唐玉斌，丁 蕾，陸燕春

（新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院 心內(nèi)二科，新疆 喀什 844000）

（Chin J Lab Diagn，2014，18：1102）

冠狀動(dòng)脈狹窄之后通過(guò)置入冠脈支架改善心臟供血已經(jīng)在臨床得到廣泛應(yīng)用，且療效確切，但是卻有一個(gè)后續(xù)問(wèn)題困擾著醫(yī)生和患者，那就是支架內(nèi)再狹窄（In Stent Restenosis，ISR）［1］，有10%－20%的患者因此遠(yuǎn)期療效不盡人意。早期判斷是否存在支架內(nèi)再狹窄對(duì)這部分患者的繼續(xù)治療具有積極意義，但目前臨床診斷支架內(nèi)狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈血管造影（Coronary Angiography，CAG）并不能被患者再次接受，在此背景下新的可靠診斷途徑不斷被提出，目前雙源 CT（dual－source computed tomography，DSCT）被認(rèn)為是較好的替代辦法，本文通過(guò)對(duì)同時(shí)采取這兩種檢查手段的患者影像學(xué)資料進(jìn)行分析研究，以評(píng)估DSCT代替CAG的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究全部病例來(lái)源于2009年5月—2013年7月在我院行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后復(fù)診的患者，其中男86例，女性51例，年齡41－81歲，平均（66.3±7.46）歲，心率57－84次／min。排除掃描期間發(fā)生心律不齊和早搏，排除碘造影劑過(guò)敏、嚴(yán)重肺部疾病或腎功能衰竭等不適者。對(duì)選擇行冠狀動(dòng)脈造影（CAG））復(fù)查的患者在取得知情同意后，擇期兩周內(nèi)再行雙源CT（DSCT）檢查，完成兩種檢查者共有137例，共置入支架總計(jì)193枚。其中左主干48枚，前降支73枚，左旋支26枚，右冠狀動(dòng)脈46枚。支架全部為金屬支架，其中不銹鋼支架65枚，鎳鈦合金支架128枚；支架直徑≥3.0 mm有146枚，支架直徑＜3.0 mm有47枚。

1.2 設(shè)備及程序

1.2.1 CAG設(shè)備 C臂DSA機(jī)（制造商GE Aircraft Engines Group）。2位心內(nèi)科副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)者為施術(shù)者，選擇患者右動(dòng)脈橈骨莖突近端1 cm處或股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，常規(guī)進(jìn)行心臟冠脈造影。

1.2.2 DSCT 設(shè)備雙源CT（生產(chǎn)商Somatom Definition，Siemens Medical Solutions）。檢查前5 min舌下含硝酸甘油0.5 mg以擴(kuò)血管。檢查程序：患者仰臥位，囑患者屏氣，先做胸部定位像，隨后行氣管分叉下10 mm至心臟膈面的完全心臟定位掃描。高壓注射器率經(jīng)肘靜脈注入非離子型碘對(duì)比劑碘普羅（優(yōu)維顯370 mgI／ml），注入速率5.0 ml／s，注入量50－60 ml，之后以5.0 ml／s的流率注入生理鹽水50 ml。設(shè)置感興趣區(qū)于主動(dòng)脈根部層面，之后監(jiān)測(cè)CT值，采用造影劑示蹤法，CT值超過(guò)80 Hu后延遲5 s自動(dòng)觸發(fā)掃描。掃描時(shí)囑患者屏氣。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直0.6 mm，螺距0.2－0.48，有效層厚3 mm；重建間隔0.5 mm，管電壓120 k V，管電流360－560 m As，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33 s，掃描時(shí)間7.0－9.0 s。

1.3 圖像后處理方法

采用心電門(mén)控技術(shù)對(duì)圖像進(jìn)行重建及后處理，自動(dòng)生成最佳舒張期和最佳收縮期圖像。因心律不齊未取得清晰圖像者采用心電編輯法，在R－R時(shí)相20%－80%段每隔3%重建1張圖像，直至獲得最佳左右冠狀動(dòng)脈圖像。之后對(duì)患者行 MIP、VRT、MPR及CPR重組，清晰地捕獲冠狀動(dòng)脈支架置入部位，并清晰地顯示置入部位的病變狀態(tài)。

1.4 狹窄的評(píng)估

1.4.1 CGA報(bào)告的認(rèn)定 2位施術(shù)者采用國(guó)際通用的目測(cè)直徑法獨(dú)立計(jì)算冠狀動(dòng)脈狹窄程度，之后取平均值。公式如下：狹窄的程度＝（狹窄部位近心端正常血管直徑－狹窄處血管直徑）／狹窄處近心端血管直徑×100%。

1.4.2 DSCT報(bào)告的認(rèn)定 2位放射科副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)者對(duì)CT影像進(jìn)行獨(dú)立讀片，采用circulation軟件，都出具初步報(bào)告，兩人一致時(shí)可認(rèn)定為最終報(bào)告，不一致時(shí)引入第三人獨(dú)立判斷，取共識(shí)多者為最終報(bào)告。狹窄程度的計(jì)算同上。

1.5 狹窄程度的分級(jí)

支架及兩端5 mm為評(píng)估范圍管腔。冠狀動(dòng)脈狹窄的分級(jí)：無(wú)狹窄，輕度狹窄（管腔狹窄不足50%），中度狹窄（50%至75%以下），重度狹窄（超過(guò)75%），達(dá)100%為管腔閉塞。管腔狹窄達(dá)50%認(rèn)為屬于ISR。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以CAG評(píng)估ISR結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)ROC公式計(jì)算DSCT評(píng)估ISR的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確性。采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，一致性評(píng)估采用Kappa評(píng)價(jià)方法（K值范圍：0－0.4為一致性差，0.4－0.75為一致性好，0.75－1.00為一致性極好，P＜0.05認(rèn)為有顯著性差異），對(duì)DSCT評(píng)估與CAG評(píng)估進(jìn)行一致性分析。

2 結(jié)果

2.1 DSCT評(píng)估ISR的診斷結(jié)果

CAG評(píng)估137例患者193枚支架，判斷支架內(nèi)再狹窄共計(jì)61枚，DSCT評(píng)估正確判斷57枚，漏診4枚，誤診14枚。以此用ROC計(jì)算公式得出DSCT敏感性為89.4%、特異性為88.5%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80.3%、陰性預(yù)測(cè)值為96.7%、準(zhǔn)確性為90.7%。ROC分析四表格資料見(jiàn)表1。

表1 DSCT評(píng)估ISR的診斷結(jié)果（n）

2.2 DSCT評(píng)估與CAG評(píng)估193枚支架結(jié)果

DSCT評(píng)估與CAG評(píng)估ISR有較好的一致性，在P＜0.05水準(zhǔn)上檢驗(yàn)得Kappa值為0.5463，參考評(píng)估原則可見(jiàn)一致性較好。193枚支架兩種評(píng)估判斷結(jié)果比較，DSCT評(píng)估再狹窄傾向較重。見(jiàn)表2。

2.3 DSCT對(duì)不同直徑支架內(nèi)再狹窄的評(píng)估

146枚直徑≥3.0 mm支架中，CAG顯示46枚支架出現(xiàn)再狹窄，DSCT準(zhǔn)確顯示44枚支架出現(xiàn)再狹窄，漏診2枚，誤診10枚，ROC分析計(jì)算其敏感性為95.6%、特異性為90%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為81.5%、陰性預(yù)測(cè)值為97.8%、準(zhǔn)確性為91.8%。

直徑＜3.0 mm的47枚支架中，CAG顯示15枚發(fā)生再狹窄，DSCT顯示13枚出現(xiàn)再狹窄，漏診2枚，誤診4枚，ROC分析計(jì)算其敏感性為86.7%，特異性為87.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為76.5%，陰性預(yù)測(cè)值為93.3%，準(zhǔn)確性為87.2%。DSCT對(duì)直徑≥3.0 mm支架的再狹窄敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確性 均 優(yōu) 于 直 徑＜3.0 mm支架，見(jiàn)表3、表4。

表2 DSCT評(píng)估與CAG評(píng)估193枚支架結(jié)果（n）

表3 DSCT評(píng)估直徑≥3.0 mm的支架ISR的診斷結(jié)果（n）

表4 DSCT評(píng)估直徑＜3.0 mm的支架ISR的診斷結(jié)果（n）

3 討論

冠心病患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈支架置入治療后生活質(zhì)量和生存周期有較大的提高［1］，但支架內(nèi)再狹窄（ISR）卻危害著患者的生活質(zhì)量和生存周期，ISR不得不被重視。我們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，雖然經(jīng)過(guò)冠脈介入置入支架改善了冠心病患者癥狀，但是導(dǎo)致血管狹窄的因素依舊沒(méi)有得到完全的清除，如自身因素、基因因素，并且增加了新的種類(lèi)：介入損傷因素［2］，多種不利因素交雜導(dǎo)致了ISR發(fā)生，影響治療效果。有資料顯示，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)約有10－20%的患者發(fā)生了該類(lèi)情況［3］。冠脈置入支架后進(jìn)行相關(guān)檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)ISR對(duì)患者有重要的意義，有助于在早期有效地阻斷相關(guān)不利因素的持續(xù)影響，避免狹窄程度的惡化。目前認(rèn)為冠狀動(dòng)脈造影（CAG）是診斷ISR的金標(biāo)準(zhǔn)［4］，這來(lái)源于其檢查過(guò)程中醫(yī)生可以直接通過(guò)血流情況判斷血管是否存在狹窄。但是其操作相對(duì)繁瑣，檢查過(guò)程對(duì)患者而言有潛在的抵觸感，不能完全被接受，故新的、潛在的、有效的診斷措施快速發(fā)展，即CT檢查。但心臟的運(yùn)動(dòng)影響了CT的觀察效果，短暫的相對(duì)靜止期對(duì)CT緩慢的掃描速度來(lái)說(shuō)是個(gè)挑戰(zhàn)，并且CT存在著成像效果不甚理想的難題，從4層到64層雖然性能一直有提升，但都沒(méi)有得到很好的解決，而其后推出的雙源CT（DSCT）極大地克服了上述不足，初步滿(mǎn)足了臨床需要［5，6］。

DSCT有兩個(gè)獨(dú)立的X線(xiàn)源，二者可以獨(dú)立調(diào)節(jié)血壓和電流，對(duì)不同密度的組織氣管有很好的分辨度，相較以前的型號(hào)有著明顯的優(yōu)勢(shì)，在時(shí)間分辨率上比前有CT有了大的提高，并且對(duì)心率、呼吸的控制要求比較低，時(shí)間縮短意味者偽影影響也降低［7，8］。

在本研究中，DSCT敏感性為89.4%，特異性為88.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80.3%，陰性預(yù)測(cè)值為96.7%，準(zhǔn)確性為90.7%，各項(xiàng)指標(biāo)都達(dá)到了較高的水平，顯示其在診斷ISR方面與CAG比較有很好的吻合度，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［9］。在分析對(duì)ISR程度判斷上，也可見(jiàn)與CAG結(jié)果有很好的一致性；在對(duì)不同寸徑支架判斷上判斷上，直徑≥3.0 mm的支架表現(xiàn)出更高的敏感性、準(zhǔn)確率等，可見(jiàn)其對(duì)大寸徑的支架ISR評(píng)估價(jià)值更高。但是我們也發(fā)現(xiàn)，DSCT評(píng)估ISR傾向比較重，比如多達(dá)14例的誤判，判斷為ISR之后也顯示再狹窄程度高于實(shí)際水平，而且即使判斷正確也會(huì)做出比實(shí)際狹窄程度嚴(yán)重的評(píng)價(jià)，考慮主要是受到心率、呼吸以及各種因素導(dǎo)致的偽影影響［10］。漏診主要是對(duì)中度狹窄的判斷上出現(xiàn)失誤，分析其原因發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)誤診時(shí)置入支架直徑都偏小，2例出現(xiàn)在3 mm寸徑，2例出現(xiàn)在更細(xì)的支架上，這與文獻(xiàn)資料［11，12］有相同之處。誤診原因都是觀察到支架近端、遠(yuǎn)端均充盈滿(mǎn)意而做出錯(cuò)誤判斷。

綜上所述，DSCT作為一種冠脈介入術(shù)后排查ISR的措施有明顯的臨床應(yīng)用價(jià)值，尤其是針對(duì)大寸徑的支架，可作為首選措施取代CAG，但是它仍需要繼續(xù)發(fā)展。相信隨著技術(shù)的進(jìn)步，可以逐步克服呼吸、心率以及偽影的干擾，那么將會(huì)有更大的應(yīng)用前景。

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