李燕平 胡新偉

（中山市第三人民醫(yī)院，廣東 中山 528451）

抑郁癥是一種常見的精神疾患。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的不斷加快以及社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的日益加劇，越來(lái)越多的人們?cè)馐芤钟舭Y的折磨。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，到2020年抑郁癥可能成為僅次于心臟病的第二大疾病。抑郁癥是一種高患病率、高復(fù)發(fā)率、高自殺率的精神疾患，易發(fā)生機(jī)體功能障礙和認(rèn)知損害，在臨床上應(yīng)引起足夠的重視，給予積極治療[1]。目前治療抑郁癥的主要方法是藥物療法。我院是一所二級(jí)精神?？漆t(yī)院，本文對(duì)我院抗抑郁藥處方進(jìn)行分析，研究抗抑郁藥使用情況及聯(lián)合用藥情況，并對(duì)抗抑郁藥使用現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

選取我院門診2012年7-9月初步診斷為抑郁癥的處方1 080張，以藥品說(shuō)明書為用藥依據(jù)，分別對(duì)患者性別、年齡、用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，利用Excel 2003軟件對(duì)1 080張?zhí)幏街锌挂钟羲幍臄?shù)據(jù)進(jìn)行分類、計(jì)算、排序。結(jié)合臨床相關(guān)診治指南和文獻(xiàn)對(duì)處方中各類藥物的使用進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 處方基本情況

1 080張?zhí)幏街校彩褂每挂钟羲?大類，14種，均為口服給藥制劑，其中男性 425例（39.35%），女性 655例（60.65%），年齡最大 84歲，最小 14歲，平均年齡為（41.15±14.72）歲，見表1。

表1 不同年齡抑郁癥患者構(gòu)成比

表1結(jié)果顯示，從發(fā)病年齡來(lái)看，31～40歲和41～50歲這2個(gè)年齡段的患病率最高，占5成以上，可見抑郁癥多發(fā)于青壯年，因?yàn)檫@個(gè)年齡段是社會(huì)活動(dòng)的高峰期，承受著學(xué)習(xí)、工作、生活等多方面的壓力，較易患上精神疾病。抑郁癥患者中，女性多于男性，男女比例為1∶1.54，與文獻(xiàn)[2]報(bào)道的女性抑郁癥患病率高于男性相一致。女性在社會(huì)上承擔(dān)著很重要的責(zé)任，承受著來(lái)自家庭和社會(huì)的雙重壓力，因此提示我們對(duì)女性應(yīng)該給予更多關(guān)注，提前采取有效措施來(lái)預(yù)防。

2.2 各類抗抑郁藥使用情況

6類抗抑郁藥處方出現(xiàn)頻率最高的是選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRI），其余依次是去甲腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSA），5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）、三環(huán)類（TCA）、其他類,5-HT2A拮抗劑及5-HT再攝取抑制劑（SARI），見表2。單品種用藥頻率排在前7位的藥物依次是米氮平、氟西汀、帕羅西汀、度洛西汀、阿米替林、文拉法辛、舍曲林。

表2 各類抗抑郁藥使用情況

2.3 各種抗抑郁藥使用情況

各種抗抑郁藥的處方劑量基本都在該藥物的推薦使用劑量范圍之內(nèi)，并未發(fā)現(xiàn)某一藥物超劑量使用；部分藥物如：阿米替林、帕羅西汀的平均劑量低于推薦劑量。這說(shuō)明臨床上對(duì)抗抑郁藥物的使用較注重安全性，見表3。

表3 各種抗抑郁藥使用情況

2.4 抗抑郁藥聯(lián)合應(yīng)用情況

在1 080張?zhí)幏街?，以使用單一抗抑郁藥為主，比例?88.15%；兩種抗抑郁藥聯(lián)用的處方128張，比例為11.85%，其中125張都是2種不同作用機(jī)制的抗抑郁藥聯(lián)用，有3張為2種SSRI類藥物聯(lián)用，為不適宜聯(lián)合；3種及3種以上抗抑郁藥聯(lián)用的處方未發(fā)現(xiàn)，符合盡可能單一用藥，一般不主張聯(lián)用 2種以上抗抑郁藥的用藥原則[3]，聯(lián)合用藥中排名前5位的用藥情況，見表4。

表4 抗抑郁藥二聯(lián)用藥處方情況

1 080張?zhí)幏街锌挂钟羲幝?lián)合應(yīng)用處方出現(xiàn)頻率低于12%，說(shuō)明我院治療抑郁癥使用抗抑郁藥以單一用藥為主。不同抗抑郁藥物聯(lián)合應(yīng)用，能減少藥物有效劑量，并且能提高耐受性[4]。但與此同時(shí)，藥物相互作用增加發(fā)生 5-HT綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)引起較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。尤其是在缺乏藥物治療濃度監(jiān)測(cè)時(shí)更易發(fā)生。理論上2種SSRI聯(lián)用會(huì)加強(qiáng)5-HT不良反應(yīng)，增加5-HT綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)性，因此一種SSRI最好勿與其他SSRI聯(lián)用。在抗抑郁藥物聯(lián)合使用時(shí)，醫(yī)生在治療決策時(shí)須謹(jǐn)慎對(duì)待，以防范聯(lián)合用藥發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 抗抑郁藥合并其他藥物使用情況

在1 080張?zhí)幏街?，超過(guò)80%的處方會(huì)合并使用其他藥物，主要為苯二氮 類（BZD）、抗精神病藥和心境穩(wěn)定劑。抑郁癥患者普遍存在焦慮、精神病性癥狀，合用BZD抗焦慮藥能較快地改善焦慮癥狀。抑郁癥患者常伴有睡眠障礙，治療早期使用BZD抗焦慮藥，能有效改善睡眠，使患者更易接受治療。Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，急性期合并BZD，有助于降低抗抑郁藥治療早期的不良反應(yīng)，加快抗抑郁藥的起效速度，但是由于BZD長(zhǎng)期使用有潛在的成癮風(fēng)險(xiǎn)，建議僅限于早期治療時(shí)使用[5]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，BZD的使用頻率在65%左右，高于2006年我國(guó)10省市抑郁障礙患者藥物治療現(xiàn)況調(diào)查中的BZD的使用頻率[6]，提示BZD的使用有待進(jìn)一步合理化。對(duì)于伴有精神癥狀的抑郁癥往往合并使用抗精神病藥，此外，抗精神病藥還可作為增效藥物，尤其是第2代抗精神病藥，合并使用具有增強(qiáng)抗抑郁藥的效果。近年來(lái)上市的第2代抗精神病藥如利培酮、奧氮平、喹硫平等，錐體外系不良反應(yīng)比傳統(tǒng)抗精神病藥物輕而少，故目前常推薦第2代抗精神病藥物與抗抑郁藥聯(lián)合使用[7]。心境穩(wěn)定劑可使患者情緒穩(wěn)定在較合適的水平，防止抗抑郁藥過(guò)分提高患者情緒，轉(zhuǎn)相成為躁狂，所以聯(lián)用心境穩(wěn)定劑可改善和提高抗抑郁藥的療效，防止復(fù)發(fā)。合并用藥時(shí)，還應(yīng)當(dāng)注意藥物相互作用問(wèn)題，由于SSRI可抑制CYP450系統(tǒng)，當(dāng)與TCA或抗精神病藥聯(lián)用時(shí)增加相互作用發(fā)生的危險(xiǎn)，使后者的血藥濃度增高，不良反應(yīng)發(fā)生率增加，必須嚴(yán)格控制劑量[8]，見表5。

表5 抗抑郁藥合并其他藥物使用情況

3 討論與分析

3.1 SSRI是目前臨床應(yīng)用最多的新型抗抑郁藥，包括帕羅西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭6種，其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)5-HT再攝取的抑制作用選擇性更強(qiáng)，對(duì)其他遞質(zhì)和受體作用甚微，保留了與TCA相似的療效并克服了不良反應(yīng)，幾乎無(wú)鎮(zhèn)靜作用，安全性高，適用于各種抑郁癥，不良反應(yīng)輕，有些藥無(wú)抗膽堿作用，有些藥對(duì)心臟幾乎無(wú)影響，大多數(shù)患者只需每日用藥1次，無(wú)須調(diào)整劑量，服用方便，依從性好，既可用于治療，又可用于預(yù)防復(fù)發(fā)。而且，由于相互無(wú)干擾，患者對(duì)1種SSRI無(wú)效時(shí)，可對(duì)另一種SSRI仍然有效[9]。此外，SSRI是需要進(jìn)行抗抑郁治療的孕婦或有妊娠可能性患者的首選藥物[10]。

3.2 NaSSA類藥物米氮平，是使用頻率最高的抗抑郁藥，療效顯著，適用于各種抑郁癥，尤其是伴有焦慮、失眠的抑郁癥，很少出現(xiàn)SSRI常見的不良反應(yīng)，如焦慮、惡心、特別是性功能障礙。此外，在老年抑郁的治療中，具有良好的耐受性和抗抑郁療效，在過(guò)量使用的病例中體現(xiàn)了較高的安全性。

3.3 SNRI類藥物其優(yōu)勢(shì)在于起效快，療效好，具有良好的安全性和耐受性，尤其是對(duì)重癥抑郁癥或難治性抑郁癥有明顯療效，復(fù)發(fā)率低[9]。以SSRI為主的新型抗抑郁藥占據(jù)了臨床應(yīng)用的主導(dǎo)地位，使用較為合理，也代表了該類藥物的發(fā)展趨勢(shì)。在歐美國(guó)家，目前新型抗抑郁藥已成為治療抑郁障礙的主導(dǎo)藥物。

3.4 TCA療效確切，曾被廣泛用于臨床，但副作用較多，耐受性差，易引起口干、便秘、尤其是心血管等不良反應(yīng)，致使臨床使用受到限制，但仍然有一定市場(chǎng)，這可能與其療效確切、價(jià)格低廉有關(guān)，這類藥物可以滿足低收入人群的用藥需求以及對(duì)伴焦慮的抑郁癥嚴(yán)重病例，特別是住院患者仍可使用。

3.5 SARI代表藥物曲唑酮具有抗抑郁、抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用，且改善睡眠，對(duì)心功能和性功能影響小[11]，適用于老年患者及伴有焦慮、失眠的患者，但使用過(guò)程需警惕直立性低血壓。近年來(lái)由于SSRI的普遍使用，導(dǎo)致其臨床使用量有所下降。

3.6 其他類藥物氟哌噻噸美利曲辛適用于輕、中度的焦慮癥、抑郁癥，療效肯定、不良反應(yīng)少而輕微，受到臨床醫(yī)生和廣大患者的充分認(rèn)可，氟哌噻噸美利曲辛為復(fù)方制劑，其中氟哌噻噸有良好的抗精神病作用及興奮和激活作用，美利曲辛為TCA，兩藥聯(lián)合應(yīng)用在臨床上表現(xiàn)為在治療作用方面的協(xié)同效應(yīng)和不良反應(yīng)方面的拮抗效應(yīng)。

4 結(jié)語(yǔ)

我院門診患者抗抑郁治療是以SSRI為主的新型抗抑郁藥為一線用藥，單一應(yīng)用抗抑郁藥為主。另外聯(lián)用BZD抗焦慮藥、抗精神病藥、心境穩(wěn)定劑等藥物增加抗抑郁藥療效，用藥較為合理，從一定程度上反映了抗抑郁藥的用藥趨勢(shì)。

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