周 全 綜述 臘曉琳 審校

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院生殖助孕中心生殖醫(yī)學科， 烏魯木齊 830054)

隨著經(jīng)濟社會壓力的增大、生活環(huán)境的污染及婦女生育年齡的推遲，不孕癥的發(fā)病率逐年上升，卵巢儲備功能下降(decreased ovarian reserve，DOR)發(fā)病率的增加，嚴重影響著廣大婦女的生殖健康和生活質(zhì)量。卵巢儲備能力下降，有可能發(fā)展為卵巢功能衰竭。因此，早期預測及改善卵巢儲備功能低下患者的卵巢反應，可以延緩卵巢早衰，從而提高妊娠率。

1 卵巢儲備功能下降的定義及診斷

卵巢儲備功能指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長發(fā)育形成可受精卵母細胞的能力，是指卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，反映女性的生育潛能。卵巢儲備功能下降(DOR)是指卵巢產(chǎn)生卵子能力減弱及卵母細胞的質(zhì)量下降，導致生育能力下降及性激素的缺乏。目前對于卵巢儲備功能下降尚無統(tǒng)一診斷標準，臨床診斷多采用10 IU/L <基礎FSH(base follicle stimulating hormone,bFSH)<40 IU/L時提示卵巢儲備功能下降。有關研究采用10 IU/L3.6；E2<43.9 pmol/L；超聲檢查：卵巢面積<(3.4±2.0) cm2、竇狀卵泡計數(shù)<4個；抗卵巢抗體(AOA)檢測陽性[1]。

2 卵巢儲備功能下降的病因

隨著女性年齡的增長，卵巢儲備功能會逐漸下降。除了卵巢功能的生理性衰退外，還有以下原因：(1)遺傳因素：Shamilova等[2]研究發(fā)現(xiàn)，必須2條X染色體結構正常才能維持卵泡的數(shù)量。遺傳學界認為X染色體的長臂影響卵巢功能。(2)卵巢破壞性因素：盆腔感染、化療及盆腔放療史、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢手術史。Santoro[3]認為40歲之前切除一側或部分卵巢后，卵巢所分泌的激素水平降低，從而引起垂體分泌的FSH升高，則另一側卵巢發(fā)生DOR的概率增加。(3)免疫學因素：有證據(jù)提示，卵巢儲備功能與自身免疫有關。卵巢自身免疫損傷相關機制尚不清楚。Ruessell等[4]報道干擾素γ(IFN-γ)激活一系列細胞因子而引起卵泡的過度閉鎖，從而導致卵巢抗原靶細胞損傷和凋亡及卵巢的過度損傷和凋亡，最終導致卵巢儲備功能下降。(4)環(huán)境、社會心理和生活方式的因素：如環(huán)境污染、環(huán)境毒物、不良生活方式及工作、生活壓力。長期的緊張、焦慮、憂郁等負面情緒可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及下丘腦—垂體—性腺軸分泌水平，引起卵泡刺激素、黃體生成素的異常分泌，進而直接影響卵巢功能，嚴重者發(fā)生POF。

3 卵巢儲備功能下降的處理策略

目前體外受精-胚胎移植(In vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)已成為治療不孕癥的常規(guī)方法，而據(jù)統(tǒng)計，卵巢儲備功能下降的患者約占不孕癥的10%[5]，且比例在不斷上升。在促排卵過程中，卵巢儲備功能下降表現(xiàn)為卵巢對超促排卵的反應低下或無反應。即使成功妊娠，也面臨著較高的流產(chǎn)率。因此早期診斷卵巢儲備功能下降并給予相應治療，改善卵巢儲備功能，有利于提高臨床妊娠率。從各種輔助藥物及預處理到卵巢刺激方案的選擇，研究學者們一直在探究改善卵巢儲備功能低下的有效方法。

3.1輔助藥物治療及預處理卵巢儲備功能低下患者，除在用藥劑量和方案方面進行調(diào)整，近年來也發(fā)現(xiàn)一些輔助藥物和中藥調(diào)理可以在一定程度上改善妊娠結局。

3.1.1 口服避孕藥物(OC)或雌激素預處理 一些學者認為，超促排卵前口服避孕藥或戊酸雌二醇可改善DOR患者的反應性，可提高其妊娠率和活產(chǎn)率[6-8]?？诜茉兴幬镱A處理(Oral contraceptive pill,OCP)和黃體期口服雌激素在一定程度上可能改善了卵巢反應不良患者的卵泡同步性，降低周期取消率，臨床妊娠率有增高的趨勢。Huirne等[9]報道，促排卵前卵泡發(fā)育同步的患者數(shù)目在OCP治療組中較對照組明顯增加，說明OCP后卵泡發(fā)育較同步，卵泡大小均勻一致。有隨機臨床試驗表明DOR患者在行GnRH拮抗劑方案前進行OCP預處理并沒有改善其妊娠率及種植率，但可以減少促排卵中所需FSH的劑量及持續(xù)時間[10]。Rombauts等[11]報道使用GnRH拮抗劑方案前進行OCP，卵巢對Gn反應降低，Gn的使用時間及用量增加，流產(chǎn)率升高，認為OCP對臨床結局的不良影響，再次提出了OCP對COS效果和IVF妊娠結局影響的利弊問題。目前仍需要大量證據(jù)評估OCP對卵巢刺激的效果及對卵巢儲備功能下降和卵巢低反應的影響。

3.1.2 脫氫表雄酮(dehydroepiandrosterone,DHEA) 脫氫表雄酮是由腎上腺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、卵巢卵泡膜細胞共同分泌的一種具有雄激素活性的激素，廣泛分布于人體的組織器官和循環(huán)系統(tǒng)中，并在外圍組織中轉化為更具活性的雄激素和雌激素[12]。隨著年齡的增長，DHEA分泌減少，因此一般認為脫氫表雄酮與人體衰老有關。近年的研究表明，DHEA與卵巢功能有著更為密切的關系[13]。在生理劑量下，DHEA可提高血液中胰島素樣生長因子(IGF-1)的濃度，并作為雌激素的前體激素[14]。動物實驗表明，給大鼠注射一定劑量的DHEA，可成功誘導多囊卵巢綜合征(PCOS)模型[15]，這是一種卵巢活性過高的病理狀態(tài)。當前研究已證實脫氫表雄酮可降低流產(chǎn)率、減少胚胎非整倍體性而增加懷孕概率、改善卵巢功能[16]。據(jù)統(tǒng)計世界上約1/3的生殖中心開始使用DHEA改善DOR患者的治療結局[17]。2006年Barad等[18]的一項針對25例患者的自身對照研究顯示，DHEA輔助治療后周期獲卵數(shù)、受精率、移植胚胎數(shù)及胚胎評分較前1個周期顯著增加。可見，DHEA能增加卵母細胞和胚胎數(shù)量，改善卵母細胞和胚胎質(zhì)量，提高卵巢對Gn的反應性。因此學者推斷DHEA不僅能夠增加獲卵數(shù)，而且能夠改善卵巢儲備功能[19]。但Narkwichean[20]等進行的Meta分析表明在DOR患者中使用DHEA輔助處理并不能提高其卵巢反應及改善體外受精的結局。目前需要大量數(shù)據(jù)證據(jù)評估DHEA對DOR患者體外受精的影響。

3.1.3 重組人黃體生成素(Recombinant LH，r-LH) 根據(jù)卵泡發(fā)育的LH閾值理論[21]，如果血清中LH水平低于卵泡發(fā)育的閾值，卵母細胞不能完全成熟，卵子的受精率及臨床妊娠率均會下降。Fleming等[22]研究認為，血清LH水平過低將導致獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)和可供卵冷凍胚胎數(shù)量明顯減少，可能需要更高水平的LH來滿足卵泡發(fā)育的需要。Matorras等[23]針對131例年齡為35～39歲行ICSI助孕的婦女的研究中，發(fā)現(xiàn)從COS的第6天開始添加r-LH 150 U，并持續(xù)至注射重組人絨毛促性腺激素日為止。結果發(fā)現(xiàn)，添加LH的63例患者較未添加的68例患者有更高的胚胎種植率和活產(chǎn)率。但也有研究發(fā)現(xiàn)，在促性腺激素受體激動劑方案中，添加外源性LH組比沒添加組的卵母細胞質(zhì)量明顯較高，但其種植率及臨床妊娠率未見明顯差異[24]。Musters等[25]發(fā)現(xiàn)，對年齡為35～41歲行助孕治療的患者中，單獨使用rFSH組與聯(lián)合應用rFSH和rLH組的優(yōu)質(zhì)胚胎質(zhì)量并沒有統(tǒng)計學差異。

3.2卵巢刺激方案的選擇在體外受精-胚胎移植的治療中, 隨著卵巢儲備功能下降, 卵細胞里所聚積的氧自由基對次級卵母細胞的殺傷作用逐漸明顯, 顯著降低了獲卵數(shù)和可移植胚胎數(shù)。對卵巢儲備功能低下的不孕癥患者，在進行體外受精-胚胎移植助孕過程中探索一種卵巢刺激方案以獲得足夠數(shù)量且高質(zhì)量的卵子，一直是困惑ART技術的一大難題。

3.2.1 短方案 短方案是以往除標準長方案外最普遍應用的IVF促排卵方案，主要用于年齡較大、卵巢儲備功能下降和可能存在卵巢低反應的患者。短方案利用GnRH-a開始時對垂體的flare-up作用，引起垂體Gn急劇釋放，從而增強對早期卵泡的募集作用，在中晚期降低受體敏感性及受體量，對垂體產(chǎn)生抑制作用，從而防止過早LH峰。但在治療過程中易發(fā)生卵泡發(fā)育不同步、卵泡大小差異明顯、獲卵數(shù)少而周期取消率高等現(xiàn)象。Surrey等[26]研究了34例既往周期行IVF失敗的患者，應用低劑量短方案，自月經(jīng)周期第3天開始應用亮丙瑞林0.08 mg/d，使周期取消率明顯降低。

3.2.2 拮抗劑方案(Gonadotropin releasing hormone antagonist, GnRH-ant) GnRH拮抗劑臨床上用于抑制自發(fā)性LH峰，作用快速、完全，用藥時間短，避免提前排卵，以便按預定時間進行取卵手術操作、完成IVF-ET治療。Griesinger等[27]報道了在德國注冊的IVF中心的資料：大部分周期使用激動劑長方案；GnRH-ant主要用于多次IVF治療未孕的患者或年齡較大的女性。GnRH-ant在IVF周期促排卵應用中的安全性和有效性在一些前瞻性研究中有效地降低水平LH而不產(chǎn)生flare-up現(xiàn)象，降低了周期取消率，為其在超促排卵中的應用提供了有利的條件。GnRH-ant沒有GnRH激動劑(GnRH-a)使用初期的激發(fā)作用以及對垂體過度抑制的副作用，所以在藥物停止使用后，垂體沒有滯后效應[28]。Cheung等[29]將66例卵巢反應不良患者隨機分成GnRH-ant與長方案(GnRH-a)兩組，發(fā)現(xiàn)兩組間周期取消率、Gn用量、促排卵天數(shù)、平均成熟卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、胚胎數(shù)均無顯著差異；兩組種植率相似，但GnRH-ant組可移植胚胎數(shù)顯著高于GnRH-a組。GnRH-ant組妊娠率高于GnRH-a組，但差異無統(tǒng)計學意義。

3.2.3 微刺激方案 與長方案相比較，微刺激方案的Gn注射劑量與時間顯著降低，可以減少外源性的Gn的毒性作用[31]。微刺激方案與常規(guī)降調(diào)的促排卵周期相比，妊娠率相近。但微刺激常常使患者出現(xiàn)內(nèi)源性LH峰提前而誘導卵母細胞早排，增加取消取卵和胚胎移植的風險，給臨床的常規(guī)應用帶來不便。

越來越多的研究報道了大劑量Gn對卵母細胞正常的減數(shù)分裂、發(fā)育潛能和表觀遺傳修飾的影響[32]。過量的FSH會干擾卵母細胞正常減數(shù)分裂，導致卵母細胞染色體畸變，非整倍體形成[33]。而微刺激方案用藥量少，大大降低了子代染色體異常的風險。Polinder等[34]通過隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，微刺激方案相對傳統(tǒng)的促排卵方案更經(jīng)濟安全，每得到一個活產(chǎn)新生兒所需花費顯著降低。deKlerk等[35]從心理學角度證實，IVF治療失敗后，接受微刺激方案患者情緒癥狀持續(xù)時間較標準方案顯著縮短。

3.2.4 自然周期 自然周期方案是最符合人生理狀態(tài)的IVF-ET治療方案。DOR者在超排中可能發(fā)生卵巢低反應，Ata等[36]對304例卵巢低反應者隨機分3組治療，結果顯示自然周期組的臨床妊娠率(20%，6/30)顯著高于拮抗劑方案組(14.4%，13/90)和微刺激組(15.4%，4/26)，認為自然周期方案經(jīng)濟、安全，是卵巢低反應者的理想治療方案。

胚胎種植率為子宮內(nèi)膜容受性優(yōu)劣的重要臨床評價指標，研究顯示自然周期的子宮內(nèi)膜的容受性優(yōu)于促排卵周期[37]。Morgia 等[38]將129例卵巢反應不良者隨機分為自然周期與微量超短促排卵周期組行對照研究，結果顯示妊娠率無顯著差異，但自然周期的種植率高于促排卵周期。Macklon等[39]認為，超排卵時，黃體早期出現(xiàn)的超生理劑量的雌、孕激素刺激卵巢后，雌、孕激素的比例、生長因子的濃度、黏附分子的密度都發(fā)生變化，從而直接或間接影響了子宮內(nèi)膜的生長。推測可能是由于超排卵周期中外源性激素的應用使得子宮內(nèi)膜上的受體和相關因子的表達異于自然周期，改變了子宮內(nèi)膜的種植窗。從而使胚胎的種植率降低[40-42]。但是自然周期IVF則不存在這些問題，自然周期的子宮內(nèi)膜對胚胎的容受性要優(yōu)于促排卵周期的內(nèi)膜。

3.3中醫(yī)中藥據(jù)中醫(yī)理論，通過辨證論治，中藥可以降低FSH水平，明顯地改善卵巢儲備功能，促進月經(jīng)的恢復。現(xiàn)代研究亦表明，中藥具有多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)、多靶點的整體調(diào)節(jié)功能，其作用機制主要有下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)，單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、卵巢與子宮局部細胞因子的產(chǎn)生及自身免疫抑制等幾個方面。并且，中醫(yī)中藥在改善卵巢儲備功能、提高卵巢對促性腺激素的反應性及子宮內(nèi)膜的容受性等方面均具有優(yōu)勢。中醫(yī)藥具有整體調(diào)控、多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)、多靶點的特點，可以提高卵巢對促性腺激素的反應性和卵巢中性激素受體的含量，改善卵巢儲備功能，促使卵巢功能恢復，安全有效且療效穩(wěn)定，避免了應用西藥時諸多相對禁忌及潛在致癌的種種弊端，對女性卵巢功能衰退類疾病的防治意義重大。

現(xiàn)代醫(yī)學研究普遍認為，針灸能激活腦內(nèi)多巴胺系統(tǒng)，調(diào)整性腺軸的自身功能，使生殖內(nèi)分泌恢復正常的生理動態(tài)。有研究證明電針療法可以改善患者的卵巢儲備功能，Chen等[43]觀察了60例卵巢儲備功能下降的患者，使用電針療法的患者的卵母細胞質(zhì)量及妊娠結局高于假針組患者。滕輝等[44]報道65例排卵障礙的患者隨機給予針灸配合電針療法及口服克羅米芬治療，電針組治愈率明顯優(yōu)于口服克羅米芬組。也有部分研究對電針提高妊娠率持不同觀點。Domar等[45]認為，電針對IVF-ET患者的妊娠率沒有影響；So等[46]認為，針刺提高妊娠率是起到了安慰劑的作用。因此針灸在促排卵中的應用仍是一個值得深入研究的問題，其具體機理仍值得進一步探索。

目前，卵巢儲備功能下降越來越受到臨床醫(yī)生的關注，正確地評估卵巢儲備功能不僅能改善輔助生殖治療的預后，而且對有效控制超促排卵用藥具有指導作用，指導臨床采取最佳的個體化超促排卵方案，以達到理想的妊娠結局，是輔助生殖技術最終能否成功的關鍵。

參考文獻：

[1] 孫海旭,王楓,張普一,等.卵巢儲備功能監(jiān)測研究進展與卵巢早衰預測[J].國外醫(yī)學計劃生育分冊,2005,24(5):259.

[2] Shamilova NN, Marchenko LA, Dolgushina NV, et al. The role of genetie and autoimmune factors in premature ovarian failure[J].J Assist Reprod Genet,2013,30(5):617-622.

[3] Santom N.Mechanisms ofpremature ovarian failure[J].Ann Endocrinol(Paris),2003,64(2):87-92,

[4] Russell P.The clinicpathological premature ovarian failure[J].Verh Dtsch Ges Pathol,1997,81(6):197-200.

[5] Loutradis D,Drakakis P,Milingos S,et al.Alternative approaches in the management of poor response in controlled ovarian hyperstimulation (COH)[J]. Ann N Y Acad Sci,2003,997:112-119.

[6] Kyrou D,Kolibianakis EM,Venetis CA,et al.How to improve the probability of pregnancy in poor responders undergoing in vitro fertilization:a systemic review and meta-analysis[J].Fertil Stefil,2009,91:749-769.

[7] Hill MJ，McWilliams GDE, Miller KA,et al.A luteal estradiol protocol for anticipated poor-responder patients may improve delivery rates[J].Fertil Steril，2009,91:739-743.

[8] Palomba S,Falbo A,Del-Negro S，et al. Use of oral contraceptives in infertile patients:A descriptive review[J]. Reprod Biomed Online,2006,22:537-546.

[9] Huirne JA, Van Loenen AC, Donnez J, et al. Effect of an oral contraceptive pill on follicular development in IVF/ICSI patients receiving a GnRH antagonist:a randomized study[J].Reprod Biomed Online,2006,13(2):235-245.

[10] Chung-Hoon Kim,Rae-Mi You,Hyuk-Jae Kang,et al. GnRH antagonist multiple dose protocol with oral contraceptive pill pretreatment in poor responders undergoing IVF/ICSI[J].Clin Exp Reprod Med,2011,8(4):228-233.

[11] Rombauts L, Healy D, Norman RJ. A comparative randomized trial to assess the impact of oral contraceptive pretreatment on follicular growth and hormone profiles in GnRH antagonist-treated patients[J].Hum Reprod,2006,21(1):95-103.

[12] Badawy A, Elnashar A, E-l Ashry M, et al . Gonadotropin - releasing hormone agonists for prevention of chemotherapy - induced ovarian damage:prospective randomized study[J] . Fertil Steril, 2009, 91(3):694-697.

[13] Casson PR, Santoro N, Elkind-Hirsch K, et al. Postmenopausal dehydroepiandmsterone administration increases free insulin-llke growth factor-I and decreases high-density lipoprotein:a six-month trial[J]．Fenil Steril,1998,70(1):107.

[14] Haning RV Jr,Hackett RJ,Flood CA,et al.Plasma dehydroepiandrosterone sulfate serves as a prehomone for 48% of follicular fluid testosterone during treatment withmenotropins[J]. J Clin Endocrinol Metab,1993,76(5):1301.

[15] Anderson E,Lee GY,O’Brien K.Polycystic ovarian condition in the dehydroepiandrosterone-treated rat mode1:hyperandrogenism and the resumption of meiosis are major initial events associated with cystogenesis of antral follicles[J]. Anat Rec,1997,249(1):44.

[16] Lainas TG，Sfontouris IA．Zorzovilis IZ，et al．Flexible GnRH antagonist protocol versus GnRH agonist long protocol in patients with polycystie ovary syndrome treated for IVF：a prospective randomized controlled trial(RCT)．Hum Reprod，2010，25：683-689．

[17] Gleicher N,Barad D. Dehydroepiandrosterone (DHEA) supplementation in diminished ovarian reserve (DOR)[J]. Reprod Biol Endocrinol,2011,9:67-78.

[18] Barad D, Gleicher N. Effect of dehydroepiandrosterone on oocyte and embryo yields, embryo grade and cell number in IVF[J].Hum Reprod,2006,1(11):2845-2849.

[19] Barad D,Gleicher N.Increased oocyte production' after treatment with dehydroepiandrosterone[J].Fertil Steril,2005,84(3):756.

[20] Narkwichean A, Maalouf W,Bruce Kl,et al.Efficacy of dehydroepiandrosterone to improve ovarian response in women with diminished ovarian reserve:a meta-analysis[J].Reprod Biol Endocrinol,2013,11:14.

[21] Shoham Z.The clinical therapeutic window for luteinizing hormone in controlled ovarian stiulation[J].Fertfl Steril,2002,77(6):1170-1177.

[22] Fleming R,Rehka P,Deshpande N,et al.Suppression of LH during ovarian stimulation:effects differ in,cycles stimulation with purified urinary FSH and recombinant FSH[J].Hum Reprod,2000,15:1440-1445.

[23] Matormsl B,Prieto B,Expesito A,et al.Mid-follicular LH supplementation in women aged 35-39 years undergoing ICSI cycles:a randomized controlled study[J].Reprod Biomed Online,2008,19(6):879-887.

[24] Fabregues F, Iraola F, Casals G,et al.Evaluation of two doses of recombinant human luteinizing hormone supplementation in down-regulated women of advanced reproductive age undergoing follicular stimulation for IVF: a randomized clinical study[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2011,158:56-61.

[25] Mustersl AM, Wely M, Mastenbroek S, et al. The effect of recombinant LH on embryo quality:a randomized controlled trial in women with poor ovarian reserve[J].Hum Reprod,2012,27:244-250.

[26] Surrey ES,Bower J,Hill DM,et al. Clinical and endocrine effects of a microdose GnRH agonist flare regimen administered to poor responders who are undergoing in vitro fertilization[J].Fertil Steril,1998,69:419-424.

[27] Griesinger G,Felberbaum R,Diedrich K.GnRH antagonists in ovarian stimulation:a treatment regimen of clinicians’second choice? Data from the German national IVF registry[J].Hum Reprod,2005,20(9):2373-2375.

[28] Homburg R.Management of infertility and prevention of ovarian hyperstimulation in women with polycystic ovary syndrome[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaeeol,2004,18:773-788.

[29] Cheunf LP,Lam PM,Lok IH,et al.GnRH antagonist versus long GnRH agonist protocol in poor responders undergoing IVF:a randomized controlled trial[J]. Hum Reprod,2005,20(6):616-621.

[31] Pefinck MJ,Hoek A,Simom AHM,et al.Efficacy of natural cycle IVF:a review of the literature[J].Hum Reprod Update,2002,8(2):129-139.

[32] Blerkom JV,Davis P.Differential effects of repeated ovarian stimulation on cytoplasmic and spindle organization in metaphase Ⅱ mouse oocytes matured in vito and in vito[J].Hum Repord,2001,16(4):57-764.

[33] 黃荷鳳,吳琰婷,王婷婷.大劑量促性腺激素超排卵的安全性-負面影響[J].生殖醫(yī)學雜志,2008,17(6):412-414.

[34] Polinder S,Heijnen EM,Macklon NS,et al.Cost-effective-ness of a mild compared with a standard strategy for lVF:a randomized comparison using cumulative term live birth as the primary endpoint[J].Hum Reprod,2008,23(2):316-323.

[35] DeKlerk C,Macklon NS,Heijnen EM.et al.The psychological impact of IVF fallure after tWO or more cycles of IVF with a mild versus standard treatment strategy[J].Hum Reprod,2007,22(9):2554-2558.

[36] Ata B,Yakin K, Balaban B, et al. Embryo implantation rates in natural and stimulated assisted reproduction treatment cycles in poor responders[J]. Reprod Biomed Online,2008,17(2),207-212.

[37] Janssens RM,Lambalk CB,Vermeiden JP,et al. Dosefinding study of triptorelin acetate for prevention of a premature LH surge in IVF: a prospective,randomized,double-blind,placebo-controlled study[J].Hum Reprod,2000,15(11):2333-2340.

[38] Morgia F,Sbracia M,Schimberni M,et al.A controlled trial of netural cycle versus microdose gnadotropin-releasing hormone analog flare cycles in poor responders undergoing in vitro fertilization[J].Fertil Steril,2004,81(6):1542-1547.

[39] Macklon NS,Fauser BC.Impact of ovarian hyperstimulation on the luteal phase[J].J Reprod Fertil Suppl,2000,55:101-108．

[40] Nargund G.Natural-cycle/mild IVF:a science-based and patient-centered approach for the future[J].Womems Health(Lond Engl),2008,4(4):327-328.

[41] Ma WG,Song H,Das SK,et al.Estrogen is a critical determinant that specifies the duration of the window of uterine receptivity for implantation[J].Proc Natl Acad,2003,100(5):2963-2968.

[42] Bersinger NA,Wunder DM,Birkhuser MH,et al.Gene expression In cultured endometrium from women with different outcomes following IVF[J].Mol Hum Repord,2008,14(8):475-484.

[43] Chen J, Liu LL. Effects of electroacupuncture on in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET) of patients with poor ovarian response[J].Zhongguo Zhen Jiu,2009,29(10):775-779.

[44] 滕輝,劉昱磊,王俊玲,等.電針治療排卵障礙性不孕癥療效觀察[J].針灸推拿醫(yī)學(英文版),2012,10(2):81-84.

[45] Domar AD,Meshay I,Kelliher J,et al.The impact of acupune ture on in vitro fertilization outcome[J].Fertil Steril,2009,91 (3):723-726.

[46] So EW,Ng EH,Wong YY,et al.A randomized double blind comparison of real and placebo acupuncture in IVF treatment[J].Hum Reprod,2009,24(2):341-348.