陳夏平，吳天然，林江游

（泉州市正骨醫(yī)院，福建泉州362000）

股骨粗隆部骨折常見于老年人損傷，我國已步入老年社會，發(fā)病率較高［1］。由于老年患者合并有較多內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，給治療和護理帶來極大的挑戰(zhàn)。綜合分析病情，患者能耐受手術(shù)，傷前患肢有活動度，手術(shù)是臨床上治療的首選［2］。我科針對股骨粗隆部的解剖、生理特點，開展了閉合復(fù)位三針鎖針支架外固定、股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)中均采用回旋手法結(jié)合經(jīng)皮頂壓撬撥復(fù)位，取得滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

自2009年1月至2013年6月共治療Evans II型以上的股骨粗隆部骨折患者215例，其中男86例，女129例；年齡最小19歲，最大95歲，平均（71.5±2.2）歲；骨折按Evans分型：Ⅱ型53例，Ⅲ型92例，Ⅳ型28例，V型42例；行三針鎖針外支架治療72例，股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定143例；152例合并有心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、高血壓病、肝硬化、腦血栓或老年癡呆癥等。

2 治療方法

2.1 復(fù)位治療采用硬腰聯(lián)合麻醉、神經(jīng)阻滯加靜脈或全身麻醉，患者取仰臥位，回旋手法復(fù)位骨折端［3］。助手雙手固定髂嵴，術(shù)者一手握住患肢小腿部，另一手肘關(guān)節(jié)繞過患膝關(guān)節(jié)后側(cè)，提拉膝關(guān)節(jié)向前，予順勢牽引骨折端，糾正短縮；牽引下漸外旋患肢，并屈髖至90°，使遠折端靠住近折端；在持續(xù)牽引、稍內(nèi)旋下漸伸直患肢。保持牽引下，將雙下肢置于牽引支架上，患肢保持中立位下進行持續(xù)牽引，以維持復(fù)位并糾正頸干角。透視證實骨折端位線良好，接著進行相應(yīng)的三針鎖針外支架固定術(shù)或股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。若透視仍有遺留不同方向的移位、成角，可在術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾后，分別再用端提擠按手法糾正殘存的移位；或在透視導(dǎo)引下，利用直徑4.0 mm克氏針、骨撥分別經(jīng)皮在外側(cè)、前側(cè)頂壓，糾正向外側(cè)方移位、向前成角；或骨撥經(jīng)皮撬撥糾正向后成角或向內(nèi)側(cè)方移位；閉合復(fù)位失敗者改有限切開復(fù)位，粉碎嚴重者可導(dǎo)入鋼絲捆扎環(huán)抱復(fù)位。

2.2 三針鎖針外支架固定術(shù)復(fù)位完畢后在患肢大轉(zhuǎn)子外側(cè)分別沿抗壓力骨小梁力線走行方向呈與骨干130°、沿抗張力骨小梁力線走行方向呈與骨干100°各經(jīng)皮鉆入1枚直徑3.5 mm克氏針［4］，至股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5 cm止。解除患肢牽引，一助手維持牽引復(fù)位，并將患肢屈膝90°，在股骨中下段外側(cè)作一長1 cm縱行切口，“十”字型切開闊筋膜，鈍性分離至股骨干，鉆孔后擰入1枚直徑5.0 mm自攻支架螺釘，再將患肢放回牽引床上，安裝外支架。

2.3股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)復(fù)位完畢后在大轉(zhuǎn)子頂端以上5～10 cm范圍內(nèi)作一長3～5 cm的外側(cè)切口，觸到大轉(zhuǎn)子頂點或稍偏外側(cè)作為進針點，插入導(dǎo)針。沿導(dǎo)針充分擴髓，輕輕旋入股骨近端髓內(nèi)釘或用錘子輕輕敲擊，根據(jù)經(jīng)過主釘打入股骨頭內(nèi)的螺旋刀片或螺釘位置調(diào)整主釘?shù)牟迦肷疃?，螺旋刀片或雙釘?shù)闹麽攽?yīng)位于股骨頸的中下半部分，主釘位置滿意后，利用側(cè)方瞄準(zhǔn)器，透視導(dǎo)引下沿導(dǎo)針經(jīng)皮向股骨頸擰入長短合適的螺旋刀片或螺釘，然后經(jīng)皮打入遠端鎖定螺釘。

2.4 術(shù)后治療術(shù)后均中藥3期辨證施治，早期治以活血化瘀、行氣消腫止痛為主，予本院自制藥竭七膠囊；中后期治以接骨續(xù)損或補肝腎強筋壯骨為主，予本院自制藥正骨丸，或老年人予益腎骨康丸。應(yīng)用低分子肝素鈉或辨證使用補陽還五湯預(yù)防下肢深靜脈血栓形成［5］。老年患者常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療及預(yù)防肺部感染?；贾惚秤枳愕嘴o脈泵治療促進靜脈回流。指導(dǎo)患肢踝關(guān)節(jié)的背伸及跖屈功能訓(xùn)練，股四頭肌舒縮活動，并配合膝關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練儀（CPM）進行患膝功能訓(xùn)練。三針鎖針外支架固定術(shù)后14 d及股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)后2～4周左右指導(dǎo)其扶助行器下地部分負重行走，2～3個月后完全負重行走。定期拍片復(fù)查，骨折臨床愈合后，予拆除外支架；骨性愈合后選擇性去除內(nèi)固定物。

3 治療結(jié)果

對215例股骨粗隆部骨折微創(chuàng)治療患者，我們利用回旋正骨手法配合器械經(jīng)皮頂壓撬撥閉合復(fù)位，成功閉合復(fù)位197例，閉合復(fù)位失敗改有限切開復(fù)位或鋼絲環(huán)抱復(fù)位18例，閉合復(fù)位成功率91.63%。手術(shù)時間25～100 min，平均42 min；術(shù)中出血20～400 mL，平均80 mL。術(shù)后攝片全部顯示骨折復(fù)位良好。

4 討論

4.1 回旋手法復(fù)位股骨粗隆部骨折后，近折端由于髂腰肌、臀中小肌、外旋?。ɡ鏍罴?、孖上肌、閉孔內(nèi)肌、孖下肌、股方?。┑臓坷构钦鄱顺霈F(xiàn)向前、外展、外旋移位，骨折線越低，在加大牽引下其近折端這種移位的趨勢就越明顯；而遠折端由于內(nèi)收肌群、前側(cè)股四頭肌的作用下內(nèi)收、短縮、向后移位明顯，頸干角變小［2］。根據(jù)逆循骨折移位路線及遠端就近端原則，我們采用類似髖關(guān)節(jié)脫位的回旋手法，能夠使大部分Evans II型、III型、IV型及部分V型病例閉合復(fù)位成功。

4.2 經(jīng)皮克氏針骨撥頂壓復(fù)位粗隆部骨折經(jīng)回旋手法復(fù)位、牽引復(fù)位后最常見的是遺留向外側(cè)方移位及向前成角，特別是EvansV型病例更常見，而向后移位、成角較少見?？耸厢樄菗芙?jīng)皮頂壓能有效糾正側(cè)方及成角移位，特別是肌肉發(fā)達、肥胖患者，彌補手法復(fù)位的不足。但部分重度骨質(zhì)疏松患者，由于骨質(zhì)疏松，利用克氏針頂壓時，克氏針尖頭容易穿透骨質(zhì)，出現(xiàn)頂壓力量不足、頂壓失效，可改用鈍頭的小骨撥頂壓。在前側(cè)頂壓時，注意先在前外側(cè)進針或插入骨撥，頂壓到股骨前內(nèi)側(cè)骨質(zhì)后，在透視導(dǎo)引下再緊貼骨質(zhì)往粗隆部骨折端滑移，確認頂壓在骨質(zhì)及骨折端前側(cè)，再施加頂壓力量。操作時動作宜輕柔，忌暴力，注意避免盲目在股骨內(nèi)側(cè)穿插及頂壓，以防止損傷內(nèi)側(cè)的股神經(jīng)及股動靜脈血管。

4.3 骨撥撬撥復(fù)位對Pauwel角＞70°且粉碎性的順粗隆間骨折患者，骨折端極不穩(wěn)定，部分在回旋手法復(fù)位、上牽引支架持續(xù)牽引后易出現(xiàn)骨折端過牽，出現(xiàn)近折端向內(nèi)、向后移位，頸干角變大。這種情況再次用回旋手法復(fù)位骨折端成功率極低；克氏針撬撥力量不足，易出現(xiàn)折彎。此時可采用骨撥經(jīng)皮撬撥復(fù)位。操作時注意在骨折端前外側(cè)經(jīng)皮伸入骨撥，在透視導(dǎo)引下順頸干角方向滑行，滑移至近折端內(nèi)后側(cè)，以前內(nèi)側(cè)肌肉軟組織為支點，撬撥復(fù)位骨折端，復(fù)位良好后可經(jīng)皮緊貼前側(cè)骨質(zhì)鉆入1枚克氏針臨時固定，或由助手手握骨撥在持續(xù)撬撥狀態(tài)下維持復(fù)位，以繼續(xù)下一步微創(chuàng)手術(shù)治療操作。對于向后移位或向后成角明顯者，無法從骨折端前外側(cè)撬撥復(fù)位成功，可考慮經(jīng)大轉(zhuǎn)子近端取小切口或經(jīng)股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)的入釘點切口，經(jīng)皮插入骨撥至骨折端后側(cè)，利用后側(cè)肌肉軟組織為支點，在透視導(dǎo)引下撬撥復(fù)位，糾正向后移位或成角，復(fù)位成功后也可緊貼后側(cè)骨質(zhì)經(jīng)皮鉆入1枚克氏針臨時固定。在后側(cè)撬撥時注意勿使骨撥過度向內(nèi)滑移，以免損傷坐骨神經(jīng)。

4.4 有限切開復(fù)位或鋼絲環(huán)抱復(fù)位對部分閉合復(fù)位失敗患者，特別是EvansV型、高齡粉碎骨折患者，為節(jié)省手術(shù)時間，可不必反復(fù)手法復(fù)位或經(jīng)皮頂壓撬撥復(fù)位，可當(dāng)機立斷在骨折端外側(cè)取小切口，經(jīng)切口用手指觸摸骨折端情況，直接手法復(fù)位骨折端，或再借助克氏針、骨撥頂壓撬撥復(fù)位。部分EvansV型粉碎性骨折患者，在大力牽引下骨折端易向前、向外成角旋轉(zhuǎn)移位，頸干角變小，即使在切開復(fù)位或上完固定系統(tǒng)后也難維持有效復(fù)位。此時可經(jīng)骨折端小切口，利用“C”型鋼絲導(dǎo)向器導(dǎo)入直徑1.0 mm鋼絲，利用鋼絲環(huán)抱捆扎復(fù)位固定，可同時增加固定的可靠性。

［1］ 馮濤，趙寶林，張樹全，等.高齡粗隆間骨折的治療進展［J］.中國老年學(xué)雜志，2012，32（1）：218-220.

［2］ 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

［3］ 周文敏，陳勉，林熙文.林如高正骨經(jīng)驗治療股骨粗隆部骨折177例［J］.福建中醫(yī)藥，2007，38（4）：21-22.

［4］ 吳天然，李銘雄，蘇源冰.閉合復(fù)位經(jīng)皮三針鎖針外支架固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折89例體會［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2011，37（4）：282-283.

［5］ 肖義陂，許振波，胡敦祥，等.補陽還五湯為主治療高齡患者股骨粗隆間骨折術(shù)后腫脹70例［J］.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，25（1）：41-42.