以上的器官功能障礙或衰竭的臨床綜合征。膿毒癥(sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，是引起MODS的最常見原因。本文總結(jié)2011年9月～2014年10月山西省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)病房的膿毒癥并發(fā)多臟器功能障礙病例72例，分析胸腺法新對MODS治療效果的影響，制定針對性治療策略，減少死亡率。

1 資料與方法

1．1 一般資料

所有病例均為膿毒癥導(dǎo)致多臟器功能障礙病例。病例選擇均滿足膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］及1997年修訂的多臟器功能障礙 Fry診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，本組資料中男43例，女29例，年齡22～89歲，平均(62±18)歲。72例中出現(xiàn)低血壓28例，氧和指數(shù)低于200(無論是否應(yīng)用PEEP)31例，血肌酐大于177 μmol/L伴少尿36例，血膽紅素大于34．1 μmol/L并伴有轉(zhuǎn)氨酶升高2倍以上42例，上消化道出血12例，血小板明顯下降或出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)38例，高血糖39例，昏迷29例;所有病例均包含上述兩項以上情況，APACHE(Ⅱ)評分20～49分，平均(31±9)分。

1．2 方法

采用前瞻、隨機(jī)、對照方法，分為治療組40例和對照組32例。對照組病例給予積極抗感染、糾正缺氧、改善血流動力學(xué)、代謝支持等綜合治療措施;治療組在同樣的治療原則基礎(chǔ)上，給予胸腺法新1．6 mg皮下注射，每日1次，連續(xù)3 d后改為2次/周。觀察治療組及對照組的30 d死亡率與APACHE(Ⅱ)評分下降百分比。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS15．0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

入組病例在性別、年齡、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、APACHE(Ⅱ)評分、器官衰竭數(shù)目等各項指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0．05)。見表1。治療組在胸腺法新干預(yù)后的30 d死亡率為17．5%，而對照組死亡率為40．6%，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0．05);而預(yù)后相關(guān)指標(biāo) APACHE(Ⅱ)評分下降百分比亦有明顯差異。見表2。

表1 入組病例一般情況比較(±s)Table 1 Comparison of Basic Condition for the Cases with MODS( ± s)

表1 入組病例一般情況比較(±s)Table 1 Comparison of Basic Condition for the Cases with MODS( ± s)

評分 器官衰竭數(shù)目對照組(n=32) 男72．6 女27．4 61．65 ±15．83 23．2 ±6．8 81．7 ±22．9 21．2 ±7．性別 年齡 降鈣素原(ng/mL)C反應(yīng)蛋白(mg/L) APACHE(Ⅱ)9 4．2 ±2．3治療組(n=40) 男73．8 女 26．2 62．37 ±17．22 23 ±7．2 82．6 ±23．3 21 ±8．3 4．4 ±2．1 χ2或 t值0．00 0．18 0．12 0．16 0．10 0．38 0．70 0．95 0．86 0．90 0．87 0．92 P值

表2 預(yù)后指標(biāo)變化(±s)Table 2 Index Changes of Prognosis( ± s)

表2 預(yù)后指標(biāo)變化(±s)Table 2 Index Changes of Prognosis( ± s)

指標(biāo) 死亡例數(shù) 30 d死亡率(%)30 dAPACHE(Ⅱ)評分下降(%)13 40．6 21．1 ±10．8治療組(n=40) 7 17．5 29．6 ±17．3 χ2或 t值0．03 ?0．02對照組(n=32)4．74 2．43 P值?

3 討論

臨床上MODS多數(shù)由膿毒癥發(fā)展而來，受損器官或系統(tǒng)涵蓋循環(huán)、呼吸、腎臟、肝臟、胃腸、血液、代謝及中樞神經(jīng)等，病死率很高。MODS的病因復(fù)雜、涉及的器官和系統(tǒng)較多，給臨床治療帶來很多的困難。MODS以往認(rèn)為是感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的機(jī)體損傷難以控制的直接后果，目前認(rèn)為MODS不僅與直接損傷有關(guān)，其最大的影響來自失控的炎癥反應(yīng)［3］。膿毒癥是引起MODS的最常見和重要的始動因素，在細(xì)菌、內(nèi)毒素直接作用下，釋放內(nèi)源性炎性介質(zhì)，其本身的發(fā)生、發(fā)展的嚴(yán)重程度直接決定著MODS的預(yù)后。在發(fā)展至多臟器衰竭(multiple organ failure，MOF)前如果及時干預(yù)有可能出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。目前臨床上的治療手段主要是控制原發(fā)病，糾正組織缺氧，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，血液凈化，代謝與營養(yǎng)支持等，但是MODS的死亡率仍然較高。

本組資料選取的預(yù)后指標(biāo)是30 d病死率及 APACHE(Ⅱ)評分下降百分比，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)支持治療手段的提高，使患者的實際生存天數(shù)明顯延長，30 d后仍然會有死亡率的增加。另外呼吸機(jī)使用及血液凈化等干擾因素亦未進(jìn)行排除。治療組預(yù)后的變化提示患者病情確實得到了改善，因此結(jié)論仍然是可信的。本組資料只根據(jù)藥品說明書的劑量對胸腺法新的治療效果進(jìn)行了研究，而未對其最佳劑量和療程進(jìn)行分析，這需要更多的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)提供支持。

感染、創(chuàng)傷是機(jī)體炎癥反應(yīng)的促發(fā)因素，而機(jī)體炎癥反應(yīng)的失控，最終導(dǎo)致機(jī)體自身性破壞，SIRS是MODS的主要原因，尤其是繼發(fā)性 MODS的根本原因［4］?；谌硇匝装Y反應(yīng)是導(dǎo)致 MODS的根本原因，抑制SIRS有可能阻斷炎癥反應(yīng)發(fā)展，最終可能降低MODS的病死率。免疫調(diào)控治療實際上就是MODS病因治療的重要方面。胸腺法新可誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞的分化成熟，還調(diào)節(jié)成熟T細(xì)胞的多種功能，可通過對CD4細(xì)胞的激活，增強(qiáng)機(jī)體的混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)，從而調(diào)節(jié)胸腺依賴性免疫應(yīng)答反應(yīng)。有文獻(xiàn)報道，胸腺法新還具有抗淋巴細(xì)胞凋亡和抑制白細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)白細(xì)胞凋亡、以及激活樹突狀細(xì)胞的作用［5］。

胸腺法新(或α1胸腺肽)也是正常人體內(nèi)的一種物質(zhì)，作為MODS的免疫增強(qiáng)劑可以對膿毒癥導(dǎo)致的免疫功能紊亂發(fā)揮重要作用。嚴(yán)重膿毒癥及MODS后期，患者免疫力往往減弱，尤其是細(xì)胞免疫功能嚴(yán)重受抑。膿毒癥及MODS患者免疫功能紊亂的機(jī)制，一方面是T細(xì)胞功能失調(diào)，即炎癥介質(zhì)向抗炎反應(yīng)漂移;另一方面則表現(xiàn)為細(xì)胞凋亡與免疫無反應(yīng)性。在MODS的臨床進(jìn)展過程中，各器官病理生理的表現(xiàn)即為全身性炎性反應(yīng)在不同器官的表現(xiàn)。免疫調(diào)節(jié)機(jī)制影響疾病進(jìn)展的各個環(huán)節(jié)［6］。

目前，免疫調(diào)控在膿毒癥或其它原因?qū)е碌腗ODS中的作用已經(jīng)引起了廣泛的關(guān)注，盡管MODS的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，但是應(yīng)用胸腺法新等免疫調(diào)節(jié)藥物，有可能會有效地改善患者預(yù)后，但這需要進(jìn)一步的臨床試驗進(jìn)行驗證。

［1］ Bone RC，Balk RA，Cerra FB，et al．Definitions for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for the Use of Innovative Therapies in Sepsis:ACCP/SCCM Conference Committee［J］．Chest．1992．101:1644-1655．

［2］ 邱海波，周韶霞．多器官功能障礙綜合征現(xiàn)代治療［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2001．

［3］ Marshall JC．SIRS and MODS:What is Their Relevance to the Science and Practice of Intensive Care?［J］．Shock，2000，14:586-589．

［4］ Baue AE．MOF，MODS，and SIRS:what is in a name or an acronym?［J］．Shock，2006，26:438-449．

［5］ 膿毒癥免疫調(diào)理治療臨床研究協(xié)作組．烏司他丁、α1胸腺肽聯(lián)合治療嚴(yán)重膿毒癥［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87(7):451-457．

［6］ Atmatzidis S，Koutelidakis IM，Chatzimavroudis G，et al．Detrimental Effect of Lymphocytes at an Early Time Point of Experimental Abdominal Sepsis［J］．BMC Infect Dis，2011，20(11):321．