黃彬彬

（廣西南寧市第六人民醫(yī)院，廣西南寧 530022）

?綜述及其他?

糖尿病合并高血壓患者降壓治療的臨床研究

黃彬彬

（廣西南寧市第六人民醫(yī)院，廣西南寧 530022）

糖尿病合并高血壓，兩者相互作用，對(duì)人類(lèi)的健康影響比單純患有其中某一疾病的影響更為嚴(yán)重，危害性更大。而對(duì)于該病患者而言，控制血壓比控制血糖更重要。在控制血壓方面，藥物種類(lèi)繁多，療效各異。怎樣選擇藥物使降壓效果更好，成為當(dāng)前研究的重點(diǎn)。本文通過(guò)對(duì)糖尿病合并高血壓的發(fā)病機(jī)制、降壓治療方式及如何使用藥物降壓方面做一綜述，希望能夠?yàn)榕R床醫(yī)生的臨床治療提供一些參考依據(jù)。

糖尿病合并高血壓；降壓治療；臨床研究

糖尿病合并高血壓是指在臨床上糖尿病患者同時(shí)伴有高血壓疾病或者是高血壓患者同時(shí)患有糖尿病的情況。有關(guān)調(diào)查顯示，發(fā)達(dá)國(guó)家的糖尿病患者中約有30%～50%合并高血壓，我國(guó)糖尿病患者高血壓的患病率竟高達(dá)55%左右[1]。而當(dāng)糖尿病和高血壓兩種疾病同時(shí)存在時(shí)，患者患有腦梗死、冠心病等心腦血管疾病的可能性大于單純患有糖尿病或者高血壓的患者，心腦血管疾病是引發(fā)心肌梗死和腦卒中的危險(xiǎn)因素，因此糖尿病合并高血壓疾病對(duì)人類(lèi)健康的威脅性更大。2000年，丹麥學(xué)者M(jìn)ogensen在歐洲的心臟病年會(huì)上稱(chēng)作糖尿病合并高血壓為“致命的聯(lián)合”，因?yàn)樵摬〉幕颊叩慕】凳艿酵{更大，因此對(duì)該病的治療引起有關(guān)學(xué)者的重視。英國(guó)前瞻性糖尿病研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于糖尿病合并高血壓患者的治療，控制血糖能夠使任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件、微血管病變、心肌梗死分別下降12%、25%、16%，而控制血壓能夠使任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件、微血管病變、心肌梗死分別下降24%、37%、44%[2]?？梢钥闯鰧?duì)糖尿病合并高血壓患者的治療，控制血壓比控制血糖更重要。但是，資料顯示控制血壓的藥物種類(lèi)比較多，且其療效各不相同。因此，選擇哪種藥物去治療降壓效果最好，一直是當(dāng)前人類(lèi)研究的熱點(diǎn)之一。因此，筆者通過(guò)閱讀大量文獻(xiàn)，進(jìn)而對(duì)糖尿病合并高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床降壓策略即使用哪些藥物用來(lái)降壓做如下綜述，期待為臨床上糖尿病合并高血壓的臨床療效提供支持。

1 糖尿病合并高血壓的發(fā)病機(jī)制

對(duì)于糖尿病合并高血壓的發(fā)病機(jī)制，目前尚未完全闡明。但是可以明確的是對(duì)于I型糖尿病，高血壓的形成與糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展有密切關(guān)系，而對(duì)于2型糖尿病合并高血壓的發(fā)病機(jī)制更為復(fù)雜[3]。

1.1 2型糖尿病合并高血壓與遺傳因素的關(guān)系

2型糖尿病合并高血壓的發(fā)病首先與遺傳因素有關(guān)。有關(guān)研究證明，2型糖尿病和胰島素抵抗都屬于多基因遺傳疾病。糖尿病患者多發(fā)高血壓說(shuō)明糖尿病、高血壓、胰島素抵抗之間有某些共同的遺傳基礎(chǔ)存在。高血壓患者也常有陽(yáng)性家族史，說(shuō)明高血壓也存在一定的遺傳性。當(dāng)前有關(guān)研究對(duì)糖尿病合并高血壓的遺傳缺陷進(jìn)行討論，主要涉及血管腎張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）基因、腎素血管緊張素系統(tǒng)遺傳缺陷、胰島素受體基因、β3-腎上腺素能受體基因等，都在一定程度上提示遺傳因素是2型糖尿病合并高血壓的相關(guān)因素[4-6]。

1.2 2型糖尿病合并高血壓與胰島素抵抗的關(guān)系

2型糖尿病合并高血壓的發(fā)病與胰島素抵抗有關(guān)系。眾多流行病學(xué)研究提示胰島素抵抗是2型糖尿病合并高血壓的發(fā)病基礎(chǔ)之一，肥胖患者尤其突出。胰島素抵抗是指當(dāng)人體因某些原因在促進(jìn)葡萄糖的利用和攝取方面不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，機(jī)體就會(huì)代償性的分泌出過(guò)多胰島素，從而產(chǎn)生胰島素血癥，胰島素敏感度下降。胰島素抵抗是導(dǎo)致糖尿病的重要原因之一，胰島素血癥又會(huì)引起高血壓。

糖尿病合并高血壓會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生非常有害的影響。使水鈉滯留加重，血脂和糖代謝異常，既會(huì)增加周?chē)茏枇?，也?huì)增加血管平滑肌對(duì)去甲腎上腺素(NE)和血管緊張素II(AngII)收縮血管的敏感性，這樣對(duì)血壓、血糖的控制就更加困難。高血壓會(huì)使糖尿病的發(fā)展與惡化加速，而糖尿病發(fā)生腎病時(shí)又使血壓升高，兩者之間相輔相成，形成一種惡性循環(huán)[7-10]。

2 糖尿病合并高血壓患者的臨床降壓策略

2.1 關(guān)于糖尿病合并高血壓患者降壓的非藥物治療

當(dāng)前，在我國(guó)糖尿病合并高血壓高發(fā)的主要原因是生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變。過(guò)度的肥胖和在飲食中選取高熱量食物更容易引起高血糖和高血壓，因此在臨床上最基礎(chǔ)的治療方式通常是采用改變生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的非藥物治療，無(wú)論血壓處于什么水平，患者都應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的非藥物治療。首先患者們要控制體重。要保持體重在正常范圍內(nèi)，超重和肥胖者要減輕體重，男性患者要避免腹型肥胖，女性患者要避免周?chē)头逝帧Ｆ浯我獙?duì)飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行合理調(diào)整。對(duì)脂肪和熱量過(guò)高的食物進(jìn)行適當(dāng)限制，多食用高纖維、高維生素的食物。要低食鹽、戒煙、控制飲酒。再次要進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻挘_(kāi)展適合自身的體力活動(dòng)。最后要在精神上保持積極樂(lè)觀的心理狀態(tài)，減輕心里壓力。一般來(lái)講，對(duì)于收縮壓在130～ 139mmHg之間波動(dòng)或者舒張壓在89～89mmHg之間波動(dòng)的患者可采用三個(gè)月非藥物治療。對(duì)于血壓≥140/90mmHg的患者應(yīng)采用在非藥物治療的基礎(chǔ)上結(jié)合適當(dāng)?shù)乃幬镏委焄11-13]。

2.2 關(guān)于糖尿病合并高血壓患者降壓的藥物治療

2.2.1 對(duì)于糖尿病合并高血壓患者選用降壓藥物的原則對(duì)于糖尿病合并高血壓患者降壓使用藥物治療的原則是在醫(yī)生的指導(dǎo)下，選擇和調(diào)整降壓藥物。主張個(gè)性化用藥，首先采用小劑量的單一用藥，小劑量無(wú)效時(shí)逐步加大藥物劑量。若單一用藥無(wú)效或者療效不明顯時(shí)，再采用聯(lián)合用藥。在采用聯(lián)合用藥時(shí)，要利用藥物的協(xié)同作用，盡量采用固定的復(fù)方，且藥物采用小劑量，這樣可以減少患者的不良反應(yīng)，使患者治療依從性得到提高。在選擇藥物時(shí)還要以患者的經(jīng)濟(jì)條件為前提。經(jīng)濟(jì)條件允許的，選用新型的固定復(fù)方制劑，經(jīng)濟(jì)條件較差的選用采用傳統(tǒng)制劑?？刂蒲獕旱耐瑫r(shí)，兼顧保護(hù)器官和對(duì)并發(fā)癥有益處[14-17]。

2.2.2 對(duì)于糖尿病合并高血壓患者的降壓藥物種類(lèi)對(duì)于糖尿病合并高血壓患者的降壓藥物常用的有以下幾種：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素II受體拮抗劑(ARBs)、鈣離子通道拮抗劑(CCB)、利尿劑、β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑等，這幾種藥物在使用上各有利弊。如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素II受體拮抗劑(ARBs)降壓效果明顯，能保護(hù)心血管系統(tǒng)，但是不適用于有血管性水腫病史和備孕或者妊娠期間婦女。鈣離子通道拮抗劑(CCB)在降壓的同時(shí)又能抑制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，但會(huì)有心動(dòng)過(guò)速、頭痛、面紅、踝部水腫等不良反應(yīng)。利尿劑可以有效降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生，但是在用藥劑量方面主張采用小劑量，大劑量的對(duì)血糖和血脂會(huì)產(chǎn)生不利影響，且對(duì)糖尿病合并高尿酸血癥或者痛風(fēng)的患者不適用。β-受體阻滯劑降壓效果較好，但是適用范圍窄，心功能不全、反復(fù)低血糖發(fā)作者慎用，下肢動(dòng)脈粥樣化閉塞、支氣管哮喘、呼吸道阻塞等疾病禁用。α-受體阻滯劑能夠安全有效的降低血壓，對(duì)代謝有益處，不損壞甚至改善腎功能，但是容易引起體位性低血壓[18]。

2.2.3 對(duì)于糖尿病合并高血壓患者降壓藥物在臨床上的聯(lián)合使用雖然當(dāng)前對(duì)于糖尿病合并高血壓的降壓藥物種類(lèi)繁多，但是在使用時(shí)要結(jié)合患者自身的病情和藥物的利弊作用，因此將患者的血壓在不損害身體的情況下降到130/80mmHg也非常困難。一般情況下，單一用藥效果不佳，在臨床上，大多數(shù)醫(yī)生會(huì)利用藥物間的協(xié)同作用采用聯(lián)合用藥的方式對(duì)患者進(jìn)行降壓治療。經(jīng)常采用的有以下幾種方案：ACEI/ARBs+CCB，可以在協(xié)同降壓的同時(shí)，對(duì)冠狀動(dòng)脈、心和腎臟有互補(bǔ)作用，既提高療效又能減少副作用；ACEI/ARBs+利尿劑，協(xié)同降壓，使利尿劑引起的不良反應(yīng)得到抵消；β-受體阻滯劑+CCB，顯著降壓，減少心血管疾病；CCB+利尿劑，對(duì)容量依賴(lài)性高血壓適用[19-20]。

3 結(jié)論與展望

控制患者的血壓水平對(duì)于糖尿病合并高血壓患者來(lái)說(shuō)意義相當(dāng)重大。血壓控制符合標(biāo)準(zhǔn)可以使糖尿病患者發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥的概率大大地下降，以求減少心腦血管疾病的發(fā)生概率，進(jìn)一步提高患者的生存質(zhì)量，最終可以延長(zhǎng)患者的生存年限。近些年來(lái)，對(duì)于控制血壓的藥物種類(lèi)越來(lái)越多，并且其療效各不相同。所以怎樣科學(xué)恰當(dāng)?shù)厥褂眠@些降壓藥物，以求使患者在降壓的同時(shí)保護(hù)好靶器官，且可以減少患者的不良反應(yīng)，成為當(dāng)前有關(guān)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家研究的熱點(diǎn)之一。當(dāng)前，在糖尿病合并高血壓降壓的聯(lián)合用藥方面，已經(jīng)在不斷嘗試，并在臨床應(yīng)用中取得了較好的治療效果，因此糖尿病合并高血壓的降壓藥物的聯(lián)合，具有一定的應(yīng)用前景。但是，當(dāng)前的藥物聯(lián)合方面，如何聯(lián)合藥物發(fā)方式及劑量使降壓效果達(dá)到最佳的同時(shí)使不良反應(yīng)降到最小，還需要我們相關(guān)人員的不斷探索與研究。

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