余俊杰，劉利權(quán)，嚴(yán)景元，李程，岳良，王波（眉山市人民醫(yī)院泌尿外科，四川眉山620010）

輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石

余俊杰，劉利權(quán)，嚴(yán)景元，李程，岳良，王波
（眉山市人民醫(yī)院泌尿外科，四川眉山620010）

目的:探討和總結(jié)輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的安全性、有效性及治療經(jīng)驗(yàn)。方法:回顧性分析2011年10月至2012年10月應(yīng)用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療21例復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果:21例患者，男13例，女8例，年齡19～72歲，平均45歲，共有結(jié)石23枚，其中上、中盞結(jié)石15枚，結(jié)石尋及率100%，單次碎石成功率93.3%(14/15)，下盞結(jié)石8枚，結(jié)石尋及率75%(6/8)，單次碎石成功62.5%(5/8），無(wú)輸尿管穿孔及感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生，隨訪(fǎng)6～12月，無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論：輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路復(fù)雜結(jié)石安全、有效。

輸尿管軟鏡；鈥激光；上尿路結(jié)石

目前,隨著腔鏡制造技術(shù)和鈥激光碎石術(shù)的發(fā)展，絕大多數(shù)上尿路結(jié)石患者已無(wú)需開(kāi)放手術(shù)治療，然而對(duì)于一些復(fù)雜性上尿路結(jié)石如：不并發(fā)腎盞積水的結(jié)石、腎臟上盞下盞結(jié)石、馬蹄腎腎結(jié)石、孤立腎腎結(jié)石、多囊腎及腎多發(fā)囊腫伴結(jié)石等進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石治療的并發(fā)癥較多，穿刺及取石困難成為臨床的治療難題。我院自2011年10月至2012年10月采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石21例效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例患者,男13例,女8例，年齡19～72歲，平均45歲，均因有不同程度腰部脹痛，血尿等癥狀就診，術(shù)前經(jīng)B超、靜脈腎盂造影或CT確診為上尿路結(jié)石，結(jié)石23枚，結(jié)石長(zhǎng)徑1.0～1.8 cm，平均1.3 cm，腎下盞結(jié)石6枚，中、上盞結(jié)石10枚，輸尿管上段結(jié)石7枚，其中馬蹄腎1例，孤立腎3例、多囊腎2例、腎多發(fā)囊腫1例，腎積水程度≤10mm 16例，合并尿路感染15例，氮質(zhì)血癥2例。

1.2 治療方法

術(shù)前先行患側(cè)輸尿管留置雙“J”管1周，以達(dá)到擴(kuò)張輸尿管目的，手術(shù)采用全麻，取截石位，輸尿管硬鏡取出術(shù)前留置雙“J”管后上鏡至輸尿管上段留置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置放F12輸尿管擴(kuò)張鞘，保留外鞘置入STORZF7.9輸尿管軟鏡，進(jìn)鏡至腎盂檢查腎臟各盞，尋及結(jié)石后控制操作手柄使鏡體末端保持0°位納入200μm光纖，鈥激光碎石機(jī)（美國(guó)科醫(yī)人）設(shè)置功率1.0J/15Hz，“蠶食”法將結(jié)石擊碎至2～3mm大小，術(shù)后留置雙“J”管2～4周，術(shù)后次日復(fù)查KUB了解碎石效果及雙“J”管位置，拔除雙“J”管1月后復(fù)查KUB，結(jié)石殘塊≤4mm，且無(wú)臨床癥狀視為碎石成功。

2 結(jié)果

本組21例均順利置入輸尿管擴(kuò)張鞘，并沿鞘進(jìn)鏡至腎盂，其中上、中盞結(jié)石15枚，結(jié)石尋及率100%，單次碎石成功率93.3%(14/15);下盞結(jié)石8枚，結(jié)石尋及率75%(6/8)，單次碎石成功62.5%(5/8）。由于置入光纖后鏡體有效彎曲范圍受限，2例尋及結(jié)石無(wú)法完全碎石，2例結(jié)石無(wú)法窺及，予放置雙J管術(shù)后行ESWL等處理。手術(shù)時(shí)間30～70min，平均40min，術(shù)后住院3～5d，平均4 d，無(wú)輸尿管穿孔及感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生，隨訪(fǎng)6～12月，復(fù)查KUB或B超，無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)疾病，在泌尿外科住院病人中居首位，歐美國(guó)家的流行病學(xué)資料顯示，5%～15%的人患有泌尿系結(jié)石疾病[1]，我國(guó)泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，南方高達(dá)5%～10%，年新發(fā)病率150～200/10萬(wàn)人，其中25%的患者需要住院治療[2，3]。

目前常用的治療方法包括體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)、輸尿管鏡、腹腔鏡取石術(shù)及開(kāi)放手術(shù)，隨著腔道泌尿外科技術(shù)的快速發(fā)展，近年來(lái)腔鏡技術(shù)逐漸替代了傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，上尿路結(jié)石首選治療方法包括:體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡取術(shù)，然而，對(duì)于一些有異常解剖因素的患者，體外沖擊波碎石效果并不理想[4-5]，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)適用于結(jié)石體積較大，并發(fā)明顯的腎盂或腎盞積水的患者[6]。但是，對(duì)于一些復(fù)雜性上尿路結(jié)石如：不并發(fā)腎盞積水的結(jié)石、腎臟上盞下盞結(jié)石、馬蹄腎腎結(jié)石、孤立腎腎結(jié)石、多囊腎及腎多發(fā)囊腫伴結(jié)石進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石治療的并發(fā)癥較多，且穿刺及取石困難，成為臨床的治療難題。

輸尿管軟鏡技術(shù)的出現(xiàn)成為上尿路復(fù)雜結(jié)石的治療的理想選擇，輸尿管軟鏡可以上下彎曲較大角度，配合鏡體的旋轉(zhuǎn)和進(jìn)退，可以很方便地進(jìn)入各個(gè)腎盞，解決了穿刺困難而無(wú)法行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的復(fù)雜性上尿路結(jié)石，同時(shí)輸尿管軟鏡可以觀察處理硬鏡不能達(dá)到的腎盞結(jié)石.同時(shí)也解決了硬鏡碎石時(shí)有時(shí)可看見(jiàn)結(jié)石卻無(wú)法碎石的缺點(diǎn)，腎結(jié)石清除率更高。Benjamin[7]等比較輸尿管軟鏡和PCNL治療27例直徑為1～2 cm腎結(jié)石，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者的碎石療效基本相同，療效分別為87%和67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Brede[8]治療15例腎結(jié)石直徑＞2 cm(2～2.5 cm，平均2.2 cm)患者，總結(jié)石清除率達(dá)93.3%，認(rèn)為盡管PCNL為治療直徑＞2 cm結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)方法，但是輸尿管軟鏡治療直徑＞2 cm的腎結(jié)石具有微創(chuàng)、有效的特點(diǎn)。Preminger[9]比較三種腎下盞結(jié)石治療方法，經(jīng)3個(gè)月后隨訪(fǎng)，輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的結(jié)石清除率為85%，術(shù)者推薦腎下盞結(jié)石直徑＜20mm首選輸尿管軟鏡治療，特別是極度肥胖者、有出血性疾病者、ESWL失敗者和復(fù)雜腎內(nèi)解剖者，對(duì)于有較大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，也宜選用軟鏡治療，二者療效相同，軟鏡碎石比PCNL更加安全。輸尿管鏡碎石取石術(shù)由于無(wú)創(chuàng)口，相對(duì)于PCNL及腹腔鏡取石術(shù)住院時(shí)間更短[10]。對(duì)于部分復(fù)雜的PCNL病例，也可以使用輸尿管軟鏡通過(guò)經(jīng)皮腎入口治療結(jié)石，提高PCNL除石率。

通過(guò)本組病例，我們體會(huì)到輸尿管軟鏡治療上尿路復(fù)雜性結(jié)石應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①輸尿管軟鏡對(duì)于處理＜20mm的腎、輸尿管上段結(jié)石有較高的成功率，且手術(shù)時(shí)間短，對(duì)輸尿管軟鏡的損耗小[11]，輸尿管軟鏡碎石成功率與結(jié)石負(fù)荷呈負(fù)相關(guān)性，結(jié)石體積增大、數(shù)目增加，碎石殘留率升高，對(duì)于結(jié)石體積較大者，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是更好的選擇；②中、上盞結(jié)石碎石成功率高于下盞結(jié)石，與置入鈥激光光纖后鏡體末端有效彎曲程度減小有關(guān)，且腎盂輸尿管與腎下盞漏斗部夾角大小直接影響輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎下盞結(jié)石的療效，夾角越小，碎石效果越不理想[12]；③術(shù)前一周留置雙“J”管能有效擴(kuò)張輸尿管，利于輸尿管擴(kuò)張鞘的置入，首先留置擴(kuò)張鞘后，術(shù)中的沖洗液能夠通暢地沿其流出體外，減小腎盂壓，其次，留置擴(kuò)張鞘后更利于軟鏡操作避免將損傷輸尿管軟鏡；④手術(shù)采用全麻，碎石過(guò)程中短暫暫停呼吸能避免碎石過(guò)程中損傷腎盂黏膜出血影響視野，達(dá)到更準(zhǔn)確碎石；⑤但對(duì)于輸尿管扭曲明顯者，輸尿管擴(kuò)張鞘則難以接近結(jié)石，切勿盲目推鞘，以免輸尿管斷裂，最好采用PCNL。

1.Moe ow Kidney stones:pathophysiology andmedicalmanagement[J].lancet，2006，367(9507):333～344.

2.孫偉桂，丁智仁，張峻，等.廣西地區(qū)尿石癥患者年齡分布曲線(xiàn)特征及臨床意義[J].中華泌尿外科雜志，2001，22（2）:100～102.

3.葉章群，鄧耀良，董誠(chéng).泌尿系結(jié)石[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.

4.ElbahnasyA M，ShalhavA L，HoenigD M，etal.Lower caliceal stone clearance after shock wave lithotripsy or ureteroscopy:The impact of low er pole radiographic anatom y[J]. JUrol，1998，159（3）:676～682.

5.GuptaNP，SinghDV，HemalAK，et al.Infundibulopelvic anatomy and clearanceof inferior caliceal calculiW ith shock w ave lithotripsy[J].JU rol，2000，163（1）:24～27.

6.AlbalaDM，AssimosDG，ClaymanRV，et al.LowerpoleI: ap-rospectiverand om ized trialofextracorporealshockwave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for lower polenephrolithiasis-initial results[J].JU rol，2001，166（6）: 2072～2080.

7.Benjamin IC，Monish A，Nicholas JH，et al.Ureteroscopic versuspercutaneoustreatment formedium-size(1～2 cm)renalcalculi[J].JEndourol，2008，22(2):343～346.

8.BredeA，OgnnyemiO，leppert JT，etal.Rexibleureteroscopy and laser lithotripsy for single intrarenal stones2 cm or greater is this thenew frontier[J].JU rol，2008，3(3):981～984.

9.Prem inger GM.Management of lower pole renal calculi: shock w ave litbolripsy versus pecrcutaneousnephrolilhotomy versus flexible ureteroscopy[J].U rol Res，2006，34(2): 109～111.

10.陳剛，歧宏政，胡海峰，等.3種方法治療復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，33（7），1156～1158.

11.徐明曦，張明，張克，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石80例報(bào)告[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18（6）:39～43.

12.葉利洪，李雨林，李王堅(jiān)，等.腎下盞解剖結(jié)構(gòu)對(duì)輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎下盞結(jié)石療效的影響[J].中華泌尿外科雜志，2013，34(1):18～20.

（2014-03-04收稿）

Holm ium laser lithotripsy uneler flexible ureteroscope for com plex upper urinary calculi

Yu Junjie，Liu Liquan，Yan Jingyuan，LiCheng，Yue Liang，Wang Bo
DepartmentofUrology，the People'sHospitalofMeishan City

Ob jective：Todiscussand summarize the safety，efficacyand experienceofHolmium laser lithotripsy under flexible ureteroscope for complexupperurinary calculi.Methods：21 casesof complex upperurinary calculi(23 stones)treated by Holmium laser lithotripsy under flexible ureteroscope were retrospective analysised.Results：15 stones located inupperormiddlecalyceswereall found（discovery rate100%）and the successful fragmentation rate in one single session was 93.3%(14/15).The stone access rate of the 8 stones in lower calyces was75%(6/8)，and the fragmentation rate in one sessionwas62.5%(5/8).Nomajorcomplicationswereobserved，The patientswere followed up for 6～12months，duringwhich no recurrence was found.Conclusion：Holmium laser lithotripsy under flexible ureteroscope isasafeand effective treatmentforcomplexupperurinary calculi.

Flexibleureteroscope;Holmium laser;Upperurinary calculi

R691.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2014.02.010

余俊杰（1979-），男，主治醫(yī)師，E-mail:19073860@qq.com