仇雨+臨黃+國武

摘要：在全民醫(yī)保體系初步建立、人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障之后，我國大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的問題日益凸顯。2012年，我國啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。大病保險(xiǎn)運(yùn)行一年多以來，形成了太倉、廈門、杭州等多種模式。這些模式在起付標(biāo)準(zhǔn)、封頂線、大病保險(xiǎn)發(fā)展定性和經(jīng)辦主體等問題上存在一定差異并引發(fā)一些爭論。對此，我國大病保險(xiǎn)應(yīng)取消封頂線，并在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)試點(diǎn)個(gè)人自付限額。經(jīng)辦主體實(shí)行多元化，部分地區(qū)等條件成熟后再交由商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦，以利于制度的穩(wěn)定發(fā)展。在運(yùn)行機(jī)制上，應(yīng)成立專門、獨(dú)立的審查機(jī)構(gòu)，按照各方協(xié)商一致的標(biāo)準(zhǔn)審核醫(yī)療費(fèi)用，并根據(jù)審核結(jié)果向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn)；運(yùn)行機(jī)制；災(zāi)難性醫(yī)療支出

中圖分類號：F840.61文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1003-0751（2014）01-0061-06

2012年8月，國家發(fā)改委等六部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）。在該《意見》的指導(dǎo)下，我國各地根據(jù)自身實(shí)際情況開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，形成了太倉模式、湛江模式、廈門模式、新鄉(xiāng)模式、杭州模式等多種模式，積累了許多有益的經(jīng)驗(yàn)。但是，在大病保險(xiǎn)運(yùn)行過程中，關(guān)于起付線和封頂線的設(shè)置、大病保險(xiǎn)定性、經(jīng)辦主體等問題也存在一些爭論。本文對具有代表性的太倉模式、廈門模式和杭州模式的運(yùn)作機(jī)制進(jìn)行比較，借鑒國外社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國家的經(jīng)驗(yàn)，對大病保險(xiǎn)運(yùn)行存在的一些爭議進(jìn)行梳理和分析，希望為我國大病保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展提供參考。

一、大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制分析

1.太倉大病保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制

太倉模式運(yùn)行機(jī)制見圖1①。江蘇省太倉市屬于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，城鄉(xiāng)差異不大，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保全覆蓋。2012年，為了減輕人們的大病支付壓力，太倉市按照職工每人每年50元、城鄉(xiāng)居民每人20元的標(biāo)準(zhǔn)籌資，共籌資2277.27萬元，建立起覆蓋全體職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)制度。在這一制度中，商業(yè)保險(xiǎn)公司通過競標(biāo)方式獲得經(jīng)辦資格，參與大病保險(xiǎn)的相關(guān)事務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定嚴(yán)格的規(guī)則，對商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)辦活動(dòng)予以監(jiān)督。在費(fèi)用補(bǔ)償方面，太倉市對參保人員一年內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)在1萬元以上的醫(yī)療費(fèi)用部分，根據(jù)費(fèi)用分段，按照比例遞增方式進(jìn)行報(bào)銷，報(bào)銷數(shù)額上不封頂，可以突破基本目錄，但也有嚴(yán)格限制。在報(bào)銷流程上，參保人自己或委托他人攜帶住院證明等相關(guān)材料到指定的地方進(jìn)行報(bào)銷，由商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行審核后支付。商業(yè)保險(xiǎn)公司招聘8名工作人員，除2人固定從事理賠外，其他人由醫(yī)保中心調(diào)度，承擔(dān)對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管工作。同時(shí)保險(xiǎn)公司聘請18名醫(yī)學(xué)專家，成立專家評審團(tuán)隊(duì)，對有問題的病例進(jìn)行外部專家評審。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)監(jiān)督結(jié)果按照相關(guān)規(guī)定對違規(guī)案件進(jìn)行處理。在責(zé)任分擔(dān)方面，設(shè)置基礎(chǔ)盈虧率為4.5%②，對超出部分，無論盈虧，都由醫(yī)保中心與保險(xiǎn)公司雙方各自分擔(dān)50%。醫(yī)保中心每年對保險(xiǎn)公

收稿日期：2013-10-18

*基金項(xiàng)目：國家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目《城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下我國醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型與路徑選擇研究》（13BGL114）。

作者簡介：仇雨臨，女，中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師（北京100872）。

黃國武，男，中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院博士研究生（北京100872）。司進(jìn)行考核，并根據(jù)考核結(jié)果決定是否將預(yù)先扣除的5%再保險(xiǎn)基金退還給保險(xiǎn)公司。從目前大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行情況來看，2012年太倉市有3086名參保人員獲得補(bǔ)償，補(bǔ)償總額為1920萬元，補(bǔ)償率為84.3%。對于住院醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例，城鄉(xiāng)居民提升11.87%，職工提升6.05%。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提取基本服務(wù)費(fèi)102萬元，為籌資總額的4.47%；提取績效服務(wù)費(fèi)95萬元，為籌資總額的4.17%。結(jié)余160余萬元返還“大病再保險(xiǎn)”資金專戶，作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金③?？傮w上，太倉市大病保險(xiǎn)模式有效減輕了病人的經(jīng)濟(jì)壓力，健全了全民醫(yī)保體系。

2.廈門大病保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制

廈門模式運(yùn)行機(jī)制見圖2。2010年福建省廈門市借鑒職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。2012年城鄉(xiāng)居民按每人每年10元進(jìn)行籌資，占城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的2%（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年500元）。在經(jīng)辦主體方面，商業(yè)保險(xiǎn)公司通過競標(biāo)方式獲得經(jīng)辦資格，廈門市保監(jiān)局對保險(xiǎn)公司的投標(biāo)行為進(jìn)行規(guī)范。社保部門除了制定相關(guān)政策約束商業(yè)保險(xiǎn)公司并按照競標(biāo)合同的約定支付大病保險(xiǎn)保費(fèi)外，并不直接干預(yù)商業(yè)保險(xiǎn)公司的具體運(yùn)作。參保人在一個(gè)社保年度內(nèi)的門診、住院累積超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額10萬元以上的醫(yī)療費(fèi)用，均納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，實(shí)現(xiàn)基本保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)的銜接，職工和居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例分別為95%和80%。2012年廈門大病保險(xiǎn)最高支付限額為職工40萬元，加上基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額10萬元，實(shí)際上達(dá)到社會(huì)職工平均工資的9.5倍；城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)限額為35萬元，達(dá)到2011年度城鎮(zhèn)居民可支配收入的12倍和農(nóng)村居民純收入的33倍。在報(bào)銷流程方面，參保人去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，只需支付自付部分，其他部分由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)向商業(yè)保險(xiǎn)公司申請，商業(yè)保險(xiǎn)公司根據(jù)審查情況支付醫(yī)療費(fèi)用。對異地就醫(yī)的參保人，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供信息和票據(jù)，商業(yè)保險(xiǎn)公司審核后向參保人支付異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用。保險(xiǎn)公司建立專門的醫(yī)療審核和巡查隊(duì)伍，進(jìn)行現(xiàn)場稽核與實(shí)時(shí)監(jiān)控，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，通過網(wǎng)上預(yù)警稽核檢測平臺進(jìn)行監(jiān)管。在責(zé)任分擔(dān)方面，廈門市建立風(fēng)險(xiǎn)盈虧動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，社保部門委托第三方審計(jì)保險(xiǎn)公司的直接盈利率和虧損率，直接盈利率超過3%的資金由保險(xiǎn)公司返還醫(yī)?；?，直接虧損率超過3%的資金則由醫(yī)?；鹧a(bǔ)償給保險(xiǎn)公司。從目前運(yùn)行情況看，廈門大病保險(xiǎn)制度建立以來，共收取保費(fèi)3.63億元，有1.1萬人享受了大病保險(xiǎn)待遇，獲得賠付3.08億元④，大大減輕了患大病參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效化解了因病致貧、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)。

3.杭州大病保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制

杭州大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制見圖3。杭州市大病保險(xiǎn)由社保部門管理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心（以下簡稱管理服務(wù)中心）經(jīng)辦。2008年杭州市開始實(shí)施職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助制度合并管理的“大醫(yī)?！蹦Ｊ?，把醫(yī)療服務(wù)管理職能從人社部門、衛(wèi)生部門和民政部門統(tǒng)一整合到管理服務(wù)中心，并由其統(tǒng)一管理和運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)參保人從門診、住院、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助“通道式”的全過程保障。參保人持“一卡通”只需支付個(gè)人自付部分費(fèi)用，就可以在全市2000多家定點(diǎn)醫(yī)院和藥店就醫(yī)購藥，其他醫(yī)藥費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與管理服務(wù)中心結(jié)算。杭州模式的最大特點(diǎn)是管理服務(wù)中心引入了由中公網(wǎng)開發(fā)的醫(yī)保基金審核系統(tǒng)。在簽訂嚴(yán)格的保密協(xié)議后，管理服務(wù)中心把參保信息以及參保人就醫(yī)購藥信息上傳到審核系統(tǒng)，由第三方進(jìn)行初審并制定初審意見書。定點(diǎn)醫(yī)院和藥店可以通過指定的網(wǎng)站下載第三方的初審意見書。如他們對初審意見書有異議，可以向管理服務(wù)中心提供相關(guān)材料并進(jìn)行申訴。管理服務(wù)中心根據(jù)提供的材料進(jìn)行復(fù)審，對解釋合理、充分的內(nèi)容予以接受，并把復(fù)審結(jié)果通知醫(yī)院和藥店。管理服務(wù)中心經(jīng)確認(rèn)并扣除確有問題的醫(yī)療費(fèi)用后，支付符合規(guī)定的費(fèi)用。杭州的大病保險(xiǎn)由社保部門管理，其經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)也由政府兜底。目前該制度運(yùn)行良好，基金收支平衡，無須政府承擔(dān)責(zé)任。

通過對上述三種模式運(yùn)行機(jī)制的比較，可以看出，太倉、廈門、杭州三種大病保險(xiǎn)模式都在一定程度上提升了重大疾病患者的保障水平，緩解了政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管、人員配置不足等問題。但是，三種大病保險(xiǎn)模式仍有許多不同（見表1）。在經(jīng)辦主體方面，廈門完全由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦；太倉雖然由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，但社保部門對其有嚴(yán)格的監(jiān)管；杭州仍然由社保部門管理的管理服務(wù)中心經(jīng)辦。目前這三種模式運(yùn)行平穩(wěn)有序，在保障資金安全的前提下均提高了對大病患者的保障水平，因此經(jīng)辦主體的性質(zhì)對大病保險(xiǎn)運(yùn)行效果的影響并不明顯。在監(jiān)督方面，太倉和廈門模式中商業(yè)保險(xiǎn)公司參與對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督；杭州模式則主要通過技術(shù)創(chuàng)新引入審核系統(tǒng)，對每一張單據(jù)進(jìn)行審核⑤。這三種模式都在一定程度上解決了政府監(jiān)管方面人員配置不足的問題。在醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償方面，太倉模式中個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用后，通過票據(jù)向商業(yè)保險(xiǎn)公司申請?jiān)俦ｋU(xiǎn)補(bǔ)償；廈門模式中個(gè)人只需要支付自付部分，其他醫(yī)療費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算；杭州模式則由管理服務(wù)中心經(jīng)過初審、復(fù)審、終審后向醫(yī)療結(jié)構(gòu)支付符合規(guī)定的大病保險(xiǎn)費(fèi)用。從方便參保人的角度，廈門模式和杭州模式具有一定優(yōu)勢。太倉模式中商業(yè)保險(xiǎn)公司在政府的嚴(yán)格監(jiān)管下運(yùn)作，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)非營利性特征更加明顯。杭州模式通過引入的審核系統(tǒng)對每一筆就醫(yī)購藥行為進(jìn)行全面審查，避免了抽查放大審查方式帶來的僥幸和不公平，使監(jiān)管變得更加有效和公平。表1太倉、廈門、杭州三種模式的比較情況

項(xiàng)目1太倉模式1廈門模式1杭州模式經(jīng)辦主體1商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)1商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)1社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)中心籌資標(biāo)準(zhǔn)1職工50元，居民20元1居民每人每年約10元1職工：醫(yī)保基金0.2%，職工每月3元，政府補(bǔ)貼總額0.5%

居民：財(cái)政補(bǔ)貼，困難救助起付標(biāo)準(zhǔn)1自付1萬元以上部分1基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額以上部分1職工基本限額以上部分，居民自付5000元以上部分報(bào)銷比例1分段梯度遞增1職工95%；居民80%1不低于50%支付范圍1突破基本目錄1基本醫(yī)保目錄內(nèi)1基本醫(yī)保目錄內(nèi)封頂線1無1職工40萬元，居民35萬元1無結(jié)算方式1患者與商業(yè)保險(xiǎn)公司結(jié)算1商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算1管理服務(wù)中心與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算盈虧分擔(dān)機(jī)制1盈虧率4.5%，超過部分

由雙方各自分擔(dān)50%1盈虧率3%，超過部分盈余返還基金，

虧損基金補(bǔ)償商業(yè)保險(xiǎn)公司1政府承擔(dān)責(zé)任

二、大病保險(xiǎn)運(yùn)行中主要爭論分析

從表1看來，太倉、廈門、杭州三種大病保險(xiǎn)模式之間存在較大的差異，這些差異引發(fā)一些問題和爭論，如災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)下的起付線、封頂線問題，全民醫(yī)保背景下大病保險(xiǎn)發(fā)展定位問題，地區(qū)較大差異下經(jīng)辦主體選擇問題等。

1.災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)

《意見》把大病保險(xiǎn)設(shè)立的重要目標(biāo)確立為力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，也即把災(zāi)難性醫(yī)療支出作為大病保險(xiǎn)保障水平的重要參照物，所以有必要對災(zāi)難性醫(yī)療支出的概念進(jìn)行分析。世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為，一個(gè)家庭在醫(yī)療上花費(fèi)超過50%的非食品支出，將會(huì)導(dǎo)致赤貧的結(jié)果⑥。災(zāi)難性醫(yī)療支出（catastrophic health expenditure）是指在醫(yī)療上的累積支出超過了非食品家庭支出的40%⑦。也有學(xué)者指出，對于恩格爾系數(shù)較高的地方（如印度古吉拉特邦恩格爾系數(shù)高達(dá)60%）來說，住院支出超過家庭年收入的10%就會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性醫(yī)療支出⑧。把災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)換算成國內(nèi)相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入的水平⑨。由此，災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)可參照醫(yī)療支出占家庭總收入的比重或者占家庭非食品支出的比重確定。只是這將導(dǎo)致大病保險(xiǎn)保障標(biāo)準(zhǔn)在不同地區(qū)存在差異。因?yàn)楦鶕?jù)《意見》計(jì)算得出的全國城鎮(zhèn)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)是世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)的1.97倍，農(nóng)村是1.44倍⑩，這可能是由我國較高的恩格爾系數(shù)（2011年，我國城鎮(zhèn)居民家庭恩格爾系數(shù)為36.3%，農(nóng)村居民家庭恩格爾系數(shù)為40.4%）導(dǎo)致。

實(shí)踐中，我國各地大病保險(xiǎn)根據(jù)災(zāi)難性醫(yī)療支出設(shè)定的起付標(biāo)準(zhǔn)也存在較大的差異。陜西、廣東、湖南、浙江等省份根據(jù)城鄉(xiāng)居民人均年收入確定起付標(biāo)準(zhǔn)，還有一些地方根據(jù)其經(jīng)濟(jì)水平和承受能力確定具體數(shù)額，如云南楚雄市起付標(biāo)準(zhǔn)的具體數(shù)額是3000元，甘肅、青海、吉林是5000元，寧夏是6000元，遼寧是10000元。

從國際上看，一般情況下自付醫(yī)療費(fèi)用占家庭支出的比重比較低，如2009年OECD國家自付醫(yī)療費(fèi)用占家庭支出的平均比例為3.2%，其中捷克、荷蘭、法國和英國占家庭支出的比例不足2%，希臘、瑞士超過5%，美國是3.1%。另外，對災(zāi)難性醫(yī)療支付的運(yùn)用主要體現(xiàn)在設(shè)置個(gè)人支付最高限額。因?yàn)榧膊≡斐傻臑?zāi)難性支出具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)，國際上通用的做法是對疾病支出設(shè)立止損點(diǎn)，即當(dāng)參保人看病的自付費(fèi)用達(dá)到一定數(shù)額，新增的費(fèi)用全部由社會(huì)保險(xiǎn)來承擔(dān)。如韓國規(guī)定收入標(biāo)準(zhǔn)在上限額標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)費(fèi)下位50%以下的參保人，個(gè)人年負(fù)擔(dān)限額為200萬韓元；在中位50%—80%的參保人，個(gè)人年負(fù)擔(dān)限額為300萬韓元；在上位80%以上參保人，個(gè)人年負(fù)擔(dān)限額400萬韓元；超額部分由公共機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。日本根據(jù)參保人收入情況確定自付限額，低收入者月自付限額為3.54萬日元；中等收入者月自付限額8.01萬日元+（醫(yī)療費(fèi)用-26.7萬）×1%；高收入者自付限額為15萬日元+（醫(yī)療費(fèi)用-50萬）×1%。德國按家庭收入一定比例設(shè)立個(gè)人自付止損額，一般為家庭總收入的2%，嚴(yán)重慢性疾病患者為1%。

按照災(zāi)難性支出的止損原則，大病保險(xiǎn)的報(bào)銷封頂線并不合理。由于發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用的人員本身比較少，而人數(shù)隨著費(fèi)用增加也迅速減少，即使不設(shè)置最高支付限額，極少數(shù)重特大醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償占大病保險(xiǎn)基金的總量也比較低。因此，封頂線的有無對于基金支付壓力影響非常小，只是對參保人或者有重大疾病的患者產(chǎn)生重要影響。在實(shí)踐中，有許多地方，如江蘇省的太倉市、陜西省的西安市、云南省的楚雄市、寧夏回族自治區(qū)的固原市和石嘴山市、安徽的馬鞍山市和蕪湖市等地，沒有設(shè)置大病保險(xiǎn)的封頂線。這些地區(qū)并沒有因此出現(xiàn)高額醫(yī)療患者異常增加的情況，反而有效緩解了重特大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)療保障的公平性。因此，不管是從理論上還是實(shí)踐上，大病保險(xiǎn)的封頂線都要逐步取消。隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平的提升，部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)可以嘗試根據(jù)收入水平分段設(shè)立個(gè)人自付最高限額，以真正化解國民的災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)。

2.大病保險(xiǎn)發(fā)展定位

大病保險(xiǎn)的產(chǎn)生是制度發(fā)展的要求，還是為修補(bǔ)目前醫(yī)療保障體系出現(xiàn)問題（如保障水平不足和大量醫(yī)保資金閑置同時(shí)存在）的需要，這關(guān)系到大病保險(xiǎn)發(fā)展的定性。如果大病保險(xiǎn)是全民醫(yī)保的構(gòu)成部分，那么它是一個(gè)長期的制度。如果它是為解決原制度出現(xiàn)的問題而設(shè)立的過渡性制度，那么它將隨著全民醫(yī)保的發(fā)展和完善而逐漸消失。

從國家出臺《意見》的背景來看，大病保險(xiǎn)的產(chǎn)生基于地方實(shí)踐的推動(dòng)。當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平不高，尚停留在分擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的階段，未能有效抑制道德風(fēng)險(xiǎn)，只能用“高門檻”來保持基金自身平衡。這導(dǎo)致我國醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平相對較低（如表2），整體上低于全球平均水平，與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國家（如德國、日本、韓國）存在一定的差距。對此，各地開始探索解決的辦法：廈門市2010年7月通過向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買大額醫(yī)療保障服務(wù)，建立城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度；太倉市2011年建立再保險(xiǎn)，實(shí)行城鄉(xiāng)居民與職工一樣的大病保險(xiǎn)制度；湛江市2009年從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)中劃出15%，建立大額醫(yī)療補(bǔ)助；靖江市2011年建立大病醫(yī)療制度，從參保居民繳費(fèi)中每人提取60元，建立大病統(tǒng)籌基金；長春市對個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種進(jìn)行重點(diǎn)救助。另外，還有一些地方如杭州市結(jié)合醫(yī)療救助建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度。因此，大病保險(xiǎn)政策的出臺是中央層面對地方實(shí)踐的初步總結(jié)和指導(dǎo)。

但是，是否需要建立一個(gè)新制度來解決出現(xiàn)的問題，或是在原有制度體系架構(gòu)內(nèi)把一些功能融合進(jìn)去，進(jìn)而化解這些問題，這是在制度發(fā)展過程中，特別是在全民醫(yī)保背景下需要思考的重要問題。目前我國醫(yī)療保障沖突的根源是我國整個(gè)醫(yī)療保障體系，尤其是主干基本醫(yī)療保障體系存在嚴(yán)重的“碎片化”現(xiàn)象。應(yīng)對碎片化帶來的挑戰(zhàn)，改革的方向應(yīng)該是制度的融合，走向統(tǒng)一的全民健康保險(xiǎn)制度。因此，如果以打補(bǔ)丁的方式來解決存在的問題，可能會(huì)產(chǎn)生一系列新的問題。如在制度銜接上，存在橫向項(xiàng)目如城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系問題，也涉及縱向保障水平之間如大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)福利等關(guān)系。從橫向上看，把現(xiàn)有的職工大病補(bǔ)充保險(xiǎn)制度與城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)融合，涉及如何平衡籌資與待遇的關(guān)系。因?yàn)槌青l(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工在繳費(fèi)上存在較大的差異，不管是絕對數(shù)還是相對比例（繳費(fèi)占收入的比重），城鎮(zhèn)職工都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于城鄉(xiāng)居民。因此，如果在繳費(fèi)存在較大差異的情況下（如太倉市職工占參保人人數(shù)的67.5%，居民占32.5%，而大病保險(xiǎn)籌資中職工繳費(fèi)占總保費(fèi)的84%，城鄉(xiāng)居民僅為16%），較大幅度提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，可能導(dǎo)致群體的不公平，進(jìn)而可能影響到整體醫(yī)療保障的可持續(xù)發(fā)展。表3顯示，隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加，太倉市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療報(bào)銷比例不斷趨近于職工，并在30萬元以上部分，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療報(bào)銷比例甚至反超職工。從縱向上看，大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助、基本醫(yī)療保險(xiǎn)等制度的銜接，關(guān)系到大病保險(xiǎn)的瞄準(zhǔn)機(jī)制，涉及大病保險(xiǎn)的邊界。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)具有權(quán)利義務(wù)統(tǒng)一特點(diǎn)，保障對象為參保人，所有參保人都需要繳費(fèi)；而救助鎖定的是特定人群，籌資應(yīng)該由國家財(cái)政負(fù)擔(dān)。從目前試點(diǎn)地區(qū)情況來看，大病保險(xiǎn)資金主要來自醫(yī)保基金的結(jié)余，或者通過提高整體籌資水平來籌資。這也表明個(gè)人是有繳費(fèi)責(zé)任的，只是這個(gè)繳費(fèi)具有間接性和隱性的特點(diǎn)。目前在我國新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中國家補(bǔ)助占主要部分，具有明顯的福利性質(zhì)，這在一定程度上弱化了個(gè)人繳費(fèi)的義務(wù)。因此，如果要通過一個(gè)新制度來解決出現(xiàn)的問題，就要為可能出現(xiàn)的制度銜接、籌資、公平性等相關(guān)問題提供相應(yīng)的解決路徑。

能否通過制度內(nèi)部的完善來化解出現(xiàn)的問題，而不是新建一個(gè)制度，也值得考慮。從發(fā)展趨勢看，我國醫(yī)療保險(xiǎn)本身包括了大病保障的設(shè)計(jì)初衷，目前的保障對象已經(jīng)覆蓋全民，保障水平也在不斷提高，如杭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保已經(jīng)沒有封頂線，保障范圍從住院擴(kuò)展到門診，報(bào)銷目錄也在不斷擴(kuò)大。按照這樣的發(fā)展路徑走下去，當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展到一定階段時(shí)，大病保障功能必然融入進(jìn)去，我國“碎片化”醫(yī)療保險(xiǎn)制度在統(tǒng)籌和發(fā)展過程中也必將整合為一個(gè)整體。從這個(gè)角度看，大病保險(xiǎn)可以說是一個(gè)過渡性的制度安排。

3.大病保險(xiǎn)經(jīng)辦主體

經(jīng)辦主體是社會(huì)保險(xiǎn)還是商業(yè)保險(xiǎn)也存在較大爭議。我國社會(huì)保障制度曾有過商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)歷，結(jié)果都以失敗告終。商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營基本醫(yī)療保險(xiǎn)這種準(zhǔn)公共產(chǎn)品并不比社會(huì)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更具有優(yōu)勢。杭州市在大病醫(yī)保實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也有能力做好這項(xiàng)工作。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政控制能力較強(qiáng)，商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)核查和精算能力較強(qiáng)，很難說誰更具有優(yōu)勢。由于商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)存在逆向選擇、道德風(fēng)險(xiǎn)等問題，目前在國際上許多國家政府對商業(yè)保險(xiǎn)公司介入基本醫(yī)療保險(xiǎn)都有嚴(yán)格的控制。德國學(xué)者Hartmut Reiners2013年在“中德社會(huì)保障法制研討會(huì)”上關(guān)于《德國衛(wèi)生事業(yè)的管理問題》的報(bào)告指出，在德國，基本醫(yī)療保險(xiǎn)既有法定的醫(yī)療保險(xiǎn)（GKV）經(jīng)辦，也有私人醫(yī)療保險(xiǎn)（PKV）管理（目前德國公民中88%的人參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，12%的人參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)）。為了規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)公司間的競爭，避免出現(xiàn)由于自愿選擇帶來的“逆向選擇”和不公平競爭等現(xiàn)象，德國建立風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償系統(tǒng)（RSA），所有醫(yī)療保險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入集中在一個(gè)“保費(fèi)池”中，由一個(gè)聯(lián)邦機(jī)構(gòu)管理。根據(jù)每個(gè)投保人的年齡、性別和疾病風(fēng)險(xiǎn)等加權(quán)因素，每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司可以從該“健康基金”中獲得一筆等于該風(fēng)險(xiǎn)群體平均治療費(fèi)的費(fèi)用，并且私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司需要依法在公司內(nèi)部單列與政府合作的非營利業(yè)務(wù)。因此，在目前尚無證據(jù)說明哪個(gè)更有優(yōu)勢的情況下，無論是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是商業(yè)保險(xiǎn)公司均可以作為經(jīng)辦主體，各地可以根據(jù)實(shí)踐中的具體情況來確定，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦主體多元化，甚至形成兩者的合理競爭。尤其在一些條件不成熟的地區(qū)（實(shí)踐中有些地方在大病保險(xiǎn)招標(biāo)時(shí)出現(xiàn)流標(biāo)現(xiàn)象），可以允許在一定過渡期內(nèi)仍然由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)作，在經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、制度條件成熟后再交由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，這也許更有利于大病保險(xiǎn)甚至整個(gè)醫(yī)療保障體系的平穩(wěn)運(yùn)行。當(dāng)然，無論怎樣，為保證制度達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，相應(yīng)配套的法律法規(guī)和制度安排十分必要。

三、小結(jié)

通過上述分析和國內(nèi)外比較，我國大病保險(xiǎn)在運(yùn)行機(jī)制上應(yīng)著眼于以下幾個(gè)方面：第一，在費(fèi)用補(bǔ)償方面要取消封頂線，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)在條件允許時(shí)試行個(gè)人自付最高限額，避免家庭遭受災(zāi)難性醫(yī)療支出的風(fēng)險(xiǎn)。第二，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦主體多元化，在條件成熟后再由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。第三，患者就醫(yī)購藥只應(yīng)支付自付的醫(yī)療費(fèi)用，其他醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)向商業(yè)保險(xiǎn)公司結(jié)算。同時(shí)建立相對獨(dú)立、專門的審核機(jī)構(gòu)，制定公平、合理的審核標(biāo)準(zhǔn)，對就醫(yī)購藥行為進(jìn)行全方位審查。第四，大病保險(xiǎn)制度的構(gòu)建運(yùn)行要結(jié)合國家“大醫(yī)改”的背景，與醫(yī)院、衛(wèi)生體制、藥品流通等相關(guān)制度配套改革，保證大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行效果的正常發(fā)揮。

注釋

①參見鄭秉文、張興文：《一個(gè)具有生命力的制度創(chuàng)新：大病保險(xiǎn)“太倉模式”分析》，《行政管理改革》2013年第6期。②計(jì)算公式為：（再保險(xiǎn)資金總額-賠付總額）/再保險(xiǎn)資金總額×100%。③數(shù)據(jù)來源于《“太倉模式”大病醫(yī)保第二年度繼續(xù)平穩(wěn)運(yùn)行》，太倉市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)，http：//www.tchrss.gov.cn/0101/5996.htm，2013年5月13日。④《廈門就業(yè)和社會(huì)保障滿意度全國第二率先實(shí)現(xiàn)人人享醫(yī)?！?，廈門網(wǎng)，http：//news.xmnn.cn/a/xmxw/201302/t20130204_2993833.htm，2013年2月4日。⑤筆者實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前杭州市每月約有500萬次就醫(yī)購藥行為，通過審核系統(tǒng)2天就可以全部初審?fù)?，并自?dòng)形成初審意見書，這樣能避免抽樣審查帶來的個(gè)別醫(yī)生僥幸和不公平等。當(dāng)然，該系統(tǒng)也存在增加醫(yī)生負(fù)擔(dān)等問題。⑥The World Health Report 2000： Health Systems： Improving Performance. WHO， 2000： 36.⑦Xu K， Evans D B， Kawabata K， er al. "Household catastrophic health expenditure： a multicountry analysis"， Lancer， 2003（362）：111—117. Health Financing Strategy for the Asia Pacific Region （2010-2015）. WHO， 2009： 39.⑧Michael Kent Ranson. "Reduction of catastrophic health care expenditures by a community-based health insurance scheme in Gujarat， India： current experiences and challenges"， Bulletin of the World Health Organization， 2002： 80（8）.⑨孫志剛：《實(shí)施大病保險(xiǎn)是減輕人民就醫(yī)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵》，《行政管理改革》2012年第12期。⑩朱銘來等：《大病保險(xiǎn)補(bǔ)償模式的思考——基于天津市城鄉(xiāng)居民住院數(shù)據(jù)的實(shí)證分析》，《保險(xiǎn)研究》2013年第1期。數(shù)據(jù)來源于OECD（2011）， Health at a glance 2011： OECD publishing.李紅梅：《大病保險(xiǎn)兩年后覆蓋全民》，《人民日報(bào)》2013年7月22日。低中高位個(gè)人年支付限額換算成人民幣分別約為1.1萬元、1.7萬元、2.3萬元。參見黃羅一等：《韓國健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀與發(fā)展課題》，《社會(huì)保障研究》2009年第2期。如參保者月花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用100萬日元，低收入者需自付3.54萬日元，中等收入者需自付8.743萬日元，高收入者需自付20萬日元，換算為人民幣分別約為2202元、5439元、12442元。數(shù)據(jù)來源于日本厚生勞動(dòng)省，Annual Health， Labour， and Welfare Report 2011—2012.陳文輝：《我國城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)發(fā)展模式研究》，中國經(jīng)濟(jì)出版社，2013年，第87—88頁。楊燕綏：《大病醫(yī)療保險(xiǎn)的“因”與“果”》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2013年第8期。顧昕：《走向全民健康保險(xiǎn)：論中國醫(yī)療保障制度的轉(zhuǎn)型》，《中國行政管理》2012年第8期。鄭功成：《中國社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略——理念、目標(biāo)與行動(dòng)方案》，人民出版社，2008年，第202頁。烏日圖：《關(guān)于大病保險(xiǎn)的思考》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2013年第1期。

責(zé)任編輯：海玉