林二虎 鎮(zhèn)萬(wàn)新 高國(guó)勇 馬樂(lè)群 楊大志 代成甫

深圳市人民醫(yī)院脊柱外科（暨南大學(xué)第二附屬醫(yī)院），廣東深圳 518020

OSTEOPAL?V骨水泥成形術(shù)在骨質(zhì)疏松性椎體骨折中的應(yīng)用研究

林二虎 鎮(zhèn)萬(wàn)新 高國(guó)勇 馬樂(lè)群 楊大志 代成甫

深圳市人民醫(yī)院脊柱外科（暨南大學(xué)第二附屬醫(yī)院），廣東深圳 518020

目的探討OSTEOPAL?V骨水泥在椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折中的應(yīng)用價(jià)值方法從2012年9月—2013年4月該院應(yīng)用OSTEOPAL?V骨水泥經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折76例，共124個(gè)椎體。胸椎74個(gè)，腰椎50個(gè)。男性30例，女性46例，平均年齡68歲（50~86歲）。所有病椎采用單側(cè)椎弓根穿刺注射骨水泥。術(shù)前均有嚴(yán)重的胸腰背痛，不合并下肢神經(jīng)功能損害癥狀。術(shù)前適當(dāng)冷卻骨水泥，術(shù)中觀察骨水泥調(diào)配后凝固時(shí)間與調(diào)配前骨水泥溫度的關(guān)系，術(shù)后觀察骨水泥在椎體內(nèi)分布情況，術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分比較。并將患者泥漏及其他不良反應(yīng)與常模進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果骨水泥凝固時(shí)間與調(diào)配前骨水泥溫度成正相關(guān)性（0＜r＜1），術(shù)后疼痛明顯減輕，24 hVAS評(píng)分（4.67±0.35）顯著低于術(shù)前的（8.79±0.52）分，椎體高度明顯恢復(fù)，從（15±2.51）mm提高到（22±1.03）mm，上述指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與常模比較，患者在病椎高度丟失，發(fā)生臨近椎體骨折及泥漏率上，均有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論在經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折中，OSTEOPAL?V骨水泥調(diào)配后可操作時(shí)間長(zhǎng)，能有效緩解疼痛癥狀，并發(fā)癥少。

骨水泥；椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；壓縮性骨折

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人口的老齡化，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)病例逐年增加，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）作為一種微創(chuàng)手術(shù)治療OVCF臨床療效好，已被廣大脊柱外科醫(yī)生及患者所接受[1]，但其骨水泥漏并發(fā)癥一直是該技術(shù)在應(yīng)用過(guò)程中的一大難題，臨床研究者為減少并發(fā)癥、提高療效，研究不同成分的骨水泥。為探討有效地解決方案，該研究選取2012年9月—2013年4月在該院就診的76例骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

從2012年9月—2013年4月該院應(yīng)用OSTEOPAL?V骨水泥經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折 76例，共124個(gè)椎體。胸椎74個(gè)，腰椎50個(gè)。男性30例，女性46例，平均年齡68歲（50~86歲）。其中53例有明顯外傷史，23例無(wú)明顯外傷史，患者術(shù)前均有嚴(yán)重的胸腰背痛，不合并下肢神經(jīng)功能損害癥狀。術(shù)前所以患者行X光片及CT檢查，無(wú)明顯外傷患者行M?I檢查。X光片及CT片提示椎體明顯壓縮骨折，M?I提示椎體為新鮮骨折。所有患者無(wú)器質(zhì)性、精神類(lèi)疾病，排除長(zhǎng)期服用激素者，肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p害及惡性腫瘤患者。

使用椎體成形術(shù)穿刺及球囊系統(tǒng)為山東冠龍公司提供；OSTEOPAL?V骨水泥為德國(guó)進(jìn)口產(chǎn)品，批號(hào)75615239，注冊(cè)號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2011第3652798號(hào)。

1.2 方法

術(shù)前將OSTEOPAL?V骨水泥放置冰箱2~8℃保存20~ 30 min進(jìn)行冷卻。術(shù)前認(rèn)真觀察影像學(xué)資料，根據(jù)術(shù)前預(yù)期在病椎內(nèi)彌散程度調(diào)整骨水泥冷卻時(shí)間，如椎體后緣完整、骨質(zhì)疏松較明顯，則適當(dāng)延長(zhǎng)骨水泥冷卻時(shí)間；如病椎后緣不完整，則適當(dāng)縮短冷卻時(shí)間。

手術(shù)方法：取俯臥位，胸腹部墊空，手術(shù)部位常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。2%利多卡因局麻，以體外金屬標(biāo)志物確定病椎，單側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺，在穿刺部位縱形切開(kāi)皮膚約0.5 cm，在C臂X線機(jī)透視下外傾約10～15°下穿刺到椎體前1/3。C臂反復(fù)透視正、側(cè)位確保穿刺位置正確，拔出穿刺針保留工作通，.連接球囊注射器和帶表加壓器，經(jīng)通道外鞘套管送入塌陷椎體內(nèi)，在C臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)下，使球囊擴(kuò)張到適當(dāng)大小在椎體內(nèi)形成空腔后退出球囊。調(diào)配冷卻骨水泥后立即連接骨水泥注入器，沿穿刺通道在C臂X線機(jī)監(jiān)視下緩慢向椎體內(nèi)填充，使第一管骨水泥在椎體充分彌散（約1.2 mL），稍停約1 min后繼續(xù)緩慢注射骨水泥，當(dāng)骨水泥彌散接近至椎體后緣時(shí)停止注入，約3 min后骨水泥固化并擰斷拔出，消毒后無(wú)菌敷料包扎，胸椎平均注入骨水泥量為2.4～3.6 mL，腰椎注入量為3.6～6 mL，術(shù)后常規(guī)予以預(yù)防感染1 d。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中觀察骨水泥調(diào)配后凝固時(shí)間與調(diào)配前骨水泥溫度的關(guān)系，術(shù)后觀察骨水泥在椎體內(nèi)分布情況，術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分比較。視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)：由患者自己對(duì)自己的疼痛進(jìn)行評(píng)分 (0～10分)，0分代表無(wú)疼痛，10分代表感覺(jué)最嚴(yán)重疼痛，分別在治療前，治療后24 h，3個(gè)月，12個(gè)月進(jìn)行評(píng)定。分別于術(shù)后24 h、術(shù)后3月、12個(gè)月病椎正側(cè)X光片檢查，了解手術(shù)前后椎體高度的變化及臨近椎體有無(wú)新發(fā)骨折，并將相關(guān)數(shù)據(jù)與常模進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究中所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，其中相關(guān)性采用軼和相關(guān)分析；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

術(shù)前患者進(jìn)行X光片及CT檢查，顯示有外傷導(dǎo)致的T12椎體壓縮性骨折，如圖1。進(jìn)行MRI檢查，顯示T12椎體信號(hào)異常，提示骨折，如圖2。所有病例手術(shù)順利，胸椎平均注入骨水泥量為2.0～3.0 mL，平均2.4 mL；腰椎注入量為2.4～4.8 mL，平均3.6 mL。骨水泥在病椎內(nèi)彌散良好，單側(cè)穿刺80%病例骨水泥能彌散至對(duì)側(cè)椎體，骨水泥透視下顯影良好，見(jiàn)圖3。

圖1 T12椎體壓縮性骨折

圖2 術(shù)前MRIT12椎體信號(hào)

圖3 術(shù)后MRIT12椎體信號(hào)

骨水泥調(diào)配后凝固時(shí)間與調(diào)配前骨水泥溫度有明顯關(guān)系，調(diào)配前骨水泥溫度越低，調(diào)配后凝固時(shí)間越長(zhǎng)，兩者成正相關(guān)性（0＜r＜1）。見(jiàn)表1。

表1 骨水泥調(diào)配前冷卻時(shí)間與凝固時(shí)間相關(guān)性（min）

術(shù)后24 h兩組患者VAS評(píng)分較術(shù)前均有明顯降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），隨訪3~6個(gè)月時(shí)，患者的VAS評(píng)分進(jìn)一步降低，但降低程度不明顯，與術(shù)后24vas評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較()

表2 患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較()

時(shí)間VAS評(píng)分（分）術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后3個(gè)月術(shù)后12個(gè)月8.79±0.52 4.67±0.35 4.42±1.05 4.15±1.21

全部患者均獲 6~12個(gè)月隨訪，隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后患者胸腰背痛癥狀均明顯緩解或消失，椎體高度明顯恢復(fù)，顯著低于術(shù)前，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 患者手術(shù)后不同時(shí)段與術(shù)前椎體高度比較()

表3 患者手術(shù)后不同時(shí)段與術(shù)前椎體高度比較()

時(shí)間椎體高度（mm）術(shù)前術(shù)后tP 15±2.51 22±1.03 5.841＜0.05

隨訪期間分別于術(shù)后術(shù)后3月、12個(gè)月病椎正側(cè)X光片檢查，未見(jiàn)病椎高度丟失，發(fā)生臨近椎體骨折6例（7.8%）6個(gè)椎體。與常模[2]比較，在病椎高度丟失、鄰近骨折及泥漏發(fā)生率上均有明顯改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 患者手術(shù)后不同時(shí)段與術(shù)前椎體高度比較[n(%)]

3 討論

骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)是一種以低骨量和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨質(zhì)脆性增加和易于骨折的全身性骨代謝性

疾病，隨著人類(lèi)的老齡化，其發(fā)病率逐年增加。在骨質(zhì)疏松在X線片上，其基本改變是骨小梁數(shù)目減少、變細(xì)和骨皮質(zhì)變薄，骨小梁之間間隙增大，故對(duì)骨質(zhì)疏松癥性椎體壓縮骨行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療時(shí)易發(fā)生骨水泥外滲，近年來(lái)對(duì)椎體成形技術(shù)的不斷完善與改進(jìn)，為減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，由雙側(cè)椎弓根穿刺發(fā)展為單側(cè)穿刺，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，并發(fā)癥越來(lái)越少。但始終困擾臨床醫(yī)生的是未能找到一種不影響治療效果情況下可操作時(shí)間長(zhǎng)、可控其擴(kuò)散、外滲少的骨水泥[4]。章濤等[5]研究顯示，采用PVP手術(shù)后64.7%患者疼痛完全消失，所有患者術(shù)后疼痛均有不同程度緩解，該研究中不僅所有患者術(shù)后疼痛均有所降低，并進(jìn)一步對(duì)疼痛程度降低情況進(jìn)行了量化研究，結(jié)果顯示VAS評(píng)分較治療前有顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但在其研究中，患者術(shù)中出現(xiàn)泥漏22例（21.56%），而該研究中采用OSTEOPAL?V骨水泥，泥漏發(fā)生率僅為7.9%，可見(jiàn)，該種方式對(duì)于減少患者疼痛，降低泥漏率有較為顯著效果。與相關(guān)研究數(shù)據(jù)[6-9]比較，OSTEOPAL?V骨水泥應(yīng)用于手術(shù)中，能較為顯著地降低病椎高度丟失、臨近椎體骨折、泥漏的發(fā)生率。

究其原因，可能與OSTEOPAL?V骨水泥成分與應(yīng)用有關(guān)，它是一種用于填充和穩(wěn)定椎體的，不透輻射的快凝骨水泥，其調(diào)配時(shí)需要粉末狀的聚合體和含有葉綠素的溶液混合，形成一種面團(tuán)狀物質(zhì)。粉末聚合體主要成分為聚（丙烯酸甲酯-甲基丙烯酸甲酯）、二氧化鋯、過(guò)氧化苯酰，其溶液中主要成分為丙烯酸甲酯、N,N二甲基-對(duì)甲苯胺及葉綠素，二者混合后可凝固，凝固時(shí)間和聚合作用取決于材料溫度和室溫，溫度高會(huì)加速固化時(shí)間，溫度低則會(huì)延長(zhǎng)固化時(shí)間。粘度隨著聚合作用的進(jìn)行而增加，也就是說(shuō)隨著處理過(guò)程的進(jìn)行而增加。

該研究中采用單側(cè)經(jīng)椎弓根入路穿刺，在剛剛混合好骨水泥時(shí)，即刻倒入骨水泥注射器中并在X光機(jī)的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行椎體內(nèi)填充，這時(shí)因其粘度較低，可很好的滲透到骨小梁間隙中及骨折縫中，稍停留1 min后，緩慢填充骨水泥，直至達(dá)到滿意效果，其臨床療效滿意。術(shù)前根據(jù)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度及后緣完整性選擇不同時(shí)間的骨水泥冷卻，明顯延長(zhǎng)了骨水泥的凝固時(shí)間，可有充分時(shí)間填充骨水泥及透視，減少盲目填充骨水泥導(dǎo)致骨水泥外滲率。發(fā)生的臨近6例（7.7%）6個(gè)椎體新骨折，通過(guò)再次注射骨水泥成形術(shù)治療療效滿意。

綜上所述，應(yīng)用OSTEOPAL?V骨水泥PKP治療骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折，術(shù)中操作方便，療效滿意，并發(fā)癥少，可顯著減輕患者疼痛，值得推廣應(yīng)用。

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R725

A

1674-0742（2014）08（c）－0067-03

2014-05-26）

林二虎(1978-)，男，陜西人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱外科。

鎮(zhèn)萬(wàn)新（1959-），男，湖北人，博士，主任醫(yī)師，研究方向：脊柱外科。