宋振鵬 丁明勝 黃金葉

江蘇省贛榆縣人民醫(yī)院普外科 222100

胃腸道腫瘤是普外科常見病和多發(fā)?。?］，因患者多有不同程度的消化道功能障礙或不完全性梗阻，術(shù)前及圍手術(shù)期貧血及營養(yǎng)不良發(fā)生率較高。貧血、營養(yǎng)不良尤其是蛋白質(zhì)－能量的不足將嚴(yán)重影響胃腸道腫瘤患者的治療效果。傳統(tǒng)的術(shù)后營養(yǎng)支持以胃腸外營養(yǎng)（Parenteral nutrition，PN）為主。但長期胃腸外營養(yǎng)可能導(dǎo)致肝功能損傷及腸黏膜萎縮，且代謝并發(fā)癥發(fā)生率高、費用昂貴［2］。20世紀(jì)70年代出現(xiàn)的腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）因其更加符合消化及吸收的正常生理狀態(tài)，現(xiàn)已廣泛用于臨床。為比較二者的優(yōu)缺點，本文回顧性分析了2013年1月－2014年1月我院普外科收治44例胃腸道腫瘤術(shù)后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者和36例行腸外營養(yǎng)支持患者的臨床資料，旨在為臨床治療決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月－2014年1月我院普外科共收治胃腸道腫瘤手術(shù)患者80例，其中術(shù)后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者44例（EN組），行腸外營養(yǎng)支持患者36例（PN組）。44例EN組患者中，男25例，女19例；年齡43～78歲，平均年齡（62.49±9.28）歲。36例PN患者中，男21例，女15例；年齡45～79歲，平均年齡（59.87±10.23）歲。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)種類等基線資料比較，無明顯差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法 本組患者均行手術(shù)治療，不包括胃腸道造瘺和造口患者。EN組患者術(shù)中由麻醉醫(yī)生輔助、手術(shù)醫(yī)生將復(fù)爾凱鼻胃管［營養(yǎng)管，荷蘭紐迪希亞出口有限公司生產(chǎn)，注冊號國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2004第2660765號］經(jīng)一側(cè)鼻腔放至空腸上端，早期（第1天）經(jīng)營養(yǎng)管滴入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液［1kcal／ml，商品名能全力，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司生產(chǎn)］500ml，滴速為100～150ml／d，溫度控制在35～37℃，第3～5天開始增加為1 000ml并加谷氨酰胺10g／d。待胃腸道消化功能好轉(zhuǎn)后，增加至1 500～2 000ml／d。PN組患者術(shù)后第1天始給予PN支持，即采用常規(guī)方法進(jìn)行輸液治療。兩組患者均不經(jīng)口進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組患者血術(shù)后血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白的變化情況比較；（2）兩組患者肛門排氣時間、排便時間、住院總費用；（3）兩組患者并發(fā)癥情況比較，包括肺炎、泌尿系感染、腹腔感染、胃癱、吻合口瘺、切口感染、切口裂開。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，定量資料均以（±s）表示，定量資料兩組間比較進(jìn)行兩獨立樣本t檢驗（符合方差齊性、正態(tài)性分布），定性資料以例數(shù)（n）表示，兩組間比較采用似然比檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白的變化情況比較 兩組患者術(shù)后血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白的變化情況比較見表1。由表1可見，兩組患者術(shù)后血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白水平均較術(shù)前有所下降，但EN組患者的下降速度均明顯小于PN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝6.64，t＝2.87，t＝2.95，P＜0.01或P＜0.05）。

表1 兩組患者血術(shù)后血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白的變化情況比較（±s）

表1 兩組患者血術(shù)后血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白的變化情況比較（±s）

注：與PN組營養(yǎng)支持后相比，＊P＜0.01，＃P＜0.05，△P＜0.05。

?

2.2 兩組患者術(shù)后肛門排氣時間、排便時間、住院總費用比較 兩組患者術(shù)后肛門排氣時間、排便時間、住院總費用比較見表2。由表2可見，EN組患者術(shù)后肛門排氣時間、排便時間、住院總費用明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝4.43，t＝5.27，t＝13.75，均P＜0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后肛門排氣時間、排便時間、住院總費用比較(±s）

表2 兩組患者術(shù)后肛門排氣時間、排便時間、住院總費用比較(±s）

注：與PN組相比，＊P＜0.01，＃P＜0.01，△P＜0.01。

?

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 患者均未出現(xiàn)死亡病例，兩組患者術(shù)后共出現(xiàn)并發(fā)癥共21例次。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較見表3。由表3可見，EN組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于PN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝5.43，P＜0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較（n）

3 討論

胃腸道腫瘤是普外科常見病和多發(fā)病。因患者就診時患者多有不同程度的消化道功能障礙或不完全性梗阻，術(shù)前及圍手術(shù)期貧血及營養(yǎng)不良發(fā)生率較高。貧血、營養(yǎng)不良尤其是蛋白質(zhì)－能量的不足將嚴(yán)重影響胃腸道腫瘤患者的治療效果。手術(shù)后患者的正常胃腸道的生理機(jī)能受到破壞，干擾了患者的營養(yǎng)元素的吸收，從而增加了手術(shù)的危險性和術(shù)后并發(fā)癥。因此，術(shù)后對此類患者早期行營養(yǎng)支持可為患者早期提供營養(yǎng)物質(zhì)，提高患者的營養(yǎng)水平及免疫力，促進(jìn)術(shù)后患者的恢復(fù)減少并發(fā)癥的發(fā)生［3］。

傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持以PN為主，PN可補充患者均衡的營養(yǎng)，可有效提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口的愈合。但是長期給予PN可破壞腸道屏障，患者可出現(xiàn)胃腸黏膜萎縮、再生不良、腸通透性升高、肝功能損害、腸功能衰竭、消化酶活性下降等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)細(xì)菌、毒素的移位、菌血癥等并發(fā)癥［4］。且費用高、容易污染，因而限制了其在臨床方面的應(yīng)用。而EN在給予相同水平的熱量和氮量營養(yǎng)支持時，可促進(jìn)腸蠕動，可刺激胃腸激素的分泌和消化液分泌，增加門脈血流量，營養(yǎng)物質(zhì)中營養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟較腸外營養(yǎng)更具有優(yōu)勢，使代謝更符合生理過程［3］。腸內(nèi)營養(yǎng)劑含有谷氨酰胺、精氨酸及短鏈脂肪酸，是腸黏膜營養(yǎng)底物和免疫調(diào)節(jié)劑，能改進(jìn)腸黏膜的生長、清除毒性物質(zhì)，可顯著改善營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能方面［5］，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，同時腸內(nèi)營養(yǎng)費用低，使用簡單。以往觀點認(rèn)為，一般是在術(shù)后排氣的第4天，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后才是給予EN的最佳時間。而最新研究表明，胃腸腫瘤術(shù)后小腸的功能在術(shù)后幾小時內(nèi)即恢復(fù)正常，術(shù)后早期給予EN，可刺激上段小腸M細(xì)胞分泌血漿胃動素，血漿胃動素可通過調(diào)節(jié)胃腸激素的分泌，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)［6］。本組資料顯示，兩組患者術(shù)后血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白水平均較術(shù)前有所下降，但EN組患者的下降速度均明顯小于PN組，EN組患者術(shù)后肛門排氣時間、排便時間、住院總費用顯著低于PN組，EN組的并發(fā)癥明顯少于PN組，這表明了胃腸腫瘤患者術(shù)后經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管EN的優(yōu)越性。

本研究表明，胃腸腫瘤患者術(shù)后早期EN效果優(yōu)于PN，可以更好地改善患者的營養(yǎng)狀況，且費用低、方法簡單、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，值得推廣應(yīng)用。

［1］ Lawrence B，Gustafsson BI，Chan A，et al.The epidemiology of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors〔J〕.Endocrinol Metab Clin North Am，2011，40（1）：1－18.

［2］ 周錦儀，蔣立新，蔣紅妹，等.胃腫瘤術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)支持的療效比較〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2013，20（23）：3566－3569.

［3］ 徐錦紅，魏琳，李敏.胃腸道腫瘤患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)支持的對照研究〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（30）：26－27.

［4］ 梁興梅，田旭，傅思武，等.腸道細(xì)菌移位的研究進(jìn)展〔J〕.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2012，24（5）：470－471.

［5］ Marik PE，F(xiàn)lemmer M.Immunonutrition in the surgical patient〔J〕.Minerva Anestesiol，2012，78（3）：336－342.

［6］ 鄭曉君.老年胃癌患者手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)后的影響研究〔J〕.中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（6）：74－78.