張 鴻，趙 楊，黃 蕓，殷應(yīng)勇，李 蜀

（昭通市第一人民醫(yī)院 1．重癥醫(yī)學(xué)科；2．康復(fù)科，云南 昭通 657000）

創(chuàng)傷性休克仍是當(dāng)今世界危害人類的主要疾病之一，其傷亡率和傷殘率高，嚴(yán)重威脅人類生命和生存質(zhì)量。因此，創(chuàng)傷性休克的防治仍是必須加以重視的問(wèn)題[1]，同其他類型休克相比，創(chuàng)傷性休克是一個(gè)更為復(fù)雜、更難預(yù)測(cè)的病理生理過(guò)程[2]。探尋一個(gè)簡(jiǎn)單有效的方法評(píng)估創(chuàng)傷性休克的復(fù)蘇療效及預(yù)后是臨床工作者值得思考的問(wèn)題。我科用觀察堿缺失（BE） 的動(dòng)態(tài)變化來(lái)評(píng)估創(chuàng)傷性休克患者復(fù)蘇療效及預(yù)后取得了很好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料 選擇2011年3月~2013年3月住我院重癥醫(yī)學(xué)科的創(chuàng)傷性休克患者68例，其中男48例，女20例；年齡15～55歲，平均（30.5±5.5） 歲。車(chē)禍傷58例，其中主要原發(fā)傷為腹部閉合性損傷25例、肝破裂8例、脾破裂7例、腸穿孔5例、后腹膜血腫6例、骨盆骨折3例、四肢骨折致截肢5例；高處墜落傷10例。所有患者入ICU時(shí)即診斷為創(chuàng)傷性休克，排除：入ICU時(shí)有胸肺損傷及存在ARDS，MODS的病人；創(chuàng)傷前合并基礎(chǔ)肺部疾病的病人；自動(dòng)出院病人；住ICU＜48h的病人。

二、方法 所有患者分別于入ICU即刻0h，6h，12h，24h行動(dòng)脈血?dú)夥治?，常?guī)動(dòng)態(tài)行血常規(guī)、生化、電解質(zhì)、凝血4項(xiàng)，B超，床旁DR等檢查。所有患者治療上均予積極擴(kuò)容補(bǔ)液，對(duì)未控制出血的創(chuàng)傷性休克予限制性液體復(fù)蘇、止血（包括手術(shù)止血）、糾正貧血，必要時(shí)予血管活性藥物維持循環(huán)，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸，有手術(shù)指征者在維持循環(huán)的基礎(chǔ)上盡早手術(shù)，盡早恢復(fù)有效容量，改善組織低灌注；在治療主要?jiǎng)?chuàng)傷的基礎(chǔ)上保護(hù)器官功能、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持治療。根據(jù)疾病的轉(zhuǎn)歸將患者分為存活組56例、死亡組12例，觀察2組病人復(fù)蘇即刻0h，6h，12h，24h堿缺失的差異。根據(jù)12h堿缺失程度，將患者分為：a組（輕度堿缺失：-6mmol/L＜?jí)A缺失≤3 mmol/L） 44例；b組（中、重度堿缺失組：堿缺失≤-6mmol/L） 24例，觀察2組病人并發(fā)ARDS、MODS及28d死亡率的差異。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)值變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（表示，運(yùn)用t檢驗(yàn)。分類變量用百分?jǐn)?shù)表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、存活組與死亡組0h堿缺失無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而經(jīng)復(fù)蘇治療后動(dòng)態(tài)觀察：6h、24h兩組堿缺失有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；12h兩組堿缺失有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 存活組與死亡組復(fù)蘇各時(shí)期堿缺失比較±s)

表1 存活組與死亡組復(fù)蘇各時(shí)期堿缺失比較±s)

組別存活組死亡組P值n 56 12復(fù)蘇0h堿缺失（mmol/L）-11±2-12±3＞0.05復(fù)蘇6h堿缺失（mmol/L）-9±2-10.5±3＜0.05復(fù)蘇12h堿缺失（mmol/L）-6±3-9±2＜0.01復(fù)蘇24h堿缺失（mmol/L）-4.5±3-6.5±2＜0.05

二、根據(jù)12h堿缺失程度，將患者分為：a組（輕度堿缺失，-6mmol/L＜?jí)A缺失≤3mmol/L，44例） 與b組（中、重度堿缺失組，堿缺失≤-6mmol/L，24例），比較2組病人并發(fā)ARDS、MODS及28d死亡率的差異，見(jiàn)表2。

討 論

休克時(shí)重要生命器官因低灌注、缺血缺氧而發(fā)生功能和代謝障礙，是各型休克的共同規(guī)律，創(chuàng)傷性休克也不例外。因血液灌流不足，引起周?chē)M織缺血、缺氧，組織代謝由有氧氧化變?yōu)闊o(wú)氧酵解，丙酮酸、乳酸等代謝產(chǎn)物積聚，從而發(fā)生代謝性酸中毒，使組織處于酸性環(huán)境，進(jìn)一步使細(xì)胞產(chǎn)能減少、代謝障礙，甚至成為休克細(xì)胞，使細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重的乃至不可逆的損害，形成惡性循環(huán)，從而使包括心、腦、肺、腎在內(nèi)的各重要器官機(jī)能代謝障礙也更加嚴(yán)重，所以休克的復(fù)蘇不僅只是低血壓的糾正，更重要的是各重要器官機(jī)能的保護(hù)和恢復(fù)，如何準(zhǔn)確、快速評(píng)價(jià)復(fù)蘇的有效性，人們做了很多相關(guān)研究，Rixen[3]等在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物（狗和豬） 和人研究中發(fā)現(xiàn)堿缺失在創(chuàng)傷性休克患者評(píng)估方面比監(jiān)測(cè)血壓、心率、失血量、輸液量更具臨床意義。堿缺失(BE)正常值為±3mmol/L，它可反應(yīng)組織低灌注時(shí)乳酸等無(wú)氧代謝物的水平，更便利且敏感的反應(yīng)組織低灌注的程度及時(shí)間[4]；堿缺失的測(cè)定可評(píng)價(jià)休克的嚴(yán)重性與復(fù)蘇的完全性；其加重大多與進(jìn)行性出血有關(guān)，隨著B(niǎo)E負(fù)值的增加，并發(fā)癥率及死亡率上升[4]。在本次研究中存活組與死亡組病人復(fù)蘇6h，12h，24h堿缺失糾正程度存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，堿缺失糾正越好組死亡率越低；復(fù)蘇后12h堿缺失越重組其并發(fā)ARDS，MODS及28d死亡率越高；有10例患者入ICU時(shí)無(wú)外科手術(shù)指征，經(jīng)維持呼吸循環(huán)，糾正貧血，積極復(fù)蘇病情曾一度好轉(zhuǎn)后又惡化，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)鈮A缺失也曾一度好轉(zhuǎn)后又加重，經(jīng)血常規(guī)，床旁B超，診斷性腹穿證實(shí)存在活動(dòng)性出血進(jìn)行手術(shù)。

表2 a，b 2組病人并發(fā)ARDS，MODS及28d死亡率的比較［n（%）］

對(duì)創(chuàng)傷性休克患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)堿缺失情況不但可以準(zhǔn)確反應(yīng)組織低灌注糾正情況，還與病情動(dòng)態(tài)變化密切相關(guān)；堿缺失也是目前作為復(fù)蘇終點(diǎn)比較理想的指標(biāo)之一[5]；堿缺失的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)是評(píng)估創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇療效及預(yù)后簡(jiǎn)便、快捷、有效的指標(biāo)；是提高創(chuàng)傷性休克患者救治成功率，降低并發(fā)癥及死亡率的有效監(jiān)測(cè)手段，值得臨床工作者關(guān)注。

［1］李隰龍.創(chuàng)傷性休克早期液體復(fù)蘇的臨床研究[J]．臨床合理用藥,2013,6(4):12-13.

［2］GORISRJ.Pathophysiology of shock in trauma[J]． Eur J Surg,2000,166(2):100.

［3］RIXEN D,SIEGEL JH.Bench-to-bedside review:oxygen debt and its metabolic correlatesas quantifiers of the severity of the hemorrhagic and post-traumatic shock[J]．Crit Care,2005,9(5):441-453.

［4］程美穗.限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷性休克中的應(yīng)用進(jìn)展[J]．中華實(shí)用醫(yī)藥雜志，2009,9(6):430-432.

［5］劉海燕，胡維信，斐輝，等.創(chuàng)傷性休克的液體復(fù)蘇與堿缺失監(jiān)測(cè)[J]．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2007,45(24):7-9.