陳平鈺 馬愛霞

（中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院，江蘇南京211198）

作為最常見的慢性心血管疾病，原發(fā)性高血壓在我國的發(fā)病率已高達 27.2%[1]，其并發(fā)癥可致死或致殘，目前已成為危害人類健康的頭號殺手。藥物經濟學以衛(wèi)生經濟學為基礎，全方位對比和評價藥物治療備選方案的成本、效益或效果等，從整個人群角度出發(fā)優(yōu)化醫(yī)藥資源的有效配置和利用。因此本文在中國知網篩選出30篇使用藥物經濟學方法評價原發(fā)性高血壓藥物治療方案的文獻，對其進行薈萃分析，綜合評價原發(fā)性高血壓治療過程中藥物經濟學評價方法的應用現(xiàn)狀，提出相應建議。

1 文獻資料情況與評估

1.1 文獻資料來源

本文收集的資料全部來源于中國知網。檢索的關鍵詞包括：原發(fā)性高血壓、藥物經濟學、成本-效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）、成本-效用分析（cost-utility analysis，CUA）、成本-效益分析（cost-benefit analysis，CBA）、最小成本分析（cost-m inim ization analysis，CMA）和經濟學分析。不限定時間段，采用模糊檢索，對于檢索到的文獻進行全文下載，通讀后完成篩選過程。

1.2 文獻篩選過程

初次檢索共獲得文獻49篇，通讀后剔除存在以下主要問題的19篇文獻：系統(tǒng)誤檢；研究方法存在明顯錯誤；文獻主題偏離本文關注焦點；樣本數(shù)過小，文獻真實性差；重復發(fā)表；僅有文獻摘要；文獻中有效信息太少。最終獲得有效文獻30篇。

1.3 文獻評估方法

按照國際上藥物經濟學評估研究的通行標準，結合自身的思考，將從以下幾個方面進行文獻系統(tǒng)評估：發(fā)表時間段、文獻來源組織機構類型、所采用藥物經濟學研究方法、樣本分析、成本分析（cost of illness，COI）、產出分析、敏感性分析、增量分析、涉及藥物分析等。

2 文獻資料基本情況分析

2.1 發(fā)表時間及數(shù)量分布

在所搜集的30篇文獻中，發(fā)表時間最早的為2000年（且未檢索到 2000年之前相關文獻），在2000年之后幾年文獻發(fā)表數(shù)量略有增加但總量一直維持較低水平，見圖1。

圖1 文獻發(fā)表時間及數(shù)量分布

從圖1中可以看出2006年之后文獻發(fā)表數(shù)量明顯增長，2007年發(fā)表文獻量較少，2008年之后文獻發(fā)表數(shù)量基本穩(wěn)定在較高水平。我國藥物經濟學的研究起步較晚，因此在2000年之前沒有研究原發(fā)性高血壓的藥物經濟學相關文獻發(fā)表，隨著時間推移，藥物經濟學逐漸發(fā)展，相關文獻的數(shù)量和質量獲得相應提升。

2.2 文獻來源組織機構分布

通過觀察30篇文獻的第1作者可以發(fā)現(xiàn)，29篇文獻為醫(yī)療機構發(fā)表，其中包括1篇由醫(yī)療機構與當?shù)卮髮W合作發(fā)表的文獻[2]，1篇為研究機構發(fā)表的文獻[3]。29篇文獻作者單位多為大中城市的大型醫(yī)院，且隨時間推移，發(fā)表機構規(guī)模由大變小，在2011年以后出現(xiàn)了1篇以社區(qū)醫(yī)院為作者單位的文獻[4]。由此可見，我國的藥物經濟學研究作者所在單位類型過于單一，與現(xiàn)階段研究資源主要集中于醫(yī)療衛(wèi)生機構有關。

2.3 所采用藥物經濟學研究方法

藥物經濟學的研究方法通常分為5種：COI，CMA，CEA，CUA及CBA。近些年來不少藥物經濟學評價研究綜合了效果、效用和效益之中的兩種及以上的產出指標，同時進行COI分析，此種研究方法被稱為綜合分析，因此本文將藥物經濟學的研究方法歸為以上6類。所選30篇文獻中有28篇采用CEA，1篇在藥物治療方案的效果無顯著性差異的情況下使用了 CMA[5]，還有 1篇在CMA基礎上又額外進行了 CEA，嚴格說來其采用并非綜合分析法，且有6篇文獻在產出效果指標無顯著性差異的情況下仍使用了CEA。

3 文獻資料具體內容分析

3.1 樣本分析

由于在文獻篩選期剔除了樣本數(shù)量過小（小于30例）的文獻，30篇文獻中樣本含量最小為45例，最大為290例，平均樣本數(shù)達到118例。本文所選文獻所采用的研究樣本其中8篇為住院病例，9篇為門診病例，有2篇同時包括住院和門診患者，1篇文獻數(shù)據(jù)來自社區(qū)資料，其余10篇未指明研究對象來源。19篇文獻的研究存在明確的對象選擇標準，設定了明確的研究對象納入標準，另外11篇文獻則未提及。絕大多數(shù)文獻為根據(jù)研究方案平均隨機分組，部分文獻采用盲法設計，多數(shù)方案設計屬于單盲設計，僅有1篇文獻采用雙盲設計[6]。

3.2 成本分析（cost of illness，COI）

藥物經濟學所研究的成本通常包括直接成本、間接成本與無形（隱性）成本。所選文獻計算成本時都只涉及到直接成本中的直接醫(yī)療成本，且絕大多數(shù)只計算了所用藥費，有1篇計算了藥物不良反應的治療成本[7]，對于間接成本絕大多數(shù)文獻以所占比重小可以忽略不計為理由而沒有計算，無形成本主要在CUA中涉及，因此沒有文獻計算無形成本。即使是在直接成本的計算中，多數(shù)文獻以研究方案的其他成本如檢查、化驗等費用一致為理由，只測量了有差異的項目成本（藥品費用）。從表面上看簡化了研究所需測量的成本范圍，但這會導致研究結論缺乏外部有效性，進而與其他同類文獻的研究結果之間沒有可比性。在進行增量分析時，這種簡化成本計算的方法會使實際多獲得1個產出單位需要多付出的成本遠大于本次研究測算出的總成本，會因此干擾決策者的決策。由于所選30篇文獻的研究方案研究時段都沒有超過1年，不考慮成本的貼現(xiàn)問題。

3.3 產出分析

所選30篇文獻產出指標均為效果指標。實際上效果指標用來測量原發(fā)性高血壓藥物治療方案的產出尚可，但并不能有效測量所有疾病治療方案的產出。有些疾病如終末期腎病的產出用效果指標來衡量便不太合適，一些疾病的預防方案如天花疫苗接種的產出采用效果指標也不太合適。特別當生命質量是一種重要結果時，或者需要將醫(yī)療衛(wèi)生項目與其他領域項目比較時，就需要用到效用指標和效益指標。

在藥物經濟學中，效果指的是健康效果，常用某種特定的治療目標或非貨幣單位表示。本文所選30篇文獻使用效果作為產出指標，并且絕大多數(shù)采用藥物使血壓下降的有效率作為效果指標，僅有1篇使用藥物治療后患者血壓平均降低數(shù)作為效果指標[8]。所有30篇文獻都對效果指標進行了統(tǒng)計學分析，但在效果指標無顯著性差異的情況下有6篇文獻還是運用了CEA而未采用CMA。

3.4 敏感性分析

30篇文獻中的18篇進行了單向敏感性分析，且得到的結果都證明了原所得結論的正確性，而現(xiàn)實中雙向或多向敏感性分析比單向敏感性分析更可能改變原來得到的成本產出分析結果[9]。所有做敏感性分析的文獻中，17篇是針對成本進行單向敏感性分析，所選的參數(shù)基本為成本中的藥品費用，少數(shù)文獻同時對成本中的檢查、化驗等費用做了敏感性分析，僅有1篇文獻對效果（血壓降低數(shù)）[7]做了敏感性分析。一般來說，高血壓藥物治療方案結果對藥品價格、醫(yī)院檢查與化驗費及掛號費這類成本參數(shù)的變動最為敏感，盡管如此，藥物經濟學研究還是應當加強對次敏感參數(shù)的敏感性分析，使獲得研究評價結果更為全面可信。18篇進行敏感性分析的文獻中，參數(shù)的變動均為藥品價格下降、人工成本上升，參數(shù)變動幅度多為5%和10%，其中1篇文獻將藥品費用下調15%做敏感性分析[10]，由于目前醫(yī)院藥品價格存在15%的加成率，這樣的調整幅度具有現(xiàn)實意義。

3.5 增量分析

增量分析對研究方案在成本與產出方面的差額部分進行分析，使得經濟性最好的方案被最終保留下來，是實際衛(wèi)生決策的重要參考。所選30篇文獻中有17篇在CEA基礎上對結果補充進行了增量分析，其中有5篇因為增量分析改變了原有結論，這是通過增量分析發(fā)現(xiàn)有些藥物雖然成本相對高，但效果也相對好，為多獲得1個單位效果多付出一些成本被認為是值得的，這樣情況下的增量分析有其現(xiàn)實意義。但有些文獻似乎把增量分析作為一個必有的程序進行，并不完全了解增量分析的意義所在，比如有2篇文獻在只有2種比較方案的情況下仍然采用了增量分析，還有1篇在明顯能判斷優(yōu)劣方案的情況下做了增量分析。實際上，只有存在3個或以上方案時，增量分析才是必要的，此時它可以說明增加1單位產出需要增加的相應成本，決策者可以通過與外部參考值進行比較來做出相應的決策。增量分析有其存在和使用的必要性，但不能濫加使用。

3.6 涉及藥物分析

所選30篇文獻的研究方案所涉及藥物涵蓋了治療原發(fā)性高血壓的常用幾類藥物，其中血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和鈣拮抗劑（CCB）幾類藥物涉及最多，目前國內高血壓用藥主要集中在這幾大類。具體方案設計可以分為單一用藥、聯(lián)合用藥、國產與進口用藥對比3種，詳細數(shù)據(jù)如圖2所示。圖中顯示，將近半數(shù)的文獻以各組均使用單一降血壓藥物進行比較；11篇以藥物的聯(lián)用為研究對象，可以看出，采用聯(lián)合用藥作為控制血壓的有效手段受到研究者很大關注；另外5篇將國產與進口的同一種藥物進行對比，說明我國研究者開始重視國產藥物的價格優(yōu)勢。

圖2 方案設計分類

有17篇文獻涉及到藥物方案的不良反應分析，其中9篇文獻對各治療方案的不良反應發(fā)生率做了統(tǒng)計學分析，發(fā)現(xiàn)有8篇結果沒有顯著性差異而可以不予計算，有1篇由于結果存在顯著性差異而將其調整為不良反應成本計入總成本。另外8篇文獻或只是列出各方案不良反應發(fā)生率，并沒有進行任何定量分析，這會使研究者不僅需要考慮成本產出結果,還要額外考慮不良反應這一不確定因素，直接增加了決策難度。另外，所選文獻中有一篇對患者服藥依從性進行了詳細探討[11]。

4 建議與展望

4.1 各單位合作研究

我國進行藥物經濟學研究的單位結構單一，醫(yī)療機構與政府部門、科研機構、醫(yī)藥企業(yè)缺乏有效的合作。由于豐富的第一手數(shù)據(jù)資源主要存在于醫(yī)療衛(wèi)生機構，而進行藥物經濟學理論研究的人才則普遍存在于高校以及科研機構，這兩者的結合存在障礙。國家應當加快藥物經濟學評價中心的建設，為專業(yè)機構的專業(yè)人才與醫(yī)院豐富的臨床試驗數(shù)據(jù)資源的整合創(chuàng)造一個共享的平臺[12]，以此提高我國藥物經濟學的研究水平。同時，應當定期開展藥物經濟學專業(yè)研討會或學術論壇，促進各相關機構的交流合作，鼓勵政府部門及醫(yī)藥企業(yè)積極參與藥物經濟學的評價研究。

4.2 加強人才培養(yǎng)

藥物經濟學在我國起步較晚，具有藥物經濟學專業(yè)知識和實踐經驗的專業(yè)人才數(shù)量相對不足。因此，應當加強藥物經濟學相關研究領域的學術交流及信息互通，強化專業(yè)研究人員綜合素質培養(yǎng)，大力開展藥物經濟學方面的學術研討特別是國內外的學術探討及先進經驗學習[13]。針對政府、醫(yī)療機構、保險機構、醫(yī)藥企業(yè)等不同決策者，有針對性普及藥物經濟學的應用狀況、應用方法等知識。同時引進和借鑒國外相關的優(yōu)秀教材，普及藥物經濟學基礎教育與繼續(xù)教育，定時發(fā)布研究所取得的成果，開展學術交流，促進藥物經濟學學術研究向實際應用的轉化。

4.3 研究方法多元化發(fā)展

目前國內藥物經濟學評價所使用研究方法單一，絕大多數(shù)集中在CEA，而對CUA及CBA使用極少，進行綜合分析的研究更是鳳毛麟角。隨著現(xiàn)代社會對生活質量和健康狀況越發(fā)關注，CUA作為一種將衛(wèi)生成本與生命質量緊密結合的分析方法，具有非凡的現(xiàn)實意義和廣闊的應用前景。而當政府面臨控制預算的問題或者需要將醫(yī)療衛(wèi)生決策方案與其他非醫(yī)療決策方案相比較時，CBA更是具有其他方法不能比擬的優(yōu)勢。因此我國藥物經濟學研究應當由CEA逐步向其他分析方法過渡，將效果指標貨幣化或者調整為質量調整生命年（quality adjusted life years，QALYs）此類指標[9]，循序漸進地根據(jù)具體研究目標不斷均衡各種研究方法的使用。同時我國藥物經濟學研究者應當在充分學習和掌握相關模型技術的基礎上再進行藥物經濟學研究，培養(yǎng)使用模型的觀念和善用模型的技術[14]。

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