孫宏華，靳明華

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院1.檢驗(yàn)科；2.腫瘤科，廣東廣州511495）

提高急性微分化型髓細(xì)胞白血病實(shí)驗(yàn)室診斷的準(zhǔn)確性初探

孫宏華1＊，靳明華2

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院1.檢驗(yàn)科；2.腫瘤科，廣東廣州511495）

根據(jù)2008版WHO造血和淋巴組織腫瘤分類，急性微分化型髓細(xì)胞白血?。∕inimally differentiated acute myeloblastic leukemia，AML－M0）屬于急性髓系白血病的非特殊類型，占AML的3%～5%，占所有AL的2%左右。極易誤診為ALL－L2或L1型以及M5a型白血病、急性未分化型白血病，因此亟需總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，提高對(duì)M0的認(rèn)識(shí)和實(shí)驗(yàn)室診斷的準(zhǔn)確性，避免誤診。

1 資料和方法

1.1 資料 我院近來(lái)收治1例早期急性白血病患者，分型困難，最終確診急性微分化型髓細(xì)胞白血?。ˋML－M0）?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)綜述，復(fù)習(xí)、總結(jié)和研究，報(bào)告如下：患者，女性，住院號(hào)102293，年齡17歲，學(xué)生?；颊咭蛉砥は吗霭?0余天伴頭暈、乏力就診。體檢：體溫正常，神清，鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大，胸骨下壓痛（＋），心肺正常，脾輕度增大，以紫癜待查收住我院。

1.2 方法 我院實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、血涂片鏡檢、肝功能、腎功能、凝血功能檢查。骨髓涂片檢查和流式細(xì)胞儀檢查外送第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)。住院兩日后轉(zhuǎn)入香港某醫(yī)院行骨髓涂片檢查、流式細(xì)胞儀檢查、骨髓活檢等，并進(jìn)行化療和骨髓移植前的相關(guān)準(zhǔn)備。

2 結(jié)果

2.1 我院實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：WBC 24.17×109／L，RBC 4.36×1012／L，HGB 129g／L，PLT 25× 109／L。血涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)分類不明幼稚細(xì)胞60%。肝功能：ALT 131U／L，AST 43U／L，ALP 138U／L，PA 111.8mg／L，GGT 98U／L，余正常。腎功能：Cr 40μmol／L，Urea 1.97mmol／L，β2－MG 4.51 mg／L。凝血功能：PT 17.7S，F(xiàn)IB 0.65g／L，APTT 37.0S，TT 22.8S，F(xiàn)DP＞20μg／ml，D二聚體2 565 ng／ml。初步診斷：急性白血病合并彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。

2.2 第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)骨髓涂片報(bào)告 骨髓有核細(xì)胞增生極度活躍。分類幼稚淋巴細(xì)胞占93.6%，該類細(xì)胞核呈形或不規(guī)則形，核染色質(zhì)稍粗糙，可有核仁，胞質(zhì)少，無(wú)顆粒，無(wú)Auer小體。紅細(xì)胞系統(tǒng)、巨核系統(tǒng)均受抑，血小板散在少見(jiàn)。血片中白細(xì)胞總數(shù)偏高，分類幼稚淋巴細(xì)胞占60%，形態(tài)與骨髓相似。成熟紅細(xì)胞大小不一，血小板散在少見(jiàn)。組織化學(xué)染色：POX染色陰性，AS－DNCE、α－NBE雙酯酶染色均陰性。骨髓涂片檢查結(jié)論：急性淋巴細(xì)胞白血病的可能性大。細(xì)胞免疫表型：CD33＋、CD64＋、CD15＋、HLA－DR＋、CD56＋細(xì)胞30.6%、CD36＋細(xì)胞7.6%，CD2、CD3、CD5、CD7、CD10、CD19、CD20、CD22、CD34、CD117、cCD3、cCD79a、MPO、TdT均陰性。流式意見(jiàn)：?jiǎn)魏思?xì)胞白血病可能性大。

2.3 香港某醫(yī)院當(dāng)日骨髓涂片檢查結(jié)論 急性淋巴細(xì)胞白血病ALL－L2，次日流式細(xì)胞免疫表型：CD33＋、CD38＋、CD123＋、CD56＋細(xì)胞47%，CD2、CD4、CD7、CD10、CD11b、CD11c、CD13、CD14、CD16、CD19、CD20、CD34、CD36、CD41、CD42b、CD57、CD61、CD64、CD94、CD117、CD138、CD303、cCD3、cCD22、cCD79a、MPO、TdT、TCL－1均陰性。流式意見(jiàn)：急性微分化型髓細(xì)胞白血?。ˋMLM0）。骨髓涂片檢查結(jié)論更改為急性白血病。骨髓活檢結(jié)論為急性白血病早期。根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)、組織化學(xué)、細(xì)胞免疫分型該患者診斷為急性髓細(xì)胞性白血病微分化型（AML－M0），按M0經(jīng)典藥物化療達(dá)CR。

3 討論

3.1 定義 急性髓系白血病，微分化型是一種通過(guò)形態(tài)學(xué)及光鏡細(xì)胞化學(xué)無(wú)法識(shí)別髓系分化特征的急性白血病。原始細(xì)胞髓系性質(zhì)須通過(guò)免疫標(biāo)記和／或超微結(jié)構(gòu)研究（包括超微結(jié)構(gòu)細(xì)胞化學(xué)）來(lái)確定。通過(guò)免疫組化鑒別本組疾病與急性淋巴細(xì)胞白血病，對(duì)于所有病例都是必要的［1］。

3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) WHO關(guān)于AML分類中：MO主要特征為：①細(xì)胞形態(tài)學(xué)：原始細(xì)胞大小不等，胞質(zhì)嗜堿、無(wú)顆粒及Auer小體，核圓或稍凹陷，核仁1～2個(gè)；或細(xì)胞較少，胞質(zhì)稀少，核染色質(zhì)凝聚，核仁不明顯。MPO陽(yáng)性率＜3%，NSE陰性或弱陽(yáng)性。電鏡MPO＋。②免疫表型：至少表達(dá)CDl3、CD33、CDll7之一，B淋巴細(xì)胞系和T淋巴細(xì)胞系特異標(biāo)志cCD22、cCD79a、cCD3均陰性，少數(shù)原始細(xì)胞抗MPO＋，造血干細(xì)胞相關(guān)抗原CD34、CD38、HLADR多數(shù)陽(yáng)性，但粒單核細(xì)胞相關(guān)抗原CDl1b、CDl5、CDl4、CD65常陰性。③遺傳學(xué)：無(wú)特異染色體異常，但常見(jiàn)復(fù)雜核型和＋13、＋8、＋4、－7，多數(shù)病例IgH、TCR鏈基因呈種系構(gòu)型［2］。

3.3 臨床癥狀 本例患者為Mo早期，因此臨床癥狀不明顯，只有血小板減少、紫癜、胸骨下壓痛、脾輕度腫大、凝血功能異常等癥狀和體征。

3.4 形態(tài)學(xué)診斷 M0白細(xì)胞增多伴原始細(xì)胞顯著增多，骨髓增生較活躍，細(xì)胞形態(tài)類似ALL－L2。原始細(xì)胞體積較大，胞質(zhì)較少，嗜堿性，無(wú)顆粒，核圓形或稍不規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)致、彌散，核仁清晰，無(wú)Auer小體。單純形態(tài)學(xué)無(wú)法分型。第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)及香港某醫(yī)院骨髓涂片檢查均誤診為急性淋巴細(xì)胞白血病。M5a型以原始單核細(xì)胞為主，形態(tài)較規(guī)則，也很難與M0鑒別。

3.5 組織化學(xué)染色 髓過(guò)氧化物酶（MPO）、蘇丹黑B（SBB）、氯乙酸ASD萘酚酯酶均為（－）（陽(yáng)性原始細(xì)胞＜3%）。α－萘酚醋酸及丁酸酯酶均為陰性或出現(xiàn)非特異性弱陽(yáng)性，與單核細(xì)胞不同［1］。本例POX及蘇丹黑B、雙酯酶染色為陰性，但沒(méi)做過(guò)碘酸－Schiff反應(yīng)（PAS染色）。因而出現(xiàn)“急性淋巴細(xì)胞白血病可能性大”的錯(cuò)誤診斷。ALL－L2患者的PAS陽(yáng)性率偏高，AML－M0患者的PAS陽(yáng)性率很低。前者PAS染色多見(jiàn)紫紅色大顆粒樣，塊狀，分布在細(xì)胞的胞核上、胞漿內(nèi)或邊緣。而后者PAS染色可見(jiàn)粉紅色或紫紅色極細(xì)小的顆粒分布于細(xì)胞的胞漿內(nèi)，且近核處。PAS染色是M0診斷鑒別的重要依據(jù)［3］，因此形態(tài)學(xué)不能完全確認(rèn)的急性白血病應(yīng)該加做PAS染色。

3.6 免疫表型 在形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)無(wú)法分類時(shí)需進(jìn)行免疫分型。流式細(xì)胞術(shù)（FCM）檢測(cè)免疫表型在急性髓細(xì)胞白血病微分化型（AML－M0）診斷中至關(guān)重要。最常用的髓系相關(guān)抗原是CDl3和CD33，也是診斷AML－M0的關(guān)鍵性單克隆抗體。淋系抗原陰性是AML－M0分型的主要標(biāo)準(zhǔn)之一。

3.6.1 原始細(xì)胞表達(dá)一種但通常為多種全髓細(xì)胞抗原，包括CD13、CD33、CDll7之一，B與T淋巴細(xì)胞限制性抗體，如cCD3、cCD22、cCD79a為（－）。少數(shù)原始細(xì)胞MPO抗體（＋），但常為陰性。大多數(shù)表達(dá)原始的造血細(xì)胞相關(guān)抗原如CD34、CD38、HLA－DR，一般成熟粒－單核系相關(guān)抗原如CDl1b、CDl5、CDl4、CD65通常為（－）?！?／3的病例TdT可（＋），常常表達(dá)一些淋系抗原但并不特異的抗原CD2、CD7或CDl9，但比淋巴細(xì)胞白血病的表達(dá)弱［2］。借助MPO檢查仍可診斷AML－M0。

3.6.2 AML－M0與AML－M5鑒別：易與AMLM0混淆的急性單核細(xì)胞白血病是M5型，此類異常細(xì)胞群的分布與AML－M0的異常細(xì)胞群分布非常類似，且不表達(dá)單核細(xì)胞特征性標(biāo)記CD14，但細(xì)胞內(nèi)常表達(dá)MPO、CD4、CDllc。對(duì)有些病例運(yùn)用FMC鑒別AML－M0和AML－M5依然很困難，需要結(jié)合其他檢查全面考量［4］。

3.6.3 本例兩次免疫表型結(jié)果完全相同的是：CD33＋、CD2－、CD7－、CD10－、CD19－、CD20－、CD34－、CD117－、MPO－、TdT－、cCD3－、cCD79a－；結(jié)果不完全相同的是：CD56陽(yáng)性細(xì)胞分別為30.6%和47%；結(jié)果完全不同的是：CD64部分陽(yáng)性和CD64陰性，CD36小部分陽(yáng)性和CD36陰性。第一次免疫表型分析支持急單，不支持M0，亦說(shuō)明免疫表型分析受試劑、人員操作及患者自身等各種因素影響，不可完全依賴，尚需多方面結(jié)合，綜合分析以免誤診。

3.7 遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗(yàn) 大多有染色體異常，無(wú)獨(dú)特的染色體異常，無(wú)Ph染色體、t（15；17）.inv／del（16）和t（8；21）［5］。最常見(jiàn)的染色體異常為復(fù)雜核型，13號(hào)、8號(hào)、4號(hào)染色體三體及7號(hào)染色體單體，大多數(shù)病例IgH及TCR基因重排為胚系構(gòu)型［1］。本例Ph染色體、BCR－ABL陰性。

3.8 骨髓病理組織學(xué) 骨髓增生極度活躍，分化不良的幼稚細(xì)胞單一性增生，光鏡下不能區(qū)別髓系與淋系細(xì)胞，可識(shí)別的粒、紅系及巨核系細(xì)胞缺乏。透射電鏡下髓過(guò)氧化物酶（MPO）（＋）小顆粒位于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基體和／或核膜處，Venditti等對(duì)25例AML－M0進(jìn)行分析，均顯示anti－MPO（aMPO）為陽(yáng)性［3］。由于M0原始細(xì)胞是十分早期的髓系細(xì)胞，MPO顆粒少而小，使普通MPO染色呈陰性，故光鏡下形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)染色不能診斷AML－M0。因此，在形態(tài)學(xué)不能分類的急性白血病患者盡量能進(jìn)行電鏡MPO檢查，以便于與急性未分化型白血?。ˋUL）區(qū)分分型。

3.9 鑒別診斷 急性微分化型白血?。ˋML－M0）是一種少見(jiàn)類型白血病，細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)不能對(duì)其進(jìn)行分型，但免疫分型和電鏡組化證明屬于急性髓系白血病。主要根據(jù)免疫表型、電鏡MPO與急性淋巴細(xì)胞白血病、急性巨核細(xì)胞白血病、急性未分化型白血病鑒別。

綜上所述：各種實(shí)驗(yàn)室診斷方法各有利弊，應(yīng)取長(zhǎng)補(bǔ)短，綜合分析。形態(tài)學(xué)不能完全確認(rèn)的急性白血病應(yīng)該加做糖原（PAS）染色。流式細(xì)胞術(shù)（FCM）檢測(cè)免疫表型在急性髓細(xì)胞白血病微分化型（AML－M0）診斷中至關(guān)重要，但有其局限性，不可完全依賴。電鏡MPO陽(yáng)性為金標(biāo)準(zhǔn)，MPO是髓系細(xì)胞的專有酶，應(yīng)作為識(shí)別髓細(xì)胞的首選。對(duì)M0的診斷是一種敏感和可靠的反應(yīng)，在診斷M0時(shí)髓系特異性的反應(yīng)是主要標(biāo)準(zhǔn)［3］。有條件都應(yīng)該檢測(cè)電鏡組化，以降低誤診的機(jī)率，提高實(shí)驗(yàn)室診斷的準(zhǔn)確性。

致謝：本文經(jīng)河北醫(yī)科大第二醫(yī)院檢驗(yàn)科李順義教授審閱，在此致謝！

［1］Swerdlow SH，Campo E，Harris NL，et a1.World Health Organization classification of tumours.WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues［M］.（4th ed）.Lyon：IARC Press，2008：130－131.

［2］張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.第3版.北京：科學(xué)出版社，2007：110.

［3］翟洪順，鄒德學(xué)，聶李平.微分化急性髓系白血病病人MICM特征分析（附1例報(bào)告）［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器與應(yīng)用，2008，20（2）：4.

［4］中美聯(lián)合上海市白血病協(xié)作組，急性髓細(xì)胞白血病微分化型流式細(xì)胞術(shù)免疫分型分析［J］.白血病淋巴瘤，2008，17（6）：432.

［5］許文榮，王建中.臨床血液學(xué)檢驗(yàn)［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：232.

孫宏華，41歲，學(xué)士，副主任技師。主要從事臨床檢驗(yàn)、血液學(xué)檢驗(yàn)、微量元素檢驗(yàn)等醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作。

2013－05－28）

1007－4287（2014）07－1194－03

＊通訊作者