張其同 劉彤

? 綜述 ?

運(yùn)動(dòng)員植入ICD的臨床管理

張其同 劉彤

植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）于1980年首次應(yīng)用于臨床，多項(xiàng)研究已經(jīng)將ICD的植入適應(yīng)癥由心臟性猝死的一級(jí)及二級(jí)預(yù)防拓展到缺血性心力衰竭、心肌病乃至離子通道病等患者心臟性猝死的預(yù)防。然而，隨著ICD植入率的不斷增長(zhǎng)，臨床醫(yī)生也將面對(duì)更多ICD相關(guān)問題。運(yùn)動(dòng)員植入ICD的臨床管理就是眾多問題中的1個(gè)。規(guī)律的體育鍛煉可以降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[1]，但另一方面惡性心律失常又多見于具有潛在心血管疾病的運(yùn)動(dòng)員，體育鍛煉的強(qiáng)度常常與心臟性猝死的發(fā)生相關(guān)[2]。ICD可以預(yù)防具有猝死風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)員惡性心律失常事件的發(fā)生。然而，ICD的療效可能受到運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的影響，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致除顫失敗、ICD不適當(dāng)放電甚至ICD本身的損壞。美國(guó)和歐洲的指南均不允許植入ICD的運(yùn)動(dòng)員參加競(jìng)技體育活動(dòng)[3,4]。另一方面，最近的研究提示運(yùn)動(dòng)員植入ICD后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)并不影響ICD療效，對(duì)上述限制性措施提出質(zhì)疑[5,6]。本文主要關(guān)注運(yùn)動(dòng)員植入ICD對(duì)體育活動(dòng)的影響、運(yùn)動(dòng)員植入ICD后相關(guān)問題以及在體育活動(dòng)方面的建議。

1 運(yùn)動(dòng)員與ICD治療

ICD治療成功的關(guān)鍵在于ICD工作是否正常，既能準(zhǔn)確感知惡性心律失常的發(fā)生，又能發(fā)放足夠能量迅速終止持續(xù)性惡性室性心律失常。而在某些情況下，體育運(yùn)動(dòng)有可能干擾ICD治療。首先，在運(yùn)動(dòng)中常見的竇性心動(dòng)過速或其它類型的室上性心動(dòng)過速很難與惡性室性心律失常相鑒別，進(jìn)而可能導(dǎo)致ICD不適當(dāng)放電。其次，與體力活動(dòng)相關(guān)的生理變化，如血漿兒茶酚胺水平升高、代謝性酸中毒及心臟負(fù)荷的變化可能觸發(fā)心律失常電風(fēng)暴，這種異常的病理生理狀態(tài)也可能導(dǎo)致ICD除顫失敗，此外由電機(jī)械分離導(dǎo)致心源性猝死ICD除顫往往無(wú)效。第三，運(yùn)動(dòng)時(shí)直接或間接的碰撞都有可能導(dǎo)致ICD的損壞和故障。

1.1 體育活動(dòng)與ICD治療 有關(guān)體育活動(dòng)與ICD治療頻率間關(guān)系的研究較少。2006年，Lampert等[5]在614名美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）會(huì)員中進(jìn)行了關(guān)于ICD與體育活動(dòng)安全性的調(diào)查。42%參與調(diào)查的醫(yī)生診治過在運(yùn)動(dòng)過程中發(fā)生ICD放電的患者。52%的醫(yī)生報(bào)告了參與競(jìng)技體育的患者在運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)ICD放電。ICD放電最常見于籃球、跑步、滑雪以及網(wǎng)球等運(yùn)動(dòng)中。遺憾的是，這項(xiàng)研究并沒有對(duì)ICD放電是否適當(dāng)進(jìn)行評(píng)估，適當(dāng)?shù)腎CD治療可以挽救患者生命，不適當(dāng)?shù)腎CD放電可能對(duì)患者有害，而且會(huì)使患者產(chǎn)生心理上的恐懼，從而降低了患者對(duì)ICD的依從性。

兩項(xiàng)大規(guī)模多中心研究表明，在植入ICD的兒童和成人中，適當(dāng)放電的發(fā)生率分別為26%和28%，而不適當(dāng)放電的發(fā)生率為21%和25%[7,8]。不適當(dāng)放電通常由竇性心動(dòng)過速或室上性心動(dòng)過速觸發(fā)，其他原因還包括遠(yuǎn)場(chǎng)心房過度感知、T波過度感知[9,10]、ICD或電極的損壞[11]和外部原因?qū)е碌碾姶鸥蓴_[12]。

在ICD植入過程中各項(xiàng)參數(shù)的測(cè)定，以及ICD程控過程中參數(shù)的及時(shí)調(diào)整是減少ICD不適當(dāng)放電的主要措施，ICD植入過程中我們必須準(zhǔn)確測(cè)量R波和T波的振幅以保證ICD能夠正確感知R波，同時(shí)不會(huì)感知T波。ICD設(shè)置了一些程序通過判斷心動(dòng)過速的周長(zhǎng)變化、上升斜率以及心動(dòng)過速Q(mào)RS波時(shí)限來(lái)鑒別室上性和室性心動(dòng)過速。雙腔ICD可以通過比較心房率與心室率來(lái)評(píng)價(jià)是否存在房室分離。然而，我們不能單純?yōu)闇?zhǔn)確區(qū)分室上性和室性心律失常而將單腔ICD升級(jí)為雙腔ICD，特別是對(duì)于年輕運(yùn)動(dòng)員。目前認(rèn)為電極植入數(shù)目越少，出現(xiàn)電極損壞的幾率就越低，在日常生活中需要額外程控的次數(shù)也就越少[13]。

1.2 交感神經(jīng)對(duì)ICD療效影響 兒茶酚胺對(duì)除顫療效方面的影響目前仍有爭(zhēng)論。Sousa等[14]在對(duì)植入ICD患者的除顫閾值（DFTs）測(cè)試過程中通過靜脈滴注腎上腺素模擬低、中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)靜滴腎上腺素可以輕度升高除顫閾值，影響首次放電終止室速的療效。上述研究的結(jié)果與Venditti等對(duì)除顫閾值的研究結(jié)果相符，他們?cè)谘芯恐幸舶l(fā)現(xiàn)，1 d中兒茶酚胺水平最高的清晨，除顫閾值相對(duì)較高，而首次放電終止室速的療效較差。另一方面，有證據(jù)顯示ICD能夠有效降低運(yùn)動(dòng)過程中的心臟性猝死。Begley等在對(duì)132名肥厚型心肌病植入ICD的患者的觀察中發(fā)現(xiàn)，12%的患者在運(yùn)動(dòng)過程中得到了成功的除顫治療，從而證明了ICD治療在運(yùn)動(dòng)過程中的有效性。

1.3 運(yùn)動(dòng)相關(guān)的ICD故障 植入ICD的運(yùn)動(dòng)員，尤其是在運(yùn)動(dòng)中常常發(fā)生身體接觸的運(yùn)動(dòng)員，更容易對(duì)ICD造成故障。ICD故障可能來(lái)自對(duì)裝置本身的直接碰撞，也可以是由于電極反復(fù)彎曲打折導(dǎo)致電極故障。ICD還可能受到機(jī)電噪聲的干擾導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)姆烹?，甚至誘發(fā)危及生命的室性快速性心律失常。另外，電極斷裂或脈沖發(fā)生器故障還可能導(dǎo)致ICD不能釋放足夠的能量來(lái)終止惡性心律失常。

Lampert等[6]的調(diào)查顯示僅5%的受訪醫(yī)生診治過參加運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致電極斷裂或脫位的患者。75%的ICD系統(tǒng)故障與長(zhǎng)期反復(fù)運(yùn)動(dòng)有關(guān)，而常與舉重、高爾夫等運(yùn)動(dòng)有關(guān)，文獻(xiàn)中僅有1例患者在壘球比賽中由直接碰撞導(dǎo)致ICD損壞。

另一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)了10000名年齡小于21歲的ICD患者，評(píng)估他們?cè)隗w育活動(dòng)和日?；顒?dòng)過程中ICD故障的發(fā)生頻率。ICD觸發(fā)裝置的植入方式包括胸壁植入和腹部植入，而電極的植入部位則包括心外膜和靜脈系統(tǒng)。結(jié)果顯示ICD故障非常少見，而故障最常見于頻繁肢體接觸的運(yùn)動(dòng)，如摔跤等。

2 運(yùn)動(dòng)員植入ICD后的運(yùn)動(dòng)建議及目前的爭(zhēng)議

2.1 歐美指南相關(guān)建議 美國(guó)和歐洲的指南不允許植入ICD的運(yùn)動(dòng)員參與競(jìng)技體育活動(dòng)，僅允許參加那些對(duì)心血管系統(tǒng)需求較低、不會(huì)對(duì)ICD造成機(jī)械損傷，及運(yùn)動(dòng)不會(huì)觸發(fā)惡性室性心律失常（先天性長(zhǎng)QT綜合征相關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)室速，多形性兒茶酚胺敏感室速）的體育項(xiàng)目。在ICD植入術(shù)后6個(gè)月后，或最近6個(gè)月內(nèi)未發(fā)生需要除顫的心律失常，患者才被允許參加體育活動(dòng)。在植入ICD的情況下，患者進(jìn)行中低強(qiáng)度的體力活動(dòng)，有利于患者的身心健康[13]。

2.2 有關(guān)指南的一些爭(zhēng)議 對(duì)目前指南規(guī)定上存在一些爭(zhēng)議，支持者認(rèn)為，對(duì)于那些可能面對(duì)一些極端情況的競(jìng)技體育運(yùn)動(dòng)員，預(yù)測(cè)和評(píng)估ICD的性能是極其重要的，在實(shí)施限制性建議時(shí)，需要區(qū)分競(jìng)爭(zhēng)性和非競(jìng)爭(zhēng)性體育活動(dòng)。反對(duì)者則認(rèn)為，盡管有充足的理論依據(jù)限制植入ICD的運(yùn)動(dòng)員參與體育活動(dòng)，來(lái)自臨床實(shí)踐的資料卻否定了運(yùn)動(dòng)可能增加猝死發(fā)生率和導(dǎo)致ICD故障該觀點(diǎn)。對(duì)植入ICD的運(yùn)動(dòng)員限制或禁止競(jìng)技體育活動(dòng)可能引起運(yùn)動(dòng)員精神、心理乃至經(jīng)濟(jì)上的損害。最近，多中心前瞻注冊(cè)研究評(píng)價(jià)了植入ICD運(yùn)動(dòng)員參加競(jìng)技體育的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示，在植入ICD運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)中無(wú)死亡、心臟驟停、或心律失常及電除顫相關(guān)的ICD損傷發(fā)生，遠(yuǎn)期電極故障的發(fā)生率為10%左右。因此他們得出結(jié)論，ICD患者不應(yīng)該限制體育運(yùn)動(dòng)，且在運(yùn)動(dòng)中的ICD除顫治療是安全的。

3 結(jié)語(yǔ)

運(yùn)動(dòng)員植入ICD后將面臨諸多問題，如何避免不適當(dāng)放電及運(yùn)動(dòng)相關(guān)的ICD脈沖發(fā)生器及電極故障是我們對(duì)這類患者進(jìn)行臨床管理的主要關(guān)注方向。目前的指南不允許植入ICD的運(yùn)動(dòng)員參與競(jìng)技體育活動(dòng)，盡管一些研究提示植入ICD運(yùn)動(dòng)員參加競(jìng)技體育的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)并未增加，但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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R318.11

A

2095-4220（2014）04-0219-02

2014-10-04）

（本文編輯：許原）

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