盧愛華，危槧罡，邱秀鳳

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建福州350004）

隨著社會的發(fā)展和進步，膝骨關(guān)節(jié)病對人們健康和生活質(zhì)量影響的問題日漸突出，膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等原因所致嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形，嚴(yán)重地影響患者日常生活。保守治療多不能從根本上解決膝關(guān)節(jié)功能問題。隨著技術(shù)成熟，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）能夠糾正畸形，緩解疼痛，改善肢體功能，提高總體生存質(zhì)量。我們總結(jié)出一套專護護理方案，通過與常規(guī)護理比較，有效地提高該項手術(shù)術(shù)后療效，縮短住院時間，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料將2005年1月—2012年12月100例患者隨機分為專護組和對照組各50例。專護組中男18例，女32例；平均年齡（69±12.36）歲；膝骨關(guān)節(jié)炎44例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例。對照組中男21例，女29例；平均年齡（70±11.69）歲；膝骨關(guān)節(jié)炎42例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例。2組在HSS評分、性別、年齡等方面無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 統(tǒng)計學(xué)處理采用χ2檢驗；住院時間用（±s）表示，采用t檢驗。

2 護理方法

2組均做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前心理指導(dǎo)，術(shù)后行骨科護理常規(guī)。

2.1 對照組術(shù)前做好術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，術(shù)后予患肢彈力繃帶包扎，切口引流，患肢予下肢墊抬高。術(shù)后指導(dǎo)患者開始股四頭肌靜力收縮鍛煉及手法行關(guān)節(jié)被動活動，程度以患者能耐受為度，術(shù)后3 d使用CPM（持續(xù)被動活動機）進行膝關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，鼓勵患者扶拐下行患肢不負(fù)重下地行走。

2.2 專護組建立膝關(guān)節(jié)置換術(shù)護理專護小組，提供專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練護理，專護小組由1名主管護師及3名相關(guān)執(zhí)行護士組成。專護小組具體護理方案如下：

2.2.1 術(shù)前護理

2.2.1.1 心理護理專護小組成員進行健康知識宣傳，講解手術(shù)意義、必要性、麻醉及手術(shù)過程，預(yù)后及可能發(fā)生的危險性及并發(fā)癥，將已取得成功的病例留影、住院經(jīng)驗匯編成冊，術(shù)前交與患者，使患者建立康復(fù)信心，消除緊張情緒及顧慮，以取得患者信任和配合。

2.2.1.2 并發(fā)癥預(yù)防及功能鍛煉指導(dǎo)①指導(dǎo)其深呼吸、咳嗽等肺功能鍛煉，防止臥床所致墜積性肺炎的發(fā)生；②預(yù)防下肢深靜脈血栓（DVT）形成：指導(dǎo)患者術(shù)前食用低脂肪、高維生素食物，清淡食物，多飲水，降低血中血脂濃度，同時如果有吸煙等高風(fēng)險因素者，指導(dǎo)其戒煙；③指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)跖屈背伸以及股四頭肌收縮，床上進行患肢的直腿抬高運動及踝關(guān)節(jié)抗阻屈沖運動，教會患者使用拐杖行走，為術(shù)后行走做準(zhǔn)備；④指導(dǎo)患者攀爬樓梯，遵循患肢“先下后上”的原則，即爬樓時患肢后上，下樓時先下。

2.2.1.3 皮膚準(zhǔn)備關(guān)節(jié)部位的皮膚準(zhǔn)備對于手術(shù)成功有著重要的作用，是減少術(shù)后感染的重要步驟。手術(shù)當(dāng)天備皮，備皮時避免刮傷皮膚，清潔皮膚后用聚維碘消毒并用無菌消毒敷料覆蓋，同時清洗會陰。

2.2.2 術(shù)后護理術(shù)后予患肢彈力繃帶包扎，切口引流，患肢下肢墊抬高。

2.2.2.1 術(shù)后早期即手術(shù)當(dāng)日至術(shù)后第5天。此期疼痛較重，但應(yīng)提倡患者進行早期功能鍛煉，配合藥物以有效預(yù)防深靜脈血栓的形成，此時可在鎮(zhèn)痛條件下多進行功能訓(xùn)練。術(shù)后第1天即可在加壓包扎下行功能鍛煉。具體如下：①股四頭肌等長收縮訓(xùn)練?；贾熘保嚲o足尖，膝部用力向下，大腿部肌肉繃緊和放松，保持10 s/次，3～4組/d，每組20次。第3～5天開始在膝下墊枕情況下進行小腿抬高練習(xí)，3～4組/d，每組20次，抬起、放下時均應(yīng)停留3～5 s。②直腿抬高練習(xí)?；颊咂脚P，足尖朝上，大小腿都完全伸直，下肢抬高至足跟離開床面約20 cm，保持這個姿勢5 s，然后慢慢放下，5組/d，每組20次。③踝關(guān)節(jié)功能鍛煉?；颊哐雠P，膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)盡最大程度背伸，保持5 s，緩慢放松后踝關(guān)節(jié)盡可能跖屈，繃緊小腿屈肌群，保持5 s，此為1組，5組/d，每組20次。

2.2.2.2 術(shù)后中期即術(shù)后第5～10天。此期重點是進一步增加患膝關(guān)節(jié)的主動活動范圍。具體方法：①主動活動與被動活動相結(jié)合。被動膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：患者取仰臥位，協(xié)助患者做患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸屈運動，足跟不離開床面，屈曲膝關(guān)節(jié)從0°開始，終止角度為以患者可以耐受為度，逐漸到50°，3～4組/d，10～20次/組。也可以使用CPM（膝關(guān)節(jié)被動鍛煉儀）練習(xí)，CPM訓(xùn)練時，起始角度為0°，終止角度以患者可以耐受為度，要求每日增加10°左右，在l～2 min完成1次屈伸活動，每次0.5 h，每天2次。鍛煉以不增加患者疼痛為度。主動活動為維持術(shù)后前期功能鍛煉。②加強患肢在不負(fù)重狀態(tài)下進行主動運動。患者開始先在床邊練習(xí)站立，也可借助助步器行走，下床站立及行走時患肢均不負(fù)重，重心在健肢。③進行床邊踢腿功能鍛煉。患者坐在床邊，雙膝關(guān)節(jié)靠在床沿，將健肢放在患側(cè)小腿上，患肢盡量伸直，健肢對抗，同時足背伸，保持上述姿勢5 s，然后放松，不斷重復(fù)，3～4組/d，10～20次/組。

2.2.2.3 術(shù)后晚期即術(shù)后第10～15天。該期主要是要逐漸增強患肢的負(fù)重能力，開始行走和步態(tài)訓(xùn)練，早期主要依靠拐杖和健肢支撐上下樓梯。上下樓梯應(yīng)遵循患肢先下后上的原則：上樓梯時，健肢先上，拐杖與患肢在原階，“健先患后”；下樓梯時，患肢和拐杖先下，再則是健肢，“患先健后”。

2.2.2.4 出院康復(fù)期出院后囑患者繼續(xù)行上述主動運動，包括直腿抬高及股四頭肌功能鍛煉等，增加患肢膝關(guān)節(jié)活動范圍，增強患肢負(fù)重能力以及日常生活能力鍛煉，練習(xí)下蹲，同時囑患者拐杖助行3個月，并逐漸加強訓(xùn)練強度，以不增加疼痛為度，不可超強度訓(xùn)練。指導(dǎo)患者家屬一同參與出院后患者康復(fù)訓(xùn)練，建立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

出院后1個月、3個月、6個月、1年門診隨訪膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

3 護理結(jié)果

3.1 膝關(guān)節(jié)術(shù)后HSS評分HSS評分系統(tǒng)是1976年美國特種外科醫(yī)院提出的一個總分為100分的評分系統(tǒng)，它對于TKA手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及手術(shù)前后的比較具有相當(dāng)高的準(zhǔn)確性。HSS評分＜60分為差，60～69分為中，70～84分為良，＞85分為優(yōu)，滿分為100分。

3.2 結(jié)果

3.2.1 2組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況見表1。

表1 2組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較

表1數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，提示專護組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3.2.2 2組住院天數(shù)比較見表2。

表2 2組住院天數(shù)比較（±s）d

表2 2組住院天數(shù)比較（±s）d

注：與對照組比較，1）P＜0.05。

組別專護組對照組平均天數(shù)15.4±5.361）18.2±7.89 n 50 50最短天數(shù)14 14最長天數(shù)21 28

4 討論

TKA是治療絕大多數(shù)晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾患的有效方法。術(shù)后如何進行合理的康復(fù)訓(xùn)練護理，對手術(shù)后關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)起到很大的影響，這也在一定程度上決定手術(shù)的成功與否。TKA術(shù)后關(guān)節(jié)的局部組織由于手術(shù)創(chuàng)傷釋放各種介質(zhì)，如中性粒細(xì)胞、纖維細(xì)胞、細(xì)胞生長因子及組織修復(fù)中的膠原蛋白等，這些都將參與術(shù)后關(guān)節(jié)的黏連，如術(shù)后患膝不能及時活動與鍛煉，勢必將造成術(shù)后關(guān)節(jié)黏連，嚴(yán)重限制膝關(guān)節(jié)的屈伸活動，對術(shù)后日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，降低患者生活質(zhì)量［1］。同時研究表明，由于創(chuàng)傷應(yīng)激和組織修復(fù)，在術(shù)后第2天關(guān)節(jié)內(nèi)即開始產(chǎn)生新生膠原組織，新生膠原組織在術(shù)后第5～7天為高峰期［2］。因而術(shù)后中早期的關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉在整個康復(fù)過程中就顯得尤為重要。此階段膝關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織黏連較少或尚未形成，關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉較為容易，有利于膝關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)。通過專護護理的更為嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的功能鍛煉方法，使得膝關(guān)節(jié)術(shù)后黏連、活動障礙的發(fā)生率大為降低。

TKA術(shù)后早期、合理的康復(fù)訓(xùn)練直接影響手術(shù)效果好壞。護理人員需要掌握術(shù)后各環(huán)節(jié)科學(xué)的護理及康復(fù)知識，同時要充分調(diào)動患者及家屬的積極性，遵循個體化、漸進性及全身性三大原則。專護護理即通過專門的術(shù)后護理及有經(jīng)驗的護理人員的護理干預(yù)［3］，保證患者及時正確地進行功能鍛煉，減少了TKA術(shù)后恢復(fù)對于CPM機的依賴；并通過主被動運動加強肌肉的收縮鍛煉，避免患者下肢肌力下降，在增加關(guān)節(jié)活動度的同時減少關(guān)節(jié)周圍韌帶攣縮的發(fā)生，增強關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提高TKA手術(shù)的療效，同時促進了患者康復(fù)及護理人員業(yè)務(wù)水平的提高。伴隨住院時間的縮短，患者的住院費用也相應(yīng)減少。TKA術(shù)后康復(fù)的重點為術(shù)后下肢肌力加強的鍛煉、膝關(guān)節(jié)功能活動恢復(fù)以及步態(tài)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練強調(diào)運動量從小到大、循序漸進，并始終保持中小強度的原則［4］。

［1］ 王曉蘭.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后CPM的臨床應(yīng)用［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（20）：32-33.

［2］ 吳海山，吳宇黎.人工膝關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：51.

［3］ 謝艷紅.護理干預(yù)對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（26）：4174.

［4］ 彭凱琴.人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的康復(fù)護理［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2009，15（14）：117-118.