馮小嫦

廣東省茂名市人民醫(yī)院消化二科，廣東茂名525000

食管癌、胃癌并上消化道出血的內(nèi)鏡治療效果分析

馮小嫦

廣東省茂名市人民醫(yī)院消化二科，廣東茂名525000

目的探討食管癌、胃癌出血的內(nèi)鏡治療效果。方法將84例確診為食管癌、胃癌出血的患者，隨機(jī)分為A、B、C三組，每組28例。三組均給予一般常規(guī)治療，A組在此基礎(chǔ)上予內(nèi)鏡下金屬止血夾鉗夾止血療法；B組予內(nèi)鏡下局部藥物注射療法，C組予內(nèi)鏡下微波止血療法，比較三組的治療效果。結(jié)果A組首次止血成功率顯著高于B組及C組（χ2=9.108，P=0.0025及χ2=12.163，P=0.0005）；A組再出血率顯著低于B組及C組（χ2=5.965，P=0.0145及χ2=7.24，P=0.0071）。結(jié)論內(nèi)鏡下金屬止血夾治療食管癌、胃癌出血的首次止血成功率高、再出血率低，值得臨床上推廣應(yīng)用。

食管癌；胃癌；出血；內(nèi)鏡治療

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血，是臨床常見急重癥。腫瘤是其常見病因，以食管癌和胃癌并發(fā)的出血較常見[1-3]。食管癌出血大多源于腫瘤的表面潰瘍或局部組織的壞死[2]，為彌漫性腔內(nèi)滲血。胃癌合并出血主要是癌腫表面損傷、糜爛、感染、炎癥、潰瘍及創(chuàng)面滲血所致[3]。當(dāng)胃癌患者有較大癌灶壞死，迅速侵犯較大血管或較多新生血管時(shí)則可引起大出血，這是胃癌合并大出血的主要原因。上消化道出血一般起病急、變化快，嚴(yán)重者可危及生命，應(yīng)采取積極有效的措施進(jìn)行搶救，內(nèi)鏡治療是目前食管癌和胃癌并發(fā)出血的首選治療方案[4]，而內(nèi)鏡治療方案復(fù)雜多樣，本文詳細(xì)探討了有效治療方法及療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2011年6月—2013年6月我院收治的84例確診為食管癌或胃癌并發(fā)上消化道出血患者，隨機(jī)分為A組、B組和C組，每組各28例。其中A組患者年齡（48.17±14.86）歲，體重（58.11±10.93）kg，身高（167.18±20.05）cm，診斷食管癌10例，胃癌18例；B組患者年齡（48.22±13.59）歲，體重（59.04±12.24）kg，身高（166.27±19.98）cm，診斷食管癌12例，胃癌16例；C組患者年齡（47.96±10.67）歲，體重（58.11±12.79）kg，身高（166.93±17.66）cm，診斷食管癌11例，胃癌17例。A、B、C三組患者一般情況和臨床資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法

A、B、C三組患者均按上消化道出血常規(guī)處理（如輸血和止血、制酸、補(bǔ)液等）。A組患者在此基礎(chǔ)上予內(nèi)鏡下金屬止血夾鉗夾止血法；B組則予內(nèi)鏡下局部藥物注射止血，C組予內(nèi)鏡下微波止血療法，具體如下。

1.2.1 內(nèi)鏡下金屬止血夾鉗夾止血法①術(shù)者經(jīng)內(nèi)鏡工作通道插入止血夾系統(tǒng)。②當(dāng)出血部位特殊（如胃底），首先伸直內(nèi)鏡前段使止血夾順利伸出鏡端，然后再調(diào)整內(nèi)鏡，使內(nèi)鏡前端呈反轉(zhuǎn)或較大角度彎曲，調(diào)整視野，適當(dāng)向后移動(dòng)手柄部內(nèi)芯線滑動(dòng)柄，止血夾張開度將達(dá)到最大（1.2 cm）。③繼續(xù)向后移動(dòng)，止血夾將逐漸縮小張開度。術(shù)者根據(jù)病灶的大小、血管殘端的方向、工作區(qū)域的空間范圍等因素，決定選擇止血夾的張開度。④當(dāng)止血夾不能準(zhǔn)確鉗夾目標(biāo)時(shí)，術(shù)者應(yīng)指導(dǎo)助手通過順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)止血夾的手柄部或新型持放器的旋轉(zhuǎn)齒輪，調(diào)整前端止血夾的方向。⑤當(dāng)止血夾的張開度和方向恰好與鉗夾目標(biāo)相適應(yīng)時(shí)，術(shù)者推進(jìn)止血夾，使止血夾準(zhǔn)確接觸出血點(diǎn)。⑥助手此時(shí)配合術(shù)者用力使內(nèi)芯線滑動(dòng)柄向后滑動(dòng)，套鎖止血夾，當(dāng)聽到“咔嗒”聲說明夾子已完全合攏。向前推動(dòng)內(nèi)芯線滑動(dòng)柄，使內(nèi)芯線前端小鉤脫離止血夾連接柄，退出止血夾持放器，操作完成[5]。

1.2.2 局部藥物注射止血①采用特氟隆內(nèi)鏡注射針，止血?jiǎng)楦邼B鈉-腎上腺素溶液（HS-E），配制方法為2.5 mol/L氧化鈉溶液20 mL+腎上腺素1 mg。②注射前先排盡導(dǎo)管內(nèi)空氣，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)出血灶后，于出血點(diǎn)周圍1～2 mm處注射3～4點(diǎn)，每點(diǎn)注射量不超過每點(diǎn)注射限量，總量不超過最大劑量，穿刺深度要淺，不超過黏膜下層，注射速度應(yīng)慢，以免引起壞死及穿孔[6]。

1.2.3 微波止血療法①內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)出血病灶后，將微波同軸電纜經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入，瞄準(zhǔn)出血病灶。②將電極接觸出血灶或插入出血灶粘膜內(nèi)1～2 mm，選擇微波輻射功率30～50W，時(shí)間5～10 s進(jìn)行輻射，輻射后靶組織表面立即出現(xiàn)白色凝固斑或呈棕黑色。

1.3 觀察指標(biāo)

內(nèi)鏡治療結(jié)束后24 h內(nèi)出血停止定義為首次止血成功；出血停止后1周內(nèi)再次出現(xiàn)出血定義為再出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

3組患者內(nèi)鏡治療效果比較，A組首次止血成功率高達(dá)92.8%，顯著高于B組及C組（χ2=9.108，P=0.0025及χ2=12.163，P=0.0005）；A組再出血率顯著低于B組及C組（χ2=5.965，P=0.0145及χ2=7.24，P=0.0071）。見表1。

表1 3組患者內(nèi)鏡治療效果比較[n（%）]

3 討論

上消化道出血是臨床常見的急危重癥，病死率高達(dá)8%左右[7]，其中食管癌、胃癌是導(dǎo)致上消化道出血的常見病因。早期癌應(yīng)作手術(shù)根治治療，如明確為中晚期，兼之患者年老、營養(yǎng)較差者，可作姑息治療，包括姑息手術(shù)、放療、化療、內(nèi)鏡治療等。內(nèi)鏡治療方法包括內(nèi)鏡下局部注射治療、微波止血治療、高頻電凝止血治療、激光治療等多種方法，近年來，內(nèi)鏡下金屬止血夾鉗夾止血法在消化道腫瘤合并出血領(lǐng)域受到廣泛關(guān)注。

金屬止血夾鉗夾止血法止血的機(jī)制與外科血管縫合或結(jié)扎相同[8]，是一種物理性機(jī)械方法，廣泛地適用于非靜脈曲張性活動(dòng)性出血及可見血管殘端的出血，包括消化道惡性腫瘤出血，是一種簡便而有效的立即止血和預(yù)防再發(fā)出血的方法。Hachisu等[9]在內(nèi)鏡下予金屬止血夾治療消化性潰瘍止血成功率達(dá)84.3%。近年來，隨著金屬止血夾型號的不斷豐富和術(shù)者操作水平、經(jīng)驗(yàn)的不斷提高，該方法止血效果明顯提高。Elmunzer等[10]研究顯示消化性潰瘍出血患者首次內(nèi)鏡止血成功率為92.3%，內(nèi)鏡止血治療后再出血率為16.4%。本文主要探討內(nèi)鏡下金屬止血夾鉗夾止血治療術(shù)應(yīng)用于食管癌、胃癌所致上消化道出血的臨床療效。結(jié)果顯示內(nèi)鏡下金屬止血夾鉗夾止血組患者止血成功率達(dá)92.8%，與Elmunzer等的研究[10]相近，而再出血率為3.6%，低于文獻(xiàn)報(bào)道[10]，可能與本研究的樣品量偏小有關(guān)。廖嘉忠等[11]在內(nèi)鏡下應(yīng)用金屬止血夾鉗夾止血治療Dieulafoy病亦取得較好效果。目前此治療方法適應(yīng)癥已有擴(kuò)大，甚至不再局限于直徑小于3 mm血管的止血。

可見，內(nèi)鏡下金屬止血夾鉗夾止血治療應(yīng)用于食管癌、胃癌出血的療效優(yōu)于局部藥物注射或微波止血，起到迅速止血的效果，并可顯著降低再出血率。雖然其操作技術(shù)較注射止血或微波止血法復(fù)雜，的確是一種行之有效的內(nèi)鏡止血方法。止血夾通常在1～3周后自行脫落，與食渣和糞便相混，通過肛門排出體外，不會(huì)造成腸道任何損傷。本文28例患者采用了止血夾鉗夾止血治療，無一例出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，安全性高。綜上所述，對食管癌、胃癌并發(fā)出血患者進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)首選內(nèi)鏡治療，并且應(yīng)采取金屬止血夾鉗夾止血這種安全有效的治療手段。

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Effectiveness analysis of Endoscopic treatment for Upper gastrointestinal hemorrhage with Esophageal cancer and Gastric cancer

FENG Xiaochang
（The second Gastroenterology,Maoming People's Hospita,maoming City,Guangdong 525000，China

ObjectiveTo investigate the endoscopic treatment of the upper gastrointestinal hemorrhage with esophageal cancer and gastric cancer.MethodsThe 84 patients who were diagnosed as upper gastrointestinal hemorrhage with esophageal cancer and gastric cancer,were randomly divided into group A,group B and group C of 28 patients each.Three groups were given on the basis of conventional treatment in general.Group A were given the metal hemostatic clip hemostatic treatments in endoscopic.Group B were given the topical pharmaceutical injection treatments in endoscopic.Group C were given the microwave hemostatic treatments in endoscopic.Compare treatment effects of the three groups.ResultsThe first hemostatic success rate of Group A was significantly higher than group B and group C(χ2=9.108，P=0.0025 and χ2=12.163，P=0.0005).The rebleeding rate of Group A was significantly lower than group B and group C(χ2=5.965，P=0.0145及χ2=7.24，P=0.0071).ConclusionThe metal hemostatic clip hemostatic treatments in endoscopic should be widely applied in clinical,which first hemostatic success rate is higher and rebleeding rate is lower.

Esophageal cancer；Gastric cancer；Upper gastrointestinal hemorrhage；Endoscopic treatment

R4

A

1672-5654（2014）11（b）-0016-02

2014-09-20）

馮小嫦（1979-），女，廣東茂名人，本科，主治醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)科臨床工作。