鮑正華 張旭 韓真

急性梗阻性化膿性膽管炎的內(nèi)鏡治療體會

鮑正華1,2張旭1韓真2

目的探討內(nèi)鏡在治療急性梗阻性化膿性膽管炎中的臨床應用價值。方法對蕪湖弋磯山醫(yī)院2011年1月至2013年8月收治的急性梗阻性化膿性膽管炎經(jīng)內(nèi)鏡介入治療的30例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果30例急性梗阻性化膿性膽管炎經(jīng)內(nèi)鏡下治療后，無一例出現(xiàn)消化道穿孔和死亡，術后出現(xiàn)3例急性胰腺炎，1例乳頭切開后出血，總的并發(fā)癥發(fā)生率13.3%。結論急性梗阻性化膿性膽管炎一旦診斷明確，應盡早行急診內(nèi)鏡下治療，可以在最短的時間內(nèi)改善患者的全身狀況。而且內(nèi)鏡治療微創(chuàng)、安全、有效，能明顯縮短住院時間并能最大程度上提高治愈率，挽救患者生命。

急性梗阻性化膿性膽管炎；內(nèi)鏡下治療；ERCP

急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是臨床常見的急腹癥，具有發(fā)病急驟、病情兇險、變化快速、并發(fā)癥多、死亡率高等特點，為膽道良性疾病死亡的首要原因[1]。近年來，隨著內(nèi)鏡治療技術的成熟和提高，AOSC患者的死亡率明顯降低，尤其是手術高危者更主張早期的內(nèi)鏡治療，以微小創(chuàng)傷達到滿意外科引流效果，操作簡單，安全可靠，能夠有效地降低膽管內(nèi)壓，緩解膽管化膿性炎癥病變，起到治療作用。本文就蕪湖弋磯山醫(yī)院2011年1至2013年8月30例急性化膿性膽管炎患者的臨床資料進行回顧性分析（所有患者均行內(nèi)鏡下治療），旨在進一步指導臨床治療，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

一、臨床資料

收集蕪湖弋磯山醫(yī)院2011年1月至2013年8月收治的30例經(jīng)內(nèi)鏡下治療的急性化膿性膽管炎病例，所有病例均符合中華醫(yī)學會外科學會1983年提出的急性重癥膽管炎的診斷標準[2]。所有患者均表現(xiàn)有不同程度的黃疸、腹痛、發(fā)熱及惡心、嘔吐等癥狀。其中男18例，女12例。年齡36～76歲，平均61.4歲，65歲以上12例，占40%。其中9例既往有膽囊切除術史，4例有膽道手術史或ERCP取石病史，8例合并有慢性疾病如高血壓、心臟病、糖尿病史，5例合并膽源性胰腺炎，1例合并感染性休克（血壓下降、心率增快、意識模糊等）。

二、儀器與設備

十二指腸鏡ED-3440T（日本PENTAX公司）、C形臂（德國Ziehm imaging公司）、COOK針狀剖開刀（日本奧林巴斯）、高頻電刀KD-Z11Q-0725（日本奧林巴斯）、斑馬導絲0.035（德國MTW.Endoskopie）、造影導管（日本奧林巴斯）、數(shù)字胃腸X線光機（德國）、膽道擴張器（美國）、膽道塑料內(nèi)支架（美國COOK）、膽道金屬內(nèi)支架（南京微創(chuàng)）、取石網(wǎng)籃FG-22Q-1（日本奧林巴斯）、取石球囊TX-15-A（美國）、國產(chǎn)鼻膽引流管（上?？跌潱?。

三、術前準備

患者入院后給予強力抗感染及對癥治療（包括抗休克治療），并積極行ERCP內(nèi)鏡下治療術前的準備。向患者說明內(nèi)鏡下治療的目的、過程及其術中術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，在患者知情同意的基礎上與其簽署知情同意書。檢查患者有無嚴重的心、肺、腦、腎等重要臟器的功能障礙，檢查血壓及凝血功能，做造影劑的過敏試驗，備好造影劑。術前15 min肌注安定10 mg，山莨菪堿10 mg，哌替啶50 mg，并予心電監(jiān)護等。一旦發(fā)現(xiàn)心電異常和（或）血樣飽和度低于90%，立即終止手術，及時搶救。

四、手術方法

治療性ERCP包括內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術（EST），內(nèi)鏡下鼻膽管引流術（ENBD），內(nèi)鏡下取石術和內(nèi)鏡下膽管內(nèi)支架植入術（ERBD）等?；颊呷「┡P位，常規(guī)十二指腸鏡進鏡，以推進法或提拉法尋找乳頭，使乳頭位于視野中央，選用造影導管或切開刀進行插管。插管成功后，首先吸凈膿性膽汁，以降低膽道壓力，然后將76%泛影葡胺和生理鹽水按1:1稀釋后進行造影，確定造影管在膽管后，在導絲的引導下將造影導管進一步插至梗阻段以上，以甲硝唑加慶大霉素16萬單位反復沖洗膽道，待沖洗出的膽汁基本清亮，患者血壓、脈搏趨于穩(wěn)定時，開始行內(nèi)鏡下治療。根據(jù)病人的全身情況和膽道梗阻的不同病因分別選擇ENBD、EST取石及膽道內(nèi)支架植入術不同的手術方法。ENBD（聯(lián)合或不聯(lián)合Oddi括約肌切開）可以很快降低膽道壓力，適用于病情不穩(wěn)定或者結石數(shù)量較多和體積較大的患者，待患者度過危險期后再行EST取石或者外科手術治療等。EST切開取石僅適用于單個或者多個膽管小結石、病情穩(wěn)定的患者。對于EST取石的患者，無論結石取盡與否，術后都常規(guī)放置鼻膽管引流。ERBD（聯(lián)合或不聯(lián)合Oddi括約肌切開）也可用于急診膽道引流，作為病人有膽總管大結石、病情不穩(wěn)定時采取的一種姑息性治療措施，膽管內(nèi)支架的優(yōu)勢是不會被病人拔除，因此，在治療意識不清或情緒激動的病人時，優(yōu)于ENBD，對于惡性腫瘤不能切除或者患者拒絕手術，良性膽管狹窄等引起的膽管梗阻的患者，也是膽管內(nèi)支架置入的適應癥。

五、術后處理

術后常規(guī)禁食給予抑酸、抑制胰酶分泌、抗感染、抗休克、糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂等治療。嚴密觀察患者生命體征及腹部體征變化，術后4 h及次日晨抽血查淀粉酶，注意有無并發(fā)術后胰腺炎，并動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)，明確有無術后出血感染等。

六、觀察指標

觀察指標概括如下：①術前患者的丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TB）、堿性磷酸酶（AKP）及γ-谷氨酰氨轉肽酶（GGT）；②術后一周患者的丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TB）、堿性磷酸酶（AKP）及γ-谷氨酰氨轉肽酶（GGT）；③術后血常規(guī)、血、尿淀粉酶檢測值情況。

七、統(tǒng)計學方法

選用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理與分析。計量資料以x±s表示，兩組間比較采用配對t檢驗，設α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

30例AOSC中病因為膽總管結石25例（83.3%），其中單個膽總管結石17例，多個膽總管結石8例（有2例合并肝內(nèi)膽管結石），膽道蛔蟲1例（3.3%），膽總管下端良性狹窄1例（3.3%）（既往有膽囊切除病史），原發(fā)性硬化性膽管炎1例（3.3%），胰頭癌1例（3.3%），膽管癌1例（3.3%）。根據(jù)患者的病情和術中情況，分別選擇不同的內(nèi)鏡治療方法。

本組30例患者經(jīng)內(nèi)鏡治療后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，無一例消化道穿孔和死亡。在術后的24～48 h輔以適當?shù)目股刂委熀?，其?6例患者腹痛減輕，黃疸下降，體溫降至正常。內(nèi)鏡治療后出現(xiàn)3例急性胰腺炎，其中急性重癥胰腺炎1例，除有血尿淀粉酶升高外，還有較劇烈的上腹痛、嘔吐、發(fā)熱、血C反應蛋白升高、白細胞升高，上腹壓痛伴肌衛(wèi)，B超和上腹部增強CT提示胰腺水腫，胰周廣泛滲出。經(jīng)保守治療后腹痛癥狀緩解，淀粉酶下降至正常范圍，全部保守治療成功。1例出現(xiàn)解暗紅色血便，經(jīng)止血、輸血、補液、擴容等治療后，出血未能停止，后經(jīng)DSA下血管栓塞治療后血止。本組30例患者經(jīng)內(nèi)鏡治療后，血白細胞總數(shù)，血清總膽紅素，酶血指標均顯著下降，見表1。

討論

急性梗阻性化膿性膽管炎是由于在膽道梗阻基礎上合并的膽系感染，膽道壓力增高，細菌和毒素返流入血，進而引起膽源性膿毒癥，是膽道感染最嚴重的一種疾病，也稱為重癥急性膽管炎（ACST）。膽總管結石合并膽總管梗阻是AOCS的最常見原因，其他導致AOCS的原因包括：手術后膽管狹窄，腫瘤，十二指腸乳頭狹窄，慢性胰腺炎等。膽道梗阻后膽管內(nèi)壓力迅速升高，細菌滋生，在膿性膽汁基礎上，細菌及內(nèi)毒素通過靜脈反流入血，常易合并多器官功能衰竭。AOSC患者常表現(xiàn)為陣發(fā)性上腹痛、寒戰(zhàn)高熱、惡心嘔吐、出現(xiàn)黃疽，即所謂典型的夏柯（Charcot）綜合征，其體溫高達40℃以上持續(xù)不退，黃疸繼續(xù)加深，血白細胞計數(shù)及中性粒細胞升高，如不及時治療，臨床癥狀進一步發(fā)展，并有精神癥狀出現(xiàn)（精神萎靡、嗜睡昏迷、煩躁不安、譫妄）和周圍循環(huán)不良（皮膚發(fā)冷、出冷汗、面部潮紅）的表現(xiàn)，有膽源性膿毒癥或全身炎性反應綜合征（SIRS），此時已進入休克狀態(tài)或早期休克，即所謂的雷諾（Reynolds）五聯(lián)征。若不積極行膽道減壓引流、解除膽道梗阻，病情進一步發(fā)展，必然出現(xiàn)多發(fā)性細菌性肝膿腫、明顯膿毒性休克和/或多器官功能障礙綜合征（MODS）以及彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），甚而幾個小時內(nèi)造成死亡，預后極差。由于AOSC起因于膽道的堵塞或狹窄，抗生素因膽道堵塞膽汁引流不暢很難進入膽道系統(tǒng)內(nèi)[3]，因此抗感染和抗休克治療的同時必須盡早進行膽道引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。臨床經(jīng)驗證明，不少危重病人手術中，當切開膽總管排出大量膿性膽汁后，隨著膽管內(nèi)壓力降低，病人情況短期內(nèi)即有好轉，血壓脈搏趨于穩(wěn)定。說明只有解除膽管梗阻，才能控制膽道感染，制止病情進展。AOSC的治療應以解除梗阻，恢復膽道通暢為原則[4]。傳統(tǒng)手術方法采用膽總管切開T管引流，但由于急診情況下，有時病人病因不明確，加之病人年齡較大、常常合并多種內(nèi)科疾患，麻醉風險大。又有多次膽道手術史，腹腔廣泛粘連、解剖不清，增加了手術的難度，延長了手術的時間，手術的并發(fā)癥及死亡率較高。近期亦有行PTCD術者，但此類操作并發(fā)癥多。近年來隨著內(nèi)鏡治療技術的迅速發(fā)展，許多膽道梗阻病人可通過內(nèi)鏡膽道引流得到有效處理，內(nèi)鏡治療是在不開腹的情況下進行，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快療效肯定和住院時間短等優(yōu)點，充分體現(xiàn)了“微創(chuàng)治療”的優(yōu)越性[5]。隨著內(nèi)鏡治療技術的發(fā)展和提高，越來越多的急性梗阻性化膿性膽管炎病人可通過內(nèi)鏡下乳頭切開、鼻膽管引流等，來引流出大量的膿性膽汁，起到了膽道減壓引流的作用，部分病例也能同時解除其梗阻病因。

表1 ERCP前后各臨床指標對比

AOSC一經(jīng)確立后，患者雖未出現(xiàn)休克，經(jīng)補液、糾正水、電解質和酸堿平衡失調，使用有效抗菌藥物等積極處理2～4 h后癥狀仍無改善者，應首選內(nèi)鏡下的膽道引流術（A級推薦）[6]。即使出現(xiàn)休克，也應該在抗休克治療的同時積極行膽道減壓引流術，解除膽道梗阻，阻止休克進一步發(fā)展逆轉休克，則能有效防止多器官功能衰竭的發(fā)生。近年來隨著內(nèi)鏡介入治療技術的迅速發(fā)展，ERCP、ENBD和EST等技術的出現(xiàn)，使得許多膽道梗阻病人可通過內(nèi)鏡膽道引流得到有效處理。此類引流手術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，特別適合于心肺功能差，不能耐受手術的高齡患者。本組30例患者根據(jù)其病情和術中情況，選擇不同的內(nèi)鏡治療方法，經(jīng)內(nèi)鏡治療后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無一例死亡，無嚴重并發(fā)癥結果與Zargar等報道相一致[7-8]，有文獻也報道ERCP治療老年AOSC患者是安全、有效的、并且操作簡便，提示高齡不應成為限制該技術應用的禁忌[9]。內(nèi)鏡治療AOSC有效、安全、操作時間短、無需麻醉、可靠尤其適用于高齡、一般情況較差、肝硬化凝血功能障礙、多次膽道手術患者。正確的選擇內(nèi)鏡治療方法，有利于進一步提高療效和降低并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，內(nèi)鏡在AOSC的治療中將得到越來越廣泛的應用。與外科傳統(tǒng)手術相比，內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢已經(jīng)愈來愈受到外科醫(yī)師的共同認可[10]。

1Wada K,Takada T,Kawarada Y,et al.Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis:Tokyo Guidelines.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2007,14(1):52-58.

2朱雷明,陳為歡,蔡瑞,等.T管膽汁細菌培養(yǎng)對抗生素敏感性分析.外科理論與實踐,2003,8(2):124-126.

3周平紅,姚禮慶,高衛(wèi)東,等.重癥急性膽管炎的急診內(nèi)鏡治療(附156例報告).中國實用外科雜志,2002,22(10):600-602.

4馮亞民,齊良剛.急性重癥膽管炎98例診治分析.中國藥物與臨床,2011,11(1):66-67.

5周平紅,姚禮慶,高衛(wèi)東,等.膽囊切除術后膽道并發(fā)癥的內(nèi)鏡處理.肝膽胰外科雜志,2001,13(4):184-186.

6中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組.急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版).中華消化外科雜志,2011,10(1):9-13.

7Zargar SA,Javid G,Khan BA,et al.Endoscopic sphincterotomy in the managerment of bile duct stones in children.Am J Gastroenterol, 2003,98(3):586-589.

8Park SY,Park CH,Cho SB,et al.The safety and effectiveness of endoscopic biliary decompression by plastic stent placement in acute suppurative cholangitis compared with nasobiliary drainage.Gastrointest Endosc,2008,68(6):1076-1680.

9程三放,萬曉龍,王立明,等.急診內(nèi)鏡治療在老年患者急性梗阻性化膿性膽管炎中的應用.中華急診醫(yī)學雜志,2013,22(6):638-640.

10楊波,麻樹人,周文平,等.內(nèi)鏡在治療高齡高危重癥急性膽管炎中的應用.中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(5):339-340.

2014-07-24）

（本文編輯：鞏蘭波）

10.3969/j.issn.1672-2159.2014.06.011

1 237000六安市中醫(yī)院消化內(nèi)科；2 241000皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院消化內(nèi)科