馮因克 鄒純樸

上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 201203

五輪學(xué)說是源于中國古代并延用至今的中醫(yī)眼科的基礎(chǔ)理論及辨證論治的方法之一。它是古代醫(yī)家運用陰陽五行、取象類比以及臟象等樸素觀點學(xué)說，并結(jié)合古代解剖學(xué)來描述人眼的生理、病理等癥狀，進而闡述這些癥狀與人體其他臟腑的關(guān)系的學(xué)說。一般而言，中醫(yī)眼科五輪包括肉輪、血輪、氣輪、風(fēng)輪、水輪等五個方面，其中肉輪指上下眼瞼，對應(yīng)的臟器為脾；血輪為目的內(nèi)眥與外眥，對應(yīng)的臟器為心；氣輪為白睛，對應(yīng)的臟器為肺；風(fēng)輪為黑睛，對應(yīng)的臟器為肝臟；水輪為瞳仁，對應(yīng)的臟器為腎。五輪學(xué)說認為，五臟與五輪之間的聯(lián)系十分緊密，其中臟為本，輪為標，臟腑發(fā)生病變時，每個相應(yīng)的輪位均會出現(xiàn)對應(yīng)的病癥?！秾徱暚幒の遢啿豢珊稣摗分兄赋觯骸芭K本也，輪之有癥，由臟之不平所致，未有標現(xiàn)證，而本不病者?！鄙鲜稣撌銮逦卣f明了“輪屬標、臟屬本”的輪位-臟腑配屬關(guān)系，并在當(dāng)代中醫(yī)臨床具體辨證中具有一定的實用價值。

1 五輪學(xué)說的起源及發(fā)展

五輪學(xué)說也稱之為眼部的臟象學(xué)說。歷代多數(shù)醫(yī)家大都認為五輪學(xué)說起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》——大惑論中就記載有：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼……[1]”這段話首次將人體組織官竅的“目”從解剖學(xué)的層面上分成了黑眼、瞳子、絡(luò)、白眼等幾個部分，并且根據(jù)“同氣相求、取象類比”思想按不同部位與臟腑進行分類聯(lián)系，從后世的臨床來看，這種臟輪配屬的分類方法是比較符合臨床實踐的[2]。這段話也因此成為后世醫(yī)家形成和發(fā)展眼科五輪學(xué)說的基礎(chǔ)。

晚唐《劉皓眼論準的歌》把眼分為五個部位，并將各部位與五臟分別聯(lián)系起來，是最早提及“五輪”一詞的醫(yī)著。北宋·王懷隱[3]在《太平圣惠方》（992年）中提出“眼有五輪，風(fēng)輪，血輪，氣輪，水輪，肉輪。五輪應(yīng)于五臟，隨氣之主也”。他首次系統(tǒng)論述了眼科五輪學(xué)說，主張“攝養(yǎng)以預(yù)防眼病”，成為歷代中醫(yī)眼科學(xué)術(shù)的思想精髓，并一直沿用至今。而五輪學(xué)說的臟輪配屬觀點則是南宋后期的楊士瀛所提出的，他在《仁齋直指方》[4]中指出：“其首尾赤眥屬心；其滿眼白睛屬肺；其烏睛圓大屬肝；其上下肉輪屬脾；而中間黑瞳一點如漆者，腎實主之?！痹奈Ｒ嗔諿5]也在《世醫(yī)得效方》（1337年）對五輪的病因及癥狀作了較為詳細的論述，并且開始記錄了五輪的相應(yīng)治療方法。明代的李木延在《醫(yī)學(xué)入門》（1575年）中不僅將五輪配屬五臟，還將五輪出現(xiàn)的癥狀分為虛、實二類，每類均有對應(yīng)的治療方法，使得五輪學(xué)說更趨于完備。同一時代的王肯堂[6]在《證治準繩》（1602年）中開始對眼科五輪學(xué)說的臨床意義進行了比較完整的論述，并逐步完善了五輪學(xué)說。如將眼的內(nèi)眥分屬為實火、外眥分屬為虛火，并將上、下眼瞼分屬為肉輪，根據(jù)“象土能藏萬物而主靜”理論，提出將兩眼閉合呈思睡狀即是一種“藏納歸靜”的表現(xiàn)。明·傅仁宇[7]《審視瑤函》對五輪學(xué)說更加推崇，認為“夫目之有輪，各應(yīng)乎臟，臟有所病，必現(xiàn)于輪，勢必然也”。不僅詳細描述了五輪對應(yīng)的病證特征，還記載了各病證的系統(tǒng)治療方法及手術(shù)處置手段等[8]。到了清代，馬云叢[9]的《眼科闡微》中“辨五輪病源用藥論”在通過五輪分析病因病機的基礎(chǔ)上，還具體提出了五輪對應(yīng)病證的用藥方法，如“兩眼角紅絲穿入白珠如線者”，被認為是“心火克肺金”，主張采用柴胡、黃連、菊花以“瀉心火”。

近代眼科名家張望之在《眼科探驪》中創(chuàng)制五輪主方，并隨病證進行加減，再一次完善和豐富了眼科五輪學(xué)說，形成了五輪學(xué)說的理、法、方、藥完整的辨證理論體系[10]。及至現(xiàn)代，五輪學(xué)說依然受到眾多中醫(yī)名家的高度重視。陸南山[11]在《眼科臨證錄》中認為中醫(yī)眼科辨證的理論依據(jù)以五輪學(xué)說為主，以中西醫(yī)結(jié)合方式，總結(jié)了多種眼科疾病的診治方法及常用方藥的介紹。陳達夫[12]在《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》中首次提出“目病，須分五輪、審八廓、辨六經(jīng)”，將《傷寒論》的六經(jīng)辨證體系移植應(yīng)用于中醫(yī)眼科，首創(chuàng)一種中醫(yī)眼科辨證方法，并逐漸形成為中醫(yī)眼科的一個新流派。陸綿綿[13]《中西醫(yī)結(jié)合治療眼病》采用中西醫(yī)結(jié)合方法從生理、病理及眼底辨證等方法闡述了五輪學(xué)說在現(xiàn)代眼科疾病診治中的應(yīng)用，認為五輪的病變部分地反映了其所屬臟腑的病變。

此外，根據(jù)張潁清[14]的全息元理論，一個全息元（即一個生物體在結(jié)構(gòu)與功能上具有明顯邊界和相對獨立性的單位）上各部位與在整體中其他全息元上都有對應(yīng)部位。如果將人眼看作一個全息元，五輪部位就是這個全息元在人的心、肝、脾、肺、腎五臟的對應(yīng)[15]。因此，中醫(yī)眼科的五輪學(xué)說已然發(fā)展成為一個完整的科學(xué)辨證體系，為中醫(yī)的臨床診斷提供了豐富而有益的補充。

2 眼科五輪學(xué)說的臨床應(yīng)用

2.1 五輪學(xué)說的古代臨床應(yīng)用

雖然五輪學(xué)說起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但其中對五輪的臨床應(yīng)用鮮有記載，對于眼病的治療記載也多以針刺為主。首提五輪學(xué)說的北宋·王懷隱在 《太平圣惠方》雖然系統(tǒng)的論述了五輪學(xué)說，但是以五輪學(xué)說的臨床記載仍較少。南宋·嚴用和《濟生方》是一部積累了豐富臨證經(jīng)驗的古代醫(yī)著，但在五輪學(xué)說的闡述上也只是簡單地引用了《內(nèi)經(jīng)》來加以概說。直到《世醫(yī)得效方》才開始記載五輪學(xué)說在臨床應(yīng)用中的具體治療方法。

由于五輪學(xué)說反映的是眼部的臟象學(xué)說，因此它的臨床記載主要是根據(jù)臟輪配屬關(guān)系進行辨證論治[16]。如：肉輪系指上、下眼瞼，在臟屬脾，在腑屬胃，故肉輪病變多與脾胃不調(diào)相關(guān)。上瞼下垂，多屬于脾虛氣陷；瞼弦赤爛，多屬于脾胃濕熱兼挾風(fēng)邪。血輪系指內(nèi)眥、外眥，在臟屬心，在腑屬小腸，其病變多與心臟或小腸有關(guān)。此外，赤脈傳睛，多屬心火；胬肉攀睛，多屬心肺風(fēng)熱、經(jīng)絡(luò)瘀滯等。各代中醫(yī)醫(yī)家也都以此為據(jù)，治病求本，如《秘傳眼科龍木論》[17]中認為“小兒疳眼自何來，腦熱肝風(fēng)起禍災(zāi)?！薄秾徱暚幒穂7]指出“此癥大眥之間生一漏，時流血而色紫暈。病在心部，火之實毒，故要補腎以瀉心也”。《醫(yī)宗金鑒》[18]認為“花翳白陷在烏睛，四圍漸起漫神瞳，狀如棗花魚鱗翳，肺肝風(fēng)熱腦中沖”等。

2.2 五輪學(xué)說的現(xiàn)代臨床應(yīng)用

眼科五輪分別對應(yīng)于人體五臟，因此，五臟發(fā)生病變也必然在五輪上發(fā)生癥狀變化。通過深入觀察眼部五輪的形狀及色澤的變化，有利于診察臟腑的活動及病變情況，對眼科和內(nèi)科疾病的辨證論治等具有重要的指導(dǎo)意義。

2.2.1 肉輪 肉輪是指上、下眼瞼，在臟屬脾。因脾與胃相表里，故肉輪病變多與脾胃不調(diào)密切相關(guān)[19]。在臨床診治中，常見的病理癥狀如下：眼瞼浮腫、皮色光亮、虛如球狀多為脾虛有濕引起，眼瞼紅腫、熱痛多為脾胃積熱，若同時出現(xiàn)紫赤硬結(jié)則挾有血瘀；眼瞼皮下有硬塊，膚色正常且觸之不痛多為脾經(jīng)痰濕互結(jié)引起。眼瞼弦赤爛且瘙癢、疼痛者多為脾胃濕熱夾雜風(fēng)邪引起，若瘙癢加重且有痂皮者為血燥風(fēng)盛所致；上瞼下垂、上舉無力者多屬脾虛氣陷所致；若眼瞼頻頻振跳，則多為脾虛有風(fēng)；若眼瞼有結(jié)膜且色澤淺淡，則多為脾虛血少引起；眼瞼內(nèi)如有花椒、粟米狀顆粒，則可能由脾胃濕熱蘊積夾雜血熱瘀滯所致[20-21]。常用的治療方法包括用除濕湯以清理脾胃濕熱，補中益氣湯以益氣健脾升陽，對于氣分失和，脾虛兼有濕火，注涌于上，胞虛如球，則用神效黃芪湯以宜益氣為主，佐以疏邪[22]。

2.2.2 血輪 血輪是指內(nèi)眥、外眥血絡(luò)，在臟屬心。心和小腸為表里關(guān)系，兩眥疾患，往往與心臟及小腸有關(guān)。由于心主血脈，脈為血之府，是血液通行的隧道。正常現(xiàn)象為心氣旺盛，血液在全身運行不息，兩眥血絡(luò)紅潤而有光澤[19]。常見的病理現(xiàn)象如下：赤脈同時現(xiàn)于內(nèi)、外兩眥，為心火所致，其中赤脈粗大、色澤深紅為實火，赤脈隱現(xiàn)、色澤淡紅為虛火；兩眥現(xiàn)縷絲狀赤脈、且延伸至胬肉中，為心肺風(fēng)熱、經(jīng)絡(luò)瘀滯所致；眼睛無紅腫，常不自主流淚，淚水清稀無熱感，迎風(fēng)時流淚加重，日久則視物模糊昏蒙，多為肝腎兩虛、精血虧耗所致；內(nèi)眥有膿溢出，不紅不腫，為心經(jīng)郁熱挾濕，但若出現(xiàn)紅腫疼痛，則為復(fù)感外邪、邪毒熾盛引起；眼睛紅腫怕光，火灼般疼痛，流淚黏濁且有熱感，內(nèi)為肝火熾盛、外因風(fēng)邪侵襲所致[20-21]。血輪常見的治療方法包括：對心經(jīng)實火、挾有風(fēng)邪者以七寶洗心散祛風(fēng)除火，用竹葉瀉心湯以清心降火、疏風(fēng)解毒來治療心火內(nèi)熾、外感風(fēng)毒等。

2.2.3 氣輪 氣輪是指白睛，在臟屬肺，肺主氣，故稱氣輪。肺與大腸相表里，白睛疾患，往往與肺和大腸有關(guān)。正常情況下肺氣充沛調(diào)順，白睛色白而潤澤[19]。常見的病理現(xiàn)象如下：白睛內(nèi)赤脈彌漫、色澤鮮紅，屬于肺經(jīng)實火之證；赤脈粗大迂曲、色澤暗紅，為熱郁血滯所致；赤脈細小密集、色澤淡紅，屬肺經(jīng)虛火之證；白睛暴赤如魚泡狀、彌漫浮腫且淚熱刺痛，為風(fēng)熱毒邪犯于肺經(jīng)所致；白睛內(nèi)有粟粒狀結(jié)節(jié)，且有赤脈環(huán)繞，為肺經(jīng)燥熱所致，但若粟粒狀結(jié)節(jié)現(xiàn)于風(fēng)輪邊際，則為肺經(jīng)郁熱之證；白睛內(nèi)有扁豆狀結(jié)節(jié)，色澤暗紅且觸之有鈍痛感，多為肺經(jīng)火毒滯結(jié)引起；白睛淡紅，有間隔性輕微疼痛，多為肝腎陰虛所致。此外，白睛出現(xiàn)溢血，多屬于肺熱導(dǎo)致血溢絡(luò)外；白睛現(xiàn)局部青藍色，多是因為如傷寒、瘧疾、梅毒、結(jié)核等熱邪的蒸逼所致，但如果白睛呈彌漫性青藍色，則是先天性白睛異態(tài)，與病證無關(guān)[20-21]。治療上，屬邪毒內(nèi)侵者宜以清熱祛風(fēng)、涼血解毒方法，如瀉肺飲等。若肺經(jīng)燥熱、肺火亢盛則宜瀉肺散結(jié)，用桑白皮湯加減解之。

2.2.4 風(fēng)輪 風(fēng)輪是指黑睛，在臟屬肝。肝主風(fēng)，故稱風(fēng)輪。肝和膽相表里，黑睛疾患和肝膽有關(guān)。肝開竅于目，肝和則能辨五色。正常情況下，肝氣和順，肝陰充足，則黑睛色清而有光澤[19]。常見病理現(xiàn)象如下：黑睛生翳似星點狀，色澤浮嫩，時隱時現(xiàn)且經(jīng)久不愈，則多為肝經(jīng)風(fēng)熱及毒邪所致；黑睛向四周起翳膜，色澤白或微黃，中間凹陷如花瓣、碎米、魚鱗狀，為肝膽之火內(nèi)熾所致；但若翳膜色澤浮黃、基底潰散凹陷、表面似凝脂狀，則為肝膽濕熱火毒引起。此外，黑睛出現(xiàn)向上漫延的黏稠黃液，且劇痛難忍，為肝、膽、脾、胃之熱毒壅盛所致；黑睛深層生翳，赤脈分布如梳狀、且一片混濁（俗稱混睛障）者，為肝經(jīng)風(fēng)熱毒邪所致；翳色澤灰暗浮軟，伴有白睛枯瘁，雙目齊發(fā)（俗稱云翳）者，則多屬脾虛肝旺之證[20-21]。風(fēng)輪的治療上常采用瀉肝解毒的方法對癥治療風(fēng)熱邪毒，如用龍膽瀉肝湯加減治療白睛抱輪紅赤、黑睛密集星點及刺痛羞明流淚。若為脾胃熱毒熾盛引起，則常用通腑瀉熱方法，如用眼珠灌膿方加減治療黑睛障翳擴大、凹陷及膿液等。

2.2.5 水輪 水輪是指瞳仁，在臟屬腎。因腎主水，故稱水輪，腎與膀胱相表里，故瞳仁疾患和腎與膀胱有關(guān)。正常情況下腎陰腎陽充沛，則瞳仁色黑有神、目光炯炯[19]。常見病理現(xiàn)象包括：瞳仁緊小、干缺不圓，目赤疼痛，為肝膽實熱之證；雙目微紅，并伴有時輕時重的隱痛，為腎陰不足所致；瞳仁散大變形，視燈有紅綠環(huán)相間，且頭昏腦脹、頭痛如劈者，則為肝經(jīng)實火之證；瞳仁內(nèi)現(xiàn)色白之物，且視力逐漸下降（俗稱白內(nèi)障），多為腎精虛弱、目失濡養(yǎng)所致[20-21]。水輪在對癥治療上主要包括用六味地黃湯以養(yǎng)肝滋水，用于治療氣虛、水衰癥狀；用知柏地黃湯以滋陰降火，用于治療陰虛火旺等癥狀。

綜上所述，眼科五輪學(xué)說是通過觀察輪位及其癥狀來分析相應(yīng)臟腑變化的一種臟象辨證方法，表明輪位與臟腑之間有一定的內(nèi)在聯(lián)系。如李琳愛[23]運用五輪學(xué)說治療眼部聚星障，收到良好效果。張梅芳教授運用五輪學(xué)說治療圓翳內(nèi)障（雙眼水輪陰虛證）等也頗有療效[24]。

3 眼科五輪學(xué)說的局限

雖然眼科五輪學(xué)說早已成為眼科學(xué)中的經(jīng)典學(xué)說之一，臨床也多有效驗，尤其在兒科、內(nèi)科急診等起了極其重要的作用，但五輪學(xué)說也有一定局限性，主要包括以下幾個方面：

3.1 五輪配五臟尚缺乏有效的客觀理論依據(jù)

自《內(nèi)經(jīng)》以來，五輪學(xué)說日漸成形，但是，臟輪配屬仍是一個黑匣理論，仍處于經(jīng)驗總結(jié)階段，缺乏可靠、有效的解剖學(xué)、生理、病理學(xué)等學(xué)科理論支持。

3.2 臟病、輪病并非完全按隸屬關(guān)系對應(yīng)

從臨床上看，臟病未必都顯現(xiàn)于輪，輪病未必都與臟有聯(lián)系。如天行赤眼，雖然表現(xiàn)為輪病，但并不與臟腑病癥有對應(yīng)關(guān)系；白睛黃染，雖病在氣輪，但實為脾胃濕熱，交蒸于肝膽，膽汁外溢而致；特別是水輪，雖然與腎對應(yīng)，但其病變卻與全身其他臟腑均有關(guān)聯(lián)，因而在水輪的辨證中，不僅要專注于腎，還要兼顧其他臟器帶來的影響。此外，還有一些眼外傷，其本身與臟腑無關(guān)等等。

3.3 以輪為診治臟腑往往以診察危重患者居多，在病變的早期和中期則較少能有明顯的收效

在實際診治中不能對五輪學(xué)說加以絕對化，因為一個輪位的病變，可出現(xiàn)多種癥狀，同時也可能有多個輪位發(fā)生病變。如白睛紅赤，病在氣輪，內(nèi)應(yīng)于肺，同時出現(xiàn)眼瞼腫脹硬塊，則可歸納為肺經(jīng)、脾經(jīng)的實熱之證。但若出現(xiàn)白睛赤脈貫入黑睛，且眼睛干澀疼通、怕光，則屬于肺火內(nèi)熾且侵犯肝經(jīng)所致[25]。因此，五輪學(xué)說用于具體辨證時，需要從多個方面加以靈活掌握。此外，由于個體的全身情況千差萬別，臨床辨證緊靠五輪學(xué)說時不全面的，必須結(jié)合全身證候進行辨證。根據(jù)實際情況，或以五輪辨證為主，或以全身辨證為主，將二者進行有機結(jié)合，分清主次，抓住本質(zhì)，才能做出正確的診療措施。

4 展望

五輪學(xué)說是中國古代歷代醫(yī)學(xué)大家的經(jīng)驗總結(jié)，是中醫(yī)眼科方面的寶貴學(xué)術(shù)遺產(chǎn)，雖然它尚不能完全用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、藥理學(xué)等進行解釋，但是它曾經(jīng)在歷史上起到過積極的作用是不容回避的。我們既要客觀地看待五輪學(xué)說的歷史功績，也要正確地看待它的局限和不足。作為一個經(jīng)過千百年臨床檢驗過的且尚不能完全揭示其奧秘的學(xué)說，我們應(yīng)理性地繼承和發(fā)展它，用不斷創(chuàng)新的手段去修正其中的某些理論和觀點，使其更趨完善，永葆活力，從而更好地服務(wù)于眼科臨床。

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