方法 高潔 韓峰

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科，新疆烏魯木齊830011

案例分析教學(xué)聯(lián)合病房見習(xí)提高臨床示教質(zhì)量與效果研究

方法 高潔 韓峰

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科，新疆烏魯木齊830011

目的探討案例分析教學(xué)聯(lián)合病房見習(xí)在提高臨床示教質(zhì)量的應(yīng)用效果。方法將案例分析法應(yīng)用于外科教學(xué)見習(xí)課中，經(jīng)老師授課、見習(xí)討論的模式將病例討論引入見習(xí)教學(xué)中，通過臨床能力測評及問卷調(diào)查表學(xué)生意見反饋探討該方法應(yīng)用的教學(xué)效果。結(jié)果實驗組理論考試成績和案例診斷技能考試成績均好于對照組（P＜0.01），問卷調(diào)查結(jié)果顯示：大多數(shù)學(xué)生支持典型案例教學(xué)法。結(jié)論案例分析教學(xué)聯(lián)合病房見習(xí)在提高臨床示教質(zhì)量與效果上具有較好的成效，值得推廣。

外科教學(xué)；案例分析法；臨床見習(xí)

現(xiàn)今，培養(yǎng)和造就具有高超臨床技能的高素質(zhì)復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要。傳統(tǒng)教學(xué)模式過于注重理論知識的傳授，忽視了關(guān)鍵的技能培養(yǎng)，外科學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，需要將診斷學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等基礎(chǔ)知識與外科學(xué)知識結(jié)合，傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式難以將理論與臨床實踐相聯(lián)系，轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床技能。案例法教學(xué)以學(xué)生為主體,教師為主導(dǎo),培養(yǎng)學(xué)生獲取知識及創(chuàng)新的能力[1]。而臨床見習(xí)對于醫(yī)學(xué)生來說不僅可以增強對醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)的興趣和積極性,認識到理論學(xué)習(xí)的重要性,自覺地學(xué)好理論課,而且拓寬了知識面,對未來的臨床工作起著重要作用，直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生臨床實踐的過程，是向臨床醫(yī)師過渡的關(guān)鍵[2]。因此，我院在臨床教學(xué)中采用以病例分析聯(lián)合病房見習(xí)的教學(xué)模式，增強學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性以及在實際工作中實際分析問題解決問題的能力，真正做到外科理論與臨床的有機結(jié)合，收到滿意的教學(xué)效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我校2013級臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)1個班，隨機分為4個組，隨機抽取兩個組作為實驗組,另外二組作為對照組。各組學(xué)生的來源、入學(xué)成績、外科學(xué)學(xué)習(xí)內(nèi)容及學(xué)生年齡、性別均無明顯差異。各組學(xué)生在理論課學(xué)時數(shù)、學(xué)習(xí)進度、授課內(nèi)容、指導(dǎo)教師資歷等方面均相當。實驗組，男生50名，女生40名，年齡19～22歲，平均年齡（20.22±1.65）歲；對照組，男生44名，女生46名，年齡19～22歲，平均年齡（20.51±1.97）歲。

1.2 方法

依據(jù)外科學(xué)教學(xué)大綱選取典型案例，案例要求真實、典型具有代表性。讓學(xué)生們通過案例中給出的內(nèi)容推斷結(jié)果，達到進一步鞏固加深理論課內(nèi)容的效果。

1.3 案例教學(xué)法具體實施方法為

①理論課后，教師給實施案例教學(xué)法的實驗組學(xué)生提供本節(jié)課內(nèi)容相對應(yīng)的典型案例，告訴學(xué)生案例中病人的癥狀、體征、實驗室檢查等等，要求學(xué)生對教師提供的案例積極思考，認真歸納總結(jié)，對于案例中該疾病的初步診斷、相關(guān)診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、治療效果的評判等提出意見。②見習(xí)課時針對上次理論課所提供的案例進行討論，并對相似病例患者進行問診，得到患者臨床表現(xiàn)等相關(guān)信息，結(jié)合案例中的相對應(yīng)內(nèi)容進行對比，找出其中不同并討論，最后由老師講解，以加深學(xué)生對所學(xué)知識的記憶以及學(xué)會一定的臨床思維。教學(xué)過程中要求教師對學(xué)生從旁不斷給予啟發(fā)及引導(dǎo)，學(xué)生積極參與作為課堂學(xué)習(xí)的中心，針對案例結(jié)合所學(xué)知識，認真思考，廣泛討論，最后教師針對學(xué)生們的問題做歸納總結(jié)。對照組則按照傳統(tǒng)教學(xué)模式依照外科學(xué)教學(xué)大綱要求按照教學(xué)進程教授課本理論知識，傳統(tǒng)的教學(xué)模式主要以教師為核心，以講授理論知識為主導(dǎo)，配合少量案例，完全由教師對案例進行講述，基本無問題討論。兩組學(xué)生均由高年資教師授課并編寫學(xué)生考評內(nèi)容，無考前輔導(dǎo)，不劃定考試范圍，采用統(tǒng)一評判標準，對同一試卷進行閉卷考試。

1.4 教學(xué)效果評價

通過應(yīng)用不同教學(xué)方法，采用閉卷考試及問卷調(diào)查兩種方法進行評判教學(xué)效果及可行性。

1.4.1 考試評價閉卷考試由理論基礎(chǔ)知識及案例分析兩部分組成，理論部分占總分的60%，包括填空題、單項選擇題、多項選擇題、是非題和問答題等題型。案例分析部分占總分的40%，所有內(nèi)容嚴格按照大綱要求，以基礎(chǔ)知識、基本理論、臨床診斷思維方法、診斷及鑒別診斷要點、治療原則等內(nèi)容為主，比較兩組學(xué)生的理論及病例分析考試成績，評估典型案例教學(xué)法在外科學(xué)理論教學(xué)的效果及可行性。

1.4.2 問卷調(diào)查對實施案例教學(xué)法的實驗組學(xué)生進行無記名問卷調(diào)查，內(nèi)容包括：①是否鍛煉邏輯思維能力；②是否提高學(xué)習(xí)積極性；③是否加強臨床思維能力；④是否強化專業(yè)課及相關(guān)知識的學(xué)習(xí)；⑤是否增強理論轉(zhuǎn)化為實踐相能力。對案例教學(xué)法進行效果綜合評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）的形式表示，使用t檢驗，計數(shù)資料用百分數(shù)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組成績對比

實施案例教學(xué)法的實驗組學(xué)生理論考試成績和案例分析考試成績均好于對照組（P＜0.01），主要表現(xiàn)在實驗組在理論知識記憶及實際問題臨床診斷思維能力上（即疾病診斷等方面）存在明顯差別；表明實驗組學(xué)生的臨床診斷思維能力明顯強于對照組。見表1。

表1 實驗組與對照組成績對比

2.2 實驗組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計顯示

實驗組大約95.6%（86／90）的學(xué)生支持典型案例教學(xué)法，認為該教學(xué)法能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣并能充分調(diào)動其積極性、在對疑難重點的理解、對理論與實踐相結(jié)合及基礎(chǔ)及臨床知識的融合掌握、形成科學(xué)的臨床分析判斷思維等方面均起到至關(guān)重要的作用；另有約4.4%（4／90）的同學(xué)雖然在對課程學(xué)習(xí)中感覺到有更大的壓力，但仍認為實施案例教學(xué)法對提高臨床思維能力及解決問題能力方面有較大的幫助。

3 討論

案例教學(xué)法最早起源于美國哈佛大學(xué)，并在實踐性應(yīng)用性較強的學(xué)科如醫(yī)學(xué)、法學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、管理學(xué)等得到廣泛應(yīng)用。它的顯著特點之一，就是讓學(xué)生通過自己感受事物并觀察分析，通過自己思考深入了解事物發(fā)展變化規(guī)律。在案例教學(xué)中，教師必須有計劃地設(shè)置好病案的編排、討論、解疑、理解、掌握等知識點[3]，注重理論及實踐的結(jié)合，以典型的病例為主線，是學(xué)生主動的進行問診、查體、給出輔助檢查和初步的治療方案，將以往掌握的基礎(chǔ)及臨床知識融會貫通，形成自己科學(xué)的臨床思維，對自己收集到的病例信息進行分析，整理，思考，得到明確的診斷并給出治療方案。案例的選擇要難度適中，以免引起相反的結(jié)果[4]，在教學(xué)過程中，學(xué)生可變被動聽課的過程為積極思考、主動參與的過程，充分發(fā)揮每個學(xué)生的主觀能動性并調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。

本研究結(jié)果顯示實驗組學(xué)生理論成績、操作技能、案例診斷技能顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),實驗組的問卷調(diào)查結(jié)果顯示：在外科教學(xué)中采用病例教學(xué)法為約95.6%的學(xué)生支持，認為該教學(xué)法能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣并能充分調(diào)動其積極性、在對疑難重點的理解、對理論與實踐相結(jié)合及基礎(chǔ)及臨床知識的融合掌握、形成科學(xué)的臨床分析判斷思維等方面均起到至關(guān)重要的作用，教學(xué)效果良好，通過合理安排授課內(nèi)容，將教材內(nèi)容與案例教學(xué)同步進行，必將大大促進學(xué)生科學(xué)的創(chuàng)新性思維能力的提高。從而提示通過開展案例分析聯(lián)合病房見習(xí)教學(xué)能有效提高學(xué)員學(xué)習(xí)能力,改善教學(xué)內(nèi)容,提高課堂學(xué)習(xí)氛圍,提高學(xué)生學(xué)習(xí)、分析問題能力及實踐操作能力[5-6]，有利于為外科臨床輸送更多基礎(chǔ)知識扎實、工作態(tài)度端正、思維分析能力強，綜合素質(zhì)較高的臨床醫(yī)生。在外科教學(xué)中使用案例教學(xué)法,可通過接觸臨床外科病例,使學(xué)生盡快實現(xiàn)從教科書固定的思維模式向臨床思維模式的轉(zhuǎn)變,進而提高學(xué)生解決臨床問題的能力。

臨床見習(xí)是理論與臨床實踐相聯(lián)系的橋梁課程，學(xué)生學(xué)習(xí)如何獲得第一手臨床資料，有意識地將已學(xué)基礎(chǔ)知識與外科學(xué)知識結(jié)合，并融會貫通。外科學(xué)教學(xué)有其自身特點，專業(yè)性強，涉及內(nèi)容廣，而且臨床病例復(fù)雜多變。與其他臨床學(xué)科比較，外科教學(xué)有自己獨特的特點，教材各章編排缺乏共同點以及有機聯(lián)系，對初接觸臨床知識的學(xué)生來說難度較大，因而對外科?？浦R的學(xué)習(xí)產(chǎn)生畏懼心理，進而使學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性也受到一定影響；另外，傳統(tǒng)教學(xué)法多依照教學(xué)大綱以教師為中心，填鴨式的教學(xué)，以大量的理論知識傳輸為主，使理論與實踐嚴重脫節(jié)，忽略略學(xué)生的主觀能動性，不利于發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和創(chuàng)造性。使學(xué)生的臨床診斷思維能力、綜合判斷能力無法得到很好的培養(yǎng)。

歐美等發(fā)達國家醫(yī)學(xué)院校在教學(xué)中講究靈活性、科學(xué)性、有效性和個性化，不僅重視基本理論、基本概念的教授，更重視對學(xué)生所學(xué)知識的歸納、總結(jié)和科學(xué)的創(chuàng)新思維能力培養(yǎng)。在我國各學(xué)科該教學(xué)模式也得到了廣泛應(yīng)用并取得良好效果[7-9]，案例分析教學(xué)聯(lián)合病房見習(xí)，不僅有助于培養(yǎng)學(xué)生形成科學(xué)的臨床診斷分析思維能力，將原本以教師為中心的教學(xué)方法轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心的教學(xué)模式更有利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力，教師教學(xué)能力的提高[10]在醫(yī)學(xué)生臨床課程的學(xué)習(xí)和實踐環(huán)節(jié)中,對培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力和臨床技能方面具有明顯的優(yōu)勢。

綜上所述，在外科學(xué)教學(xué)中采用案例教學(xué)法聯(lián)合臨床實踐教學(xué)對比單純傳統(tǒng)臨床教學(xué)促進了理論與實踐的聯(lián)系[11-13]，具有更好的教學(xué)效果，擁有較高的推廣應(yīng)用價值。

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Case analysis teaching trainee ward jointly improve the quality and effectiveness of teaching clinical research

FANG Fa GAO Jie HAN Feng
Department of Gastrointestinal Surgery at Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical College,Urumqi,Xinjiang 830011，China

ObjectiveTo explore the effect of application of case analysis teaching to improve clinical teaching in the joint unit quality.MethodsThe case analysis method applied in surgical practice lesson,the teacher,student discussion mode will be discussed cases into teaching,through the clinical ability evaluation and questionnaire feedbacks from students to explore the application of teaching results.ResultsThe experimental group theory exam and case diagnosis skills examination results were better than the control group(P＜0.01),survey results show that:most of the students support the typical case teaching method.ConclusionCase analysis teaching is better in improving joint ward clinical teaching quality and effect.

Surgery；Case analysis method；Clinical probationteaching

R4

A

1672-5654（2014）11（b）-0042-02

2014-09-04）

新疆醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院Ⅱ期教育教學(xué)改革項目（SLC201315）。

方法（1980-），湖南，主治醫(yī)師,講師，碩士，研究方向：外科教學(xué)。