李 銳，陳麗方

(成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610031)

人口老齡化是世界人口發(fā)展的必然趨勢。從1999年我國進(jìn)入老齡化階段以來的數(shù)據(jù)不難看出，我國老年人口總數(shù)的年均增長(3.9%)明顯高于全球的平均值(2.5%)。另據(jù)2010年第6次人口普查的數(shù)據(jù)顯示，我國老齡人口(>60歲)為1.78 億，占總?cè)丝诘?3.26%。隨著生活及醫(yī)療水平的提高，我國80歲以上的人口正以年均5%的速度增長，2010年已達(dá)1 900萬人。老年人口的迅速增長形成了龐大的老年群體和眾多需要特殊照顧的高齡老人[1]。隨之而來的是慢性病的患病率呈上升趨勢，且老年人常多病共存，連同衰老一起促使早殘和生活質(zhì)量下降[2]，老年人群是醫(yī)療護(hù)理服務(wù)負(fù)擔(dān)最重的人群之一。探討老年人的護(hù)理特點(diǎn)，預(yù)防慢性病發(fā)病率的上升是護(hù)理工作當(dāng)前的一個(gè)新課題。文本就國內(nèi)外老年護(hù)理模式進(jìn)行綜述。

1 社區(qū)老年護(hù)理模式現(xiàn)狀

1.1 國外社區(qū)老年護(hù)理現(xiàn)狀 世界很多國家已經(jīng)形成了系統(tǒng)的社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)和全社會參與、全民受益的格局，并成立了老年護(hù)理?？平M織，提倡將老年護(hù)理實(shí)踐變得更專業(yè)，以提升老年人的照護(hù)質(zhì)量[3]。共同特點(diǎn)是有著系統(tǒng)的社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)、完善的社區(qū)護(hù)理教育、多元化的社區(qū)護(hù)理服務(wù)方式。社區(qū)有老年專科護(hù)士擔(dān)任獨(dú)特的功能角色和責(zé)任，如：在老年人初級衛(wèi)生保健工作中，通過行為咨詢(behavioral counseling)的方式，協(xié)助老年人改善并保持良好的生活方式，減低行為風(fēng)險(xiǎn)及老年病的患病率和殘障率；承擔(dān)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)評估工作，利用系統(tǒng)的評估工具，及早辨認(rèn)患有老年綜合征和長期慢性疾病的高危老年人，從而給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防護(hù)理以減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；為非正式照顧者如家庭照顧者和護(hù)工提供教育咨詢，幫助其掌握相關(guān)護(hù)理技巧，了解他們的需要和減輕其照顧負(fù)擔(dān)；承擔(dān)跨專業(yè)合作任務(wù)，與不同專業(yè)團(tuán)隊(duì)成員討論老年人的多方面需要并合作制定綜合性的照顧計(jì)劃；提供過渡性護(hù)理管理，評估老年人的護(hù)理服務(wù)需要，管理老年人由醫(yī)院到家庭或護(hù)理院的護(hù)理安排和轉(zhuǎn)介，追蹤護(hù)理進(jìn)展并了解轉(zhuǎn)介成效，確保老年人得到妥善的服務(wù)和持續(xù)的護(hù)理；在臨終關(guān)懷期，協(xié)助老年人及其家人面對臨終階段，讓老年人能舒適、安靜和有尊嚴(yán)地面對死亡；另外老年?？谱o(hù)士已經(jīng)開始積極參與社會性活動，向社會人群宣傳健康老齡化、積極老齡化的理念，提倡尊重老年人和保護(hù)老年人應(yīng)有的權(quán)利。

1.2 我國社區(qū)護(hù)理模式 老年社區(qū)護(hù)理面臨的主要問題有模式不健全、形式單調(diào)、人員結(jié)構(gòu)不合理、費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重、缺乏專業(yè)人才等。

現(xiàn)階段我國社區(qū)衛(wèi)生的服務(wù)機(jī)構(gòu)主要是通過對現(xiàn)有衛(wèi)生資源的調(diào)整發(fā)展而來，具體來說，主要是由一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型或改造、改制而來，這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括政府舉辦的一級醫(yī)院、二級醫(yī)院以及國有企事業(yè)單位所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等[4]。因此，這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)原有的高年資臨床護(hù)士成為轉(zhuǎn)型、改造或改制后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中社區(qū)護(hù)士的重要來源[5]。護(hù)理人員的匱乏使老年社區(qū)護(hù)理面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的2012年我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)中，2012年，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師1.94人，每千人口注冊護(hù)士1.85人，每萬人口專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員4.96人[6]。近年來在各項(xiàng)政策的引導(dǎo)和支持下，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展勢頭良好，但仍存在政府總體經(jīng)費(fèi)投入不足、相關(guān)配套政策未能完全落實(shí)到位、缺乏有效的后期補(bǔ)償機(jī)制、服務(wù)功能不夠完善、居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求無法滿足等問題[7]。又由于綜合性醫(yī)院的工作環(huán)境普遍比社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要好，待遇也比社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)好，這一現(xiàn)狀影響了在校護(hù)生從事社區(qū)護(hù)理工作的職業(yè)意向，直接導(dǎo)致了畢業(yè)的護(hù)生不愿到社區(qū)工作的狀況[8]。調(diào)查結(jié)果顯示[9]，35歲以上的社區(qū)護(hù)士占被調(diào)查社區(qū)護(hù)士總?cè)藬?shù)的 72.96%，與全科醫(yī)生年齡有顯著性差異。

總之，國外發(fā)達(dá)國家的社區(qū)護(hù)理起步較我國更早，社區(qū)護(hù)士的工作內(nèi)容更為多樣，覆蓋面也更廣，且社區(qū)護(hù)士有著很明確的職責(zé)和合理的分工。在我國，社區(qū)護(hù)理主要是受臨床護(hù)理的影響，服務(wù)范圍較狹窄，工作內(nèi)容也較單一，大多是針對患者的個(gè)人疾病護(hù)理和健康促進(jìn)，而針對家庭、老年人和社區(qū)健康人群的社區(qū)護(hù)理服務(wù)則開展得相對較少[10-12]。

2 家庭護(hù)理(模式)現(xiàn)狀

2.1 國外家庭護(hù)理模式 以美國為例的西方國家家庭護(hù)理發(fā)展迅速，已形成一套針對患者的、明確、科學(xué)、嚴(yán)密的程序和措施,成為目前社區(qū)護(hù)理中相對獨(dú)立的護(hù)理醫(yī)療系統(tǒng),在改善老年人的健康狀況、生活質(zhì)量等方面起到了非常重要的作用。為居家老人提供護(hù)理的人員根據(jù)是否接受過專門訓(xùn)練可分為非正規(guī)和正規(guī)護(hù)理人員。非正規(guī)護(hù)理人員包括配偶、兒女、親戚、朋友、鄰居以及各種社會服務(wù)的志愿者。他們主要在正規(guī)護(hù)士的指導(dǎo)下工作，主要協(xié)助老人的日常生活起居。經(jīng)驗(yàn)豐富者還可評估影響老人健康的各種因素,并向相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員報(bào)告,從而盡早發(fā)現(xiàn)和處理老人面臨的問題,還可幫助老人尋找可利用的社會資源,協(xié)調(diào)各種服務(wù)需求。正規(guī)護(hù)理人員包括老年專科護(hù)士、注冊護(hù)士、開業(yè)護(hù)士、臨床護(hù)士等。正規(guī)護(hù)理人員均接受過不同年限的專業(yè)培訓(xùn)和教育，可為患者提供安全有效的專業(yè)護(hù)理服務(wù)，如病情評估、靜脈注射、指導(dǎo)老年人服藥、傷口護(hù)理等[13]。

2.2 國內(nèi)家庭護(hù)理現(xiàn)狀 我國還處于家庭護(hù)理發(fā)展的探索階段，關(guān)于家庭護(hù)理服務(wù)內(nèi)容可行性方面研究很少，國內(nèi)老年家庭護(hù)理服務(wù)尚無統(tǒng)一規(guī)定的服務(wù)內(nèi)容。在實(shí)際工作開展過程中，隨著個(gè)體、家庭、社區(qū)和醫(yī)院的不同，各地區(qū)家庭護(hù)理的服務(wù)內(nèi)容也不同[14]。自1999年衛(wèi)生部制定了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到了蓬勃發(fā)展，但家庭護(hù)理發(fā)展較為緩慢。從文獻(xiàn)報(bào)道看，我國的家庭護(hù)理往往指家人、親戚和朋友提供的非專業(yè)性的日常生活護(hù)理，而專業(yè)性的家庭護(hù)理服務(wù)還較為少見[15]。

3 國內(nèi)老年人的需求

3.1 身體護(hù)理需求 身體護(hù)理內(nèi)容包括日常生活照顧及協(xié)助治療。這些服務(wù)項(xiàng)目因患者病情而異。有些疾病在很長時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定,有些則有急性發(fā)作,特別是在術(shù)后、化療或發(fā)生意外,如骨折時(shí)。護(hù)理者要學(xué)習(xí)如何估計(jì)疾病的轉(zhuǎn)歸,以適應(yīng)患者的需要。

3.2 心理護(hù)理需求 心理護(hù)理內(nèi)容主要是：給予安慰；表示了解；傾聽患者主訴；對大小便失禁者用一種適當(dāng)?shù)膽B(tài)度換床單；忍受患者語言紊亂,特別是語言障礙；在患者情緒不佳或哭泣時(shí)盡量使其愉快；保持冷靜,控制情緒；適應(yīng)患者家庭中有人因生病造成的矛盾與爭吵[16]。

3.3 健康教育需求 健康信息、護(hù)理技術(shù)、安慰措施、人際關(guān)系，上述內(nèi)容對一個(gè)從未受過訓(xùn)練的普通家屬來說,是一項(xiàng)需要責(zé)任心的挑戰(zhàn)。他們認(rèn)為,其心理上的力量來自道德品質(zhì),是自信心、任務(wù)感、責(zé)任和義務(wù)給予他們力量。同時(shí),也給社區(qū)護(hù)士的技能培養(yǎng)與實(shí)踐以及對家庭護(hù)理者的指導(dǎo)與信息支持予以啟示。

3.4 社會支持服務(wù)需求 對患病的人來說，無論他曾有過怎樣輝煌的過去，無論他曾經(jīng)為社會做出過多少貢獻(xiàn)，當(dāng)他步入老年，尤其是疾病纏身時(shí)，他需要也應(yīng)該得到社會的援助。多數(shù)患者由于家庭經(jīng)濟(jì)狀況無力獨(dú)自支付可能需要的高額醫(yī)療費(fèi)用，不得不放棄后續(xù)治療，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。我國試行的個(gè)人、集體、國家各付一部分的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，無疑是合理的。對許多老人而言，生病意味著與社會隔離，容易讓人感到被遺忘，從而心情抑郁，有孤獨(dú)感。對此，社會上要有為慢性病老人建立的支持服務(wù)系統(tǒng)。一是協(xié)調(diào)服務(wù)機(jī)構(gòu)，把家庭服務(wù)(包括生活照料)、日間服務(wù)(包括接送服務(wù)、上門福利餐、成人的日間護(hù)理)、短期服務(wù)(包括短時(shí)間康復(fù)護(hù)理、交流談心、協(xié)助生活、進(jìn)行終末護(hù)理等)納入到社區(qū)老年保健服務(wù)中去。二是有推進(jìn)老年人健康生活的福利方案，如建立社區(qū)老年活動中心，開展有計(jì)劃的健身鍛煉、定期體檢、免疫接種、針對殘疾和摔傷老人經(jīng)常性家庭訪視等[16]。

4 展 望

面對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的新形勢，尤其是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新任務(wù)，以及國際人才競爭的新特點(diǎn)，我國醫(yī)藥衛(wèi)生人才總量仍然不足，素質(zhì)和能力有待提高，結(jié)構(gòu)和分布尚不合理，政策環(huán)境亟待完善，特別是基層衛(wèi)生人才嚴(yán)重短缺，難以滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求[17]。

自1999年衛(wèi)生部等10部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》以來,我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到了蓬勃發(fā)展。2006年2月,國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》[18],明確指出要將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,作為構(gòu)建新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)。尋求科學(xué)合理、簡單可行的人力資源配置方法,在有限的資源條件下最大限度地提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,是我國社區(qū)護(hù)理發(fā)展的必由之路[19]。到2015年,在全國衛(wèi)生隊(duì)伍中將有大量的護(hù)理人員會從事社區(qū)護(hù)理工作[20]。老年護(hù)理將是社區(qū)護(hù)理的重要工作。

目前已有的較好的社區(qū)護(hù)理模式推廣，如北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院學(xué)者提出層次模型法在老年慢病人群中的應(yīng)用，科學(xué)、高效、適宜[21]。該模式形成了一種強(qiáng)調(diào)充分開發(fā)和利用老年慢性病患者個(gè)體能動性和參與性為主體的層次模型方法。紅色、橙色、黃色、藍(lán)色、綠色群體層次的劃分。根據(jù)一個(gè)社區(qū)中不同顏色層次老年慢性患者的人數(shù)及構(gòu)成比，可反映出這個(gè)社區(qū)老年慢性患者中占主導(dǎo)地位的顏色層次，這一社區(qū)當(dāng)前的狀態(tài)則稱為相應(yīng)顏色的社區(qū)。在采取社區(qū)老年慢性病護(hù)理措施中根據(jù)不同顏色的社區(qū)實(shí)施針對性的老年慢性病社區(qū)護(hù)理方案。隨著社區(qū)護(hù)理干預(yù)的實(shí)施和進(jìn)展,社區(qū)的顏色層次發(fā)生的變化可反映社區(qū)護(hù)理干預(yù)的有效性, 進(jìn)而評價(jià)社區(qū)護(hù)理干預(yù)進(jìn)展的程度[22]。

為了適應(yīng)我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需求,加快高水平社區(qū)護(hù)理人才的隊(duì)伍建設(shè),提高其服務(wù)能力和服務(wù)水平勢在必行。由此,積極發(fā)展社區(qū)護(hù)理事業(yè),加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理教育,培養(yǎng)我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展急需的社區(qū)護(hù)理專業(yè)人才成為護(hù)理教育者研究的重要方向和課題。提倡醫(yī)院拓展服務(wù)范圍，提供家庭病房與社區(qū)老年家庭護(hù)理等專業(yè)服務(wù)。

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