鞏月輝，金河天

(中國人民解放軍二零二醫(yī)院 放射治療科，遼寧 沈陽110000)

腦動靜脈畸形(AVM)是神經(jīng)外科的常見病和多發(fā)病，臨床上可表現(xiàn)為反復的顱內(nèi)出血、頭痛、抽搐、短暫腦缺血發(fā)作及進行性神經(jīng)功能障礙等，嚴重威脅患者的生命安全和生活質(zhì)量［1-2］。自2009年，我院放射治療科開始采用尊瑞FreeGS -A 旋轉式伽馬刀治療AVM 患者，其中隨訪1年及以上的患者59 例，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

59 例AVM 患者中，男性34 例，女性25 例，年齡8 ～72 歲，平均31 歲。AVM 體積＜3 cm39 例，3 ～10 cm338 例，＞10 cm312 例。病變部位:額葉11 例，頂葉9 例，顳葉13 例，枕葉5 例，基底節(jié)6 例，胼胝體2 例，丘腦5 例，腦干3 例，小腦5 例。

1.2 臨床表現(xiàn)

腦內(nèi)或腦室內(nèi)出血31 例，癲癇15 例，頭痛11例，神經(jīng)功能障礙2 例，其中6 例出現(xiàn)兩種或兩種以上癥狀。

1.3 既往治療情況

有19 例(32%)患者因并發(fā)顱內(nèi)出血而行開顱血腫清除加AVM 切除術，術后殘留有AVM 而行伽瑪?shù)吨委煟?5 例(25%)患者因腦AVM 體積較大，于伽瑪?shù)缎g前行介入栓塞，體積縮小后再行伽瑪?shù)吨委煛?/p>

1.4 治療方法

常規(guī)術前準備，局部麻醉下安裝Leksell -G 型立體定向框架，盡量使病灶靠近定位中心，采用磁共振成像(MRI)定位，1.5T 磁共振掃描T1、T2 像，以3 mm 層厚行軸位薄層連續(xù)掃描，顯示AVM 病灶。在尊瑞FreeGS -A 型旋轉式伽瑪?shù)吨委燇w系TPS 上進行靶點設計及劑量規(guī)劃，在MRI 圖像上規(guī)劃設計AVM 病灶，只規(guī)劃畸形血管巢內(nèi)的血管流空信號部分，不規(guī)劃血管以外的供血動脈和引流靜脈，病灶中心最大照射劑量24 ～36 Gy，平均30 Gy，周邊照射劑量12 ～20 Gy，平均16 Gy。術后靜脈滴注20 %甘露醇100 mL 和10 mg 地塞米松，常規(guī)留院觀察24 h。有癲癇病史者，術前及術后常規(guī)服用抗癲癇藥物。新近出血的AVM 需出血基本完全吸收(約3個月)后再進行伽瑪?shù)吨委煛?/p>

1.5 隨訪及療效評價

59 例患者均隨訪1年及以上，并行影像學復查?；颊咝g后每6 個月進行1 次MRI 檢查，2年后每年進行1 次MRI 檢查，MRI 檢查病灶閉塞者建議行數(shù)字減影血管造影(DSA)。按照影像學檢查結果判斷患者預后［1］:(1)完全閉塞:DSA 顯示AVM 不顯影，供血動脈及引流靜脈消失，或MRI 顯示AVM畸形血管巢消失，未見異常增粗的血管影;(2)部分閉塞:DSA 顯示AVM 部分顯影，仍有供血動脈及引流靜脈，或MRI 顯示AVM 血管巢縮小，流空效應減少;(3)無效:影像學復查無明顯改善。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0 進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)間進行χ2檢驗，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床療效

11 例頭痛患者中，9 例(82%)頭痛消失或減輕;15 例癲癇患者中，3 例發(fā)作次數(shù)減少，7 例未出現(xiàn)癲癇發(fā)作，5 例無明顯改善;2 例神經(jīng)功能障礙患者的神經(jīng)功能均得到改善。但有3 例(5%)患者出現(xiàn)治療后出血，其中1 例患者經(jīng)保守治療、2 例患者開顱手術治療后好轉。6 例(10%)患者出現(xiàn)放射性腦水腫，經(jīng)采取甘露醇和激素治療后，水腫減輕，癥狀緩解。1 例(1.8%)患者形成囊性占位。因無臨床癥狀，建議隨訪觀察，未作治療。

影像學檢查顯示，59 例患者中，AVM 完全閉塞41 例(69%)，部分閉塞18 例(31%)。其中，再次出血3 例，手術治療2 例，無效0 例，死亡0 例。

2.2 伽馬刀周邊劑量對治療效果的影響

如表1示，有21 例患者的伽馬刀周邊劑量＜17 Gy，其中AVM 完全閉塞11 例，閉塞率為52%;有38例患者伽馬刀邊緣劑量≥17 Gy，其中AVM 完全閉塞30 例，閉塞率為81%，明顯高于周邊劑量＜17 Gy的AVM 閉塞率(P ＜0.05)。伽馬刀周邊劑量越高，AVM 閉塞率越高，AVM 伽瑪?shù)吨委熜Чc周邊劑量密切相關。

表1 伽馬刀周邊劑量對AVM 治療效果的影響Tab 1 The peripheral dose of gamma knife effect the treatment of AVM n(%)

2.3 AVM 體積對治療效果的影響

AVM 體積＜3 cm3時，伽馬刀治療的閉塞率為100%;AVM 體積為3 ～10 cm3時，伽馬刀治療的閉塞率為68.40%;AVM 體積＞10 cm3時，伽馬刀治療的閉塞率為50%(表2)。伽瑪?shù)吨委熌XAVM 效果與其體積密切相關，腦AVM 體積越小伽瑪?shù)吨委熜Ч胶谩?/p>

表2 腦動靜脈畸形體積對治療效果的影響Tab 2 The volume of cerebral arteriovenous malformations affect the treatment effect n(%)

2.4 患者年齡對伽馬刀治療效果的影響

如表3所示，AVM 體積＜3 cm3時，伽馬刀治療后閉塞率均為100%;AVM 體積在3 ～10 cm3范圍內(nèi)時，伽馬刀治療后閉塞率隨年齡增長呈下降趨勢;結果提示，AVM 體積＜10 cm3時，年齡越小，伽馬刀治療效果越好。這可能與青少年正處于生長發(fā)育期，其血管內(nèi)皮細胞，血管平滑肌細胞增生更活躍，對伽馬射線更敏感有關。

表3 患者年齡對伽馬刀治療AVM 后完全閉塞率的影響Tab 3 The effect of age on gamma knife treatment complete occlusion rate n(%)

2.5 AVM 閉塞率隨術后時間的變化

如表4所示，59 例患者中有18 例隨訪時間長于36 個月，其AVM 的完全閉塞為88.9%;有42 例患者的隨訪時間為24 個月，其AVM 的完全閉塞為76.2%;而隨訪時間為12 個月時，AVM 患者的完全閉塞率僅為69.5%。結果提示，AVM 經(jīng)伽馬刀治療后，完全閉塞率隨術后時間的延長而增高。

表4 AVM 閉塞率隨術后時間的變化Tab 4 The change of AVM occlusion rate with time after surgery n(%)

3 討 論

AVM 是一種先天性腦血管發(fā)育異常，在病變部位腦動脈與靜脈之間缺乏毛細血管，致使動脈直接與靜脈相接，產(chǎn)生一系列血管動力學上的紊亂。目前腦AVM 的治療方法主要包括手術切除、血管內(nèi)介入治療及立體定向放射外科治療。外科手術切除可以即刻從根本上治愈腦AVM，消除其破裂出血的危險，但外科手術不易為患者接受，而且對于腦干、丘腦、基底節(jié)及深部的AVM，易造成神經(jīng)功能損傷;由于AVM 有多根血管供血，對于細小血管導管不易到位，介入治療往往不能全部徹底栓塞。而伽瑪?shù)吨委熅哂袩o創(chuàng)、安全、費用低、并發(fā)癥較輕等優(yōu)點，更易為患者所接受，而且病例選擇范圍廣泛，對于手術風險增大的腦深部AVM、栓塞及手術后殘留的病灶，伽瑪?shù)犊勺鳛樽罴阎委熯x擇。

近年來，隨著伽瑪?shù)吨委熂夹g的改進和影像設備的升級，伽瑪?shù)吨委熌XAVM 的療效進一步提高。國外有報道對伽瑪?shù)吨委熌XAVM 患者隨訪1 ～12年(平均9年)，經(jīng)過DSA 確認完全閉塞率為74%，并且認為對較大體積的腦AVM 也能取得良好效果［3］。Massager 等［4］觀察87 例接受放射治療的腦干部位的AVM 患者，平均隨訪1、2、3年，畸形血管團閉塞率分別為 63%、73%、95%。2000年Lindquist 等［5］報道，對體積小于5cm3 的AVM，其2年的完全閉塞率可達70%以上，3年后可達90%，癲癇癥狀緩解率也在50%以上。本報告結果表明，伽瑪?shù)吨委熌XAVM 體積較小的效果較好，而體積較大者治療效果欠佳，甚至可能沒有效果，與上述文獻報道一致。對于較大的病灶，多數(shù)學者認為應采取多次照射或聯(lián)合治療，我們主要采取多次照射的方法，通常為12 個月后進行二次照射，并密切隨訪。

伽瑪?shù)吨委熌XAVM 的并發(fā)癥主要包括閉塞后血管畸形的再次出血、癲癇、放射性腦水腫、囊腫形成等等。伽瑪?shù)吨委熌XAVM 顯效的過程中，有可能再次發(fā)生出血的可能。國外資料顯示，伽瑪?shù)缎g后出血率與其自然病程相當，約2% ～4%［6-8］。經(jīng)過伽瑪?shù)吨委煹幕颊撸瑯佑性俅纬鲅目赡?，二者出血的概率相近，后者的應用并沒有增加出血的概率［9］。本報告結果表明:治療后出血3 例(5%)，與上述結果基本吻合。腦AVM 可表現(xiàn)為癲癇，而伽瑪?shù)吨委熀笥行┰瓉聿槐憩F(xiàn)為癲癇的患者出現(xiàn)癲癇癥狀。Schnabel 等［10］報道，6 例表現(xiàn)為癲癇的AVM患者行伽瑪?shù)吨委?，隨訪12 ～144 個月，平均48 個月，26 例(51%)得到良好控制，23 例頑固性癲癇在伽瑪?shù)吨委熀?年，12 例癥狀緩解，結論認為對于表現(xiàn)為癲癇的AVM，伽瑪?shù)赌軌蛉〉昧己茂熜?。本報告結果表明:15 例癲癇患者中，3 例發(fā)作次數(shù)減少，6 例未出現(xiàn)癲癇發(fā)作，5 例無明顯改善;術后發(fā)生癲癇1 例(6.7%)，筆者認為，部分患者，尤其是病灶體積較大的年輕患者，在治療的早期，由于急性放射反應，可出現(xiàn)癲癇發(fā)作頻繁，甚至為持續(xù)狀態(tài)，所以在伽瑪?shù)吨委煹那昂笠蠡颊哒?guī)服用抗癲癇藥物，預防癲癇的發(fā)生，具有重要的臨床意義。

腦AVM 的治療方式取決于病灶的體積、位置、患者的年齡、臨床癥狀和患者的要求和經(jīng)濟條件等因素，治療時需綜合考慮。伽瑪?shù)蹲鳛橐环N無創(chuàng)的治療方式，是腦AVM 治療方案中重要的一部分，在治療過程中，恰當把握適應證，準確定位、采用適當劑量、嚴密隨訪，可以進一步提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，伽瑪?shù)秾δXAVM 的治療將產(chǎn)生更加深遠的影響。

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