王和平， 孫學(xué)斌， 鄧 強(qiáng)， 楊永強(qiáng)， 徐建華， 陳屹泉

(1新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)二師焉耆醫(yī)院骨科， 新疆 庫爾勒 841300； 2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科中心， 烏魯木齊 830054)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折，其主要特點為骨質(zhì)疏松，常給臨床內(nèi)固定帶來了巨大的挑戰(zhàn)，同時關(guān)節(jié)置換也是處理老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的另一種方式，把握適應(yīng)證及個性化選擇治療方案是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的關(guān)鍵點。目前已有相關(guān)文獻(xiàn)報道了股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)和人工股骨頭置換(FHR)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)點[1-6]，但對2種手術(shù)方式的臨床療效比較的報道較少。本研究回顧性分析采用PFNA和FHR 2種手術(shù)方式治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者的臨床資料，比較2種手術(shù)方式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇2009年4月-2013年4月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)二師焉耆醫(yī)院骨科和新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科中心收治的88例年齡≥75歲閉合性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，按照手術(shù)方式分為兩組：PFNA組54例，其中男性22例，女性32例，平均年齡為(80.27±3.71)歲，有內(nèi)科合并癥者22例；FHR組34例，其中男性16例，女性18例，平均年齡為(81.25±3.84)歲，有內(nèi)科合并癥者40例。兩組年齡(P=0.237)、性別(P=0.560)及合并癥(P=0.348)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥75歲，診斷符合成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折,單側(cè),無多發(fā)傷,無先天性髖關(guān)節(jié)病;(2)無血液病史;(3)術(shù)前凝血功能正常,基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病等控制在穩(wěn)定水平;(4)術(shù)前及術(shù)后3 d內(nèi)均有血常規(guī)、血生化等檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)年齡<75歲，陳舊性骨折；(2) 開放性骨折；(3)多發(fā)傷；(4)有明顯的手術(shù)禁忌證。

1.2手術(shù)方式

1.2.1 人工股骨頭置換術(shù)(FHR) 連續(xù)硬膜外或者全身麻醉，側(cè)臥位，后外側(cè)入路，術(shù)中保留大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子的大骨塊，取出股骨頭，將大轉(zhuǎn)子骨塊復(fù)位并用鋼絲固定，擴(kuò)髓腔，對骨折間隙進(jìn)行填塞植骨，如股骨矩廣泛缺損無法重建，用骨水泥重建，安裝人工關(guān)節(jié)，將人工關(guān)節(jié)復(fù)位，觀察人工關(guān)節(jié)的松緊度及穩(wěn)定性，止血沖洗,放置負(fù)壓引流管, 逐層縫合。

1.2.2 股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA) 連續(xù)硬膜外或者全身麻醉，平臥于牽引床，在C型臂透視下進(jìn)行閉合復(fù)位成功后，消毒鋪單，在大轉(zhuǎn)子頂點處行縱行切口，在大轉(zhuǎn)子開口，外偏6°置入導(dǎo)針，擴(kuò)髓，置入適合主釘，通過瞄準(zhǔn)臂向股骨頭內(nèi)打入導(dǎo)針，保持15°前傾角，透視確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頭內(nèi)中央位置，測量，建立工作通道，鉆穿外側(cè)皮質(zhì)，打入螺旋刀片至軟骨下，再次透視髖關(guān)節(jié)正側(cè)位確認(rèn)PFNA位置無誤后鎖遠(yuǎn)端鎖定螺釘，沖洗，逐層縫合切口。

1.3術(shù)后處理PFNA組與FHR組術(shù)中術(shù)后均使用抗生素預(yù)防感染。FHR組鼓勵患者主動做患肢的肌肉功能訓(xùn)練，在助行器或拐杖幫助下嘗試行走，手術(shù)后4 w可以逐漸棄拐，負(fù)重行走。PFNA組術(shù)后第2天囑患者行股四頭肌鍛煉，膝關(guān)節(jié)可在床邊進(jìn)行屈伸訓(xùn)練, 下肢肌肉力量恢復(fù)后扶拐下地，但不負(fù)重活動，功能鍛煉循序漸進(jìn)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,對服從正態(tài)分布的計量資料進(jìn)行t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時間和出血量比較PFNA 組患者平均手術(shù)時間為(45.05±9.78)min，平均出血量為(95.12±16.45)mL；FHR 組平均手術(shù)時間為(102.28±15.36)min，平均出血量為(396.42±82.61)mL；兩組手術(shù)時間(t=21.381)、出血量(t=26.076)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。

2.2兩組術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白比較PFNA組術(shù)前血紅蛋白平均值為(11.76±1.64)g/dL, FHR組為(11.18±1.53 )g/dL,兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.101 1);PFNA組術(shù)后第3天血紅蛋白平均值為(9.03±1.43)g/dL, FHR組為(7.84 ±1.21)g/dL,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組共死亡5例，其中PFNA組肺部感染致心肺衰竭2例，F(xiàn)HR組肺部感染致心肺衰竭2例，肺栓塞1例。術(shù)后并發(fā)癥：PFNA組：肺部感染1例，螺旋刀片切割脫出1例，股骨干骨折1例，髖內(nèi)翻愈合1例，傷口淺表感染1例；FHR組：肺部感染3例，肺栓塞1例，下肢深靜脈血栓形成5例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.040)。

2.4兩組臥床時間及髖關(guān)節(jié)功能Harris評分[7]比較PFNA組臥床時間為(38.72±8.44)d，髖關(guān)節(jié)功能Harris評分為(78.37±6.54)分；FHR組臥床時間為(15.43±4.19)d，髖關(guān)節(jié)功能Harris評分為(81.21±7.91)分。兩組臥床時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，髖關(guān)節(jié)功能Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1PFNA的優(yōu)缺點PFNA屬帶螺旋刀片的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，在股骨頭內(nèi)具有很好的生物力學(xué)特性，更適合不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的患者，重要的異質(zhì)性歸因于外科手術(shù)醫(yī)生的操作技巧和轉(zhuǎn)子周圍骨折的類型。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PFNA的并發(fā)癥少，有良好的生物力學(xué)性能[3-4,8]。Guyyerd等[9]報道，PFNA治療股骨近端骨折并發(fā)癥多，4個月死亡率20%。尸體標(biāo)本的生物力學(xué)研究表明，螺旋刀片的位置最好在正位片中下1/3和側(cè)位片前后1/2,刀片尖端位于軟骨下0.5～1 cm[10]。亞洲型外展6°的PFNA能避免對側(cè)方皮質(zhì)的沖擊影響[11]。PFNA的并發(fā)癥之一，螺旋刀片切割出股骨頭，螺旋刀片加入骨水泥能增強(qiáng)拔出力及抗旋轉(zhuǎn)力，是預(yù)防股骨頭切割的一種良好的方法[12]。生物力學(xué)研究表明，如果骨折復(fù)位不良，伴有內(nèi)翻及較大的骨折間隙時，PFNA的滑動功能就起到了至關(guān)重要的作用[13]。Simmermacher等[14]認(rèn)為，56%的患者術(shù)后6個月可恢復(fù)髖關(guān)節(jié)完全負(fù)重活動。Yang等[15]與Takigami等[16]認(rèn)為，術(shù)后負(fù)重時間是內(nèi)固定失敗的危險因素，至少是術(shù)后2個月，術(shù)后并發(fā)癥有螺旋刀片穿出髖臼。Mueller等[17]做了一項關(guān)于計算機(jī)導(dǎo)航下PFNA的評估，認(rèn)為計算機(jī)導(dǎo)航有利于減少透視次數(shù)和導(dǎo)絲數(shù)量。由于PFNA的操作大多數(shù)是在臀部，此處肌肉較厚，給操作帶來了不便，很難做到主釘尾部與大轉(zhuǎn)子的完全匹配，可造成關(guān)節(jié)的疼痛不適[18]。

3.2人工股骨頭置換的優(yōu)缺點FHR治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折尚存爭議，雖已有報道，但并未獲得廣泛支持；有關(guān)研究認(rèn)為老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)首選使用FHR，與切開復(fù)位內(nèi)固定相比，其優(yōu)點在于髖關(guān)節(jié)置換后有良好的關(guān)節(jié)功能，早期負(fù)重，有利于改善患者的全身情況，防止長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生，以及改善患肢的功能[19-21]。Feng等[22]認(rèn)為人工關(guān)節(jié)置換是作為PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折失敗后的一種有效補(bǔ)救措施。筆者認(rèn)為FHR的使用必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，如高齡患者、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、不穩(wěn)定型骨折、術(shù)前評估內(nèi)固定治療易出現(xiàn)各種并發(fā)癥等，而且應(yīng)考慮FHR術(shù)后發(fā)生感染并發(fā)癥的處理很棘手，并有潛在的術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后假體周圍感染、假體松動及周圍再次骨折、血栓脫落等，故當(dāng)選擇FHR時需謹(jǐn)慎。

3.32種手術(shù)方式比較老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療的目的是早期下地活動，減少并發(fā)癥，降低護(hù)理難度，提高生活質(zhì)量。本研究顯示，兩組都到達(dá)上述目的，故2種手術(shù)治療方式對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效肯定。吳海山[23]認(rèn)為，股骨粗隆間骨折如果能夠以內(nèi)固定技術(shù)獲得有效治療，那么采用人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)方案則值得商榷。以手術(shù)時間和手術(shù)記錄的失血量來評價骨折的創(chuàng)傷程度及失血量是不準(zhǔn)確的，應(yīng)該重視血紅蛋白值[24]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)隱性失血大于顯性失血，術(shù)后前3天應(yīng)密切觀察血紅蛋白的變化[25]。本研究中，F(xiàn)HR組臥床時間優(yōu)于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但PFNA組在術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時間、出血量及血紅蛋白下降方面優(yōu)于FHR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。故PFNA較人工股骨頭置換更適合于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療。本研究病例的例數(shù)較少，容易造成抽樣誤差，所以尚需以后的研究加大樣本量進(jìn)行重復(fù)試驗。

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