馮紅軍 付玉軍 牛省利 米彩鋒 呂明明

河南省平頂山市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，河南平頂山 467000

上消化道異物是小兒常見的急癥之一，多由于小兒無知，誤吞所致。對于小的、比較圓滑的或者對身體無害的、難吸收的異物，大多可通過胃腸道自然的排空作用隨糞便自行排除體外，但是，對于大的，尖銳的或者對身體有害的異物，需要及時取出。小兒年齡小，由于疼痛不適和對胃鏡檢查的恐懼感，不宜配合胃鏡治療，有可能加重病情或產(chǎn)生行的并發(fā)癥，隨著無痛胃鏡在臨床的廣泛應(yīng)用，避免了手術(shù)治療，提高了內(nèi)鏡下治療小兒上消化道異物成功率，減少了穿孔、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年5月～2013年4月平頂山市第一人民醫(yī)院收治的小兒上消化道異物患兒87例，年齡11個月～13歲，其中男61例，女26例。誤吞到就診時間2 h～5 d，異物主要是硬幣、牙簽、戒指、紐扣、石子、紐扣樣電池、雞骨、魚刺、鐵絲、果核、花生、鋁箔樣藥品包裝、毛發(fā)等。

1.2 器械

Olymps GIF-XQ240胃鏡，異物鉗、鱷口鉗、鼠齒鉗、三爪鉗、網(wǎng)籃和圈套器、塑膠手套等，必要時鏡頭端附加透明帽。

1.3 方法

患者術(shù)前禁止吞鋇檢查，告知患兒家屬術(shù)中各種意外和風(fēng)險及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并在患者知情同意書上簽字。對不配合的患兒做好心理安撫。先后緩慢給予靜脈推注安定0.3～0.5 mg/kg和異丙酚 2 mg/（kg·h），并給予吸氧（流量 2 L/min）和心電監(jiān)護，監(jiān)測患兒心電圖、血壓、心率及血氧飽和度。待患兒入睡后，角膜反射消失，全身肌肉松弛后，緩慢插入胃鏡。

嚴格按小兒胃鏡操作規(guī)范進行操作，患兒一般取左側(cè)臥位，頭部稍高，防止嗆咳。緩慢進境，發(fā)現(xiàn)異物后，充氣使食管或胃擴張。注意異物形態(tài)、所在的位置、嵌頓的位置、深度以及周圍血管的關(guān)系，尤其是邊緣尖銳的異物，必要時進行其它相關(guān)檢查或外科手術(shù)治療。然后根據(jù)異物大小、形狀、位置選擇合適的器械將異物鉗夾或套取，隨胃鏡退出體外。一般硬幣、戒指可用鼠齒鉗，紐扣、石子、果核等可用網(wǎng)籃，對于較軟的食物可用三爪鉗。牙簽、雞骨等尖銳異物上段嵌頓在食道內(nèi)時，可用鼠齒鉗夾住異物中部，稍微進境，上段從食道壁內(nèi)拔出時，調(diào)整鉗夾位置，緩慢隨胃鏡退出，必要時鏡頭端加用透明帽，使尖銳部分縮入透明帽中，防止再次嵌頓。對于有分葉狀較大的異物，可用塑膠手套中指做成的保護套套取，具體方法：剪下塑膠手套中指，指端剪一圓孔，直徑約5 mm，套在鏡頭端并固定，進境時，保護套反轉(zhuǎn)在鏡頭后面，鉗夾異物后，隨著退鏡，保護套可反轉(zhuǎn)套在鏡端鉗夾的異物上，防止異物在通過食道狹窄處及咽喉部再次擦傷黏膜或嵌頓。

1.4 術(shù)后處理

一般給予潔維樂磷酸鋁凝膠口服，1包/次，2次/d。

2 結(jié)果

2.1 異物部位

87例患兒，53例異物在食道（其中上段27例，中段 11例，下段 15例）；31例異物在胃內(nèi)（胃底 9例，胃體7例，胃竇部15例）；3例異物在十二指腸球部。

2.2 異物取出情況

87例患兒中，成功取出85例（97.7%），失敗2例（2.3%）。1例患兒異物為牙簽，異物位于食道中段，兩端嵌頓在食管壁內(nèi)，并有少量出血，取出困難，轉(zhuǎn)外科治療。1例患兒，紐扣樣電池，位于十二指腸球部，用網(wǎng)籃套取時滑到十二指腸降部，取出困難。囑給予粗纖維飲食，并給與胃腸動力藥物，2 d后隨糞便排除體外。

2.3 異物種類

異物有1圓硬幣27例，游戲幣6例，戒指5例，紐扣8例，紐扣樣電池3例，牙簽3例，鐵絲1例，雞骨4例，肉團 6例，魚刺 6例，果核 11例，石子 2例，花生1例，小電燈燈泡1例，藥品鋁箔1例，毛發(fā)2例。

2.4 術(shù)后情況

取出異物后再次進境檢查上消化道，13例局部少量滲血，未予特殊處理；5例食道局部形成潰瘍；2例胃竇部潰瘍。術(shù)后給予藥物及對癥治療。

3 討論

小兒上消化道異物是臨床常見的消化科急診疾病之一，常見于學(xué)齡前兒童[1-2]，多由于小兒的無知、好奇，將好玩的硬幣、紐扣、戒指、耳環(huán)、石子等放入口中吞下所致；有的是不知食用方法，囫圇吞下，比如果核和藥片堅硬的外殼未去除；部分是患兒有異食癖。本研究中，有2例毛發(fā)異物患者，1例是以經(jīng)常腹脹及腹部不適就診，1例是家長發(fā)現(xiàn)患兒右耳上斑禿就診。因此兒童有消化道癥狀時行胃鏡檢查是必要的[3]。較小的、圓滑的異物可隨大便排出體外，一般異物均需急診取出，經(jīng)內(nèi)鏡檢查取出上消化道異物是一種安全、有效的檢查和治療手段[4]。

由于上消化道異物患兒往往有胸痛、腹痛等癥狀，胃鏡操作過程中易引起各種不適，并往往需要多次進境檢查,加上對胃鏡檢查的心理恐懼感，導(dǎo)致患兒往往不配合診療過程，且胃腸蠕動過快，小兒消化道壁薄腔小，造成操作困難，易損傷消化道黏膜、穿孔以及惡心、嘔吐、窒息甚至大動脈食管瘺、大出血死亡的可能[5]。因此，無痛胃鏡介入治療就成為小兒上消化道異物診斷和治療的首選方法[6]。尤其是異丙酚在臨床的廣泛應(yīng)用，提高了無痛胃鏡下上消化道異物取出的成功率和安全率[7]。異丙酚是一種快速強效的全身麻醉劑，其特點：起效快，作用時間短，代謝清除率高，可反復(fù)追加劑量，蘇醒迅速而平穩(wěn)，不良反應(yīng)小[8]。這為無痛胃鏡的治療提供了保障。

內(nèi)鏡下異物取出術(shù)操作技術(shù)要求高，動作要求輕柔、準確，方法得當，退鏡有阻力時，切記盲目粗暴，不要勉強試取[9]。同時要求助手配合默契。看到異物，要充分充氣，仔細觀察異物形狀、大小及位置。對于嵌頓的尖銳異物，要觀察嵌頓的位置、深度，有無潰瘍形成及出血，尤其對于嵌頓時間久、兩端均嵌頓食管壁較深的異物，必要時行CT等相關(guān)檢查或外科手術(shù)治療。對于嵌頓較淺的條形尖銳異物，經(jīng)充分充氣后，試著逆向拔出后調(diào)整鉗夾位置，保持縱軸與食管縱軸平行。本研究中，鏡前端附加透明帽，使尖銳物尖端縮入透明帽中，易控制異物方向，有效保護了上尖銳異物對消化道黏膜的再次損傷和再次嵌頓，容易通過食道狹窄處和咽喉部。但是由于小兒食道壁薄腔小，咽喉部進境較困難，易造成上消化道損傷，所以更應(yīng)注意操作手法和技巧。對于不規(guī)則較大的尖銳異物，本研究通過鏡前端加用保護套，防止異物擦傷消化道黏膜，且易通過食道狹窄處和咽喉部。對于有環(huán)狀異物的可用鼠齒鉗或鱷口鉗的夾緊環(huán)部，緩慢退鏡取出。對于圓形的可用試取石網(wǎng)籃取出。對于取出困難的異物，體外進行模擬異物取出是必要。

本研究顯示小兒上消化道異物取出率為97.7%。無痛胃鏡介入治療小兒上消化道異物是安全、有效的方法。異物是否取出成功與異物形狀、大小、類型、嵌入時間、部位等有關(guān)[10]，充分的術(shù)前準備、及時就診、胃鏡操作技巧、助手的默契配合及麻醉的成功是異物成功取出和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。術(shù)中注意密切觀察患兒的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等情況，及時調(diào)整麻醉藥物用量。取完出異物后再次進鏡是必要的。以便觀察取石后上消化道情況，判斷有無出血、穿孔、潰瘍及有無其它異物殘留。及時發(fā)現(xiàn)和治療出血和潰瘍有利于減少術(shù)后并發(fā)癥及醫(yī)患糾紛。

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