張兆國

? 基層醫(yī)師心電圖培訓(xùn) ?

全科醫(yī)師應(yīng)重視起搏心電圖臨床分析

張兆國

1 起搏心電圖概念及相關(guān)知識

1.1 起搏心電圖 起搏心電圖由患者自主心律與起搏器心律共同組成。分析起搏心電圖必須首先確定患者自身主導(dǎo)心律、存在的心電圖異常及心律紊亂。如果這部分心電圖已經(jīng)相當(dāng)復(fù)雜， 無疑合成后的起搏心電圖就會更加復(fù)雜。另外，要在分析自主心律的基礎(chǔ)上，通過分析起搏心電圖來判定起搏器的功能是否正常。起搏器類型不同、功能不同、參數(shù)不同時，會有相應(yīng)的起搏心電圖特征，這些構(gòu)成了起搏心電圖的復(fù)雜性、多變性。

1.2 起搏器代碼 為便于醫(yī)生、技術(shù)人員與病人間的各種交流， 1987年國際心電圖會議和心臟起搏會議制訂了起搏器的代碼（表1）這對了解和記憶起搏器代碼的含義十分重要，如VVI起搏器代表該起搏器起搏的是心室，感知的是自身心室信號，自身心室信號被感知后抑制起搏器發(fā)放一次脈沖。 DDD起搏器起搏的是心房及心室，感知的是自身心房及心室信號，自身心房及心室信號被感知后抑制或觸發(fā)起搏器發(fā)放一次脈沖。AAIR起搏器起搏的是心房，感知的是自身心房信號，自身心房信號被感知后抑制起搏器發(fā)放一次脈沖。此外，該起搏器尚有頻率適應(yīng)性起搏功能（第4位R表示） 。

1.3 起搏信號（spike） 起搏信號代表脈沖發(fā)生器發(fā)放的有一定能量的刺激脈沖，寬度0.4～0.5 ms，在心電圖上表現(xiàn)為一個直上直下的陡直的電位偏轉(zhuǎn)，稱為“釘樣”標(biāo)記。應(yīng)當(dāng)注意起搏信號的振幅與兩個電極間的距離成正比關(guān)系。雙極起搏時，正負(fù)兩極間距離小，起搏信號較低， 在某些導(dǎo)聯(lián)心電圖上幾乎看不到。單極起搏時，正負(fù)兩極間距離大，起搏信號較大，有時還呈雙相（圖1）。起搏信號的特點(diǎn)是不同導(dǎo)聯(lián)記錄的起搏信號振幅大小有一定的差異，這與起搏信號方向在心電圖導(dǎo)聯(lián)軸上的投影不同有關(guān)。分析起搏心電圖應(yīng)挑選起搏信號振幅大的導(dǎo)聯(lián)。

表1 起搏器代碼

1.4 起搏部位 按照起搏器電極在心腔的位置分為心房起搏和心室起搏，心房起搏指起搏器電極放置在心房（絕大多數(shù)電極放置在右心耳），起搏脈沖后緊跟1個心房除極波（A波）。有時起搏的P波振幅較低，難以分辨，心房是否有效起搏不能確定，此時如果房室傳導(dǎo)功能正常，則可根據(jù)起搏脈沖后是否跟隨QRS波群來確定。常見的心房起搏是高位右心房起搏。

圖1 A為單極起搏信號，B為雙極起搏信號

心室起搏指起搏器電極放置在心室（多數(shù)在右心室），起搏脈沖信號后緊跟著1個QRS-T波群。起搏的QRS波群寬大畸形（＞0.12 s），T波方向與QRS主波相反，可用于判斷起搏是否奪獲心室。起搏的QRS波群的形態(tài)取決于心室起搏的部位。常見的心室起搏包括右室心尖部起搏和右室間隔起搏。

1.5 起搏間期和節(jié)律重整

起搏心電圖中自身的心電活動（P波或QRS波）與其后的起搏信號之間的間期稱為起搏逸搏間期，兩次連續(xù)的起搏信號間的間期稱為起搏間期（圖2）。大多數(shù)起搏間期與設(shè)定的起搏基本頻率一致，起搏逸搏間期與起搏間期也相等，但有滯后（hysteresis）功能的起搏器啟用滯后功能時， 起搏逸搏間期比起搏間期長。滯后功能有利于保護(hù)和鼓勵更多的自主心律，并可節(jié)約電能。

圖2 起搏間期，起搏逸搏間期和起搏節(jié)律重整

起搏節(jié)律重整是指自身心電活動出現(xiàn)并被起搏器感知后，起搏器將發(fā)生1次節(jié)律重整，即以自身心電活動為起點(diǎn)，以原有起搏間期發(fā)放下1次起搏信號，心電圖表現(xiàn)為正常的起搏逸搏間期[1]。正確深入理解起搏器節(jié)律重整對判斷起搏器的感知功能是否正常十分重要， 凡是心電圖上自身心電活動能夠引起起搏器節(jié)律重整的，說明該起搏器的感知功能正常，否則感知功能不正常。

2 起搏器心電圖分析

2.1 感知功能 是起搏器最基本、最重要的功能[2]。起搏心電圖的重要作用之一就是評價起搏器感知功能是否正常。感知功能是指起搏器對一定振幅的自身心電活動能夠檢測出，并能做出相應(yīng)的反應(yīng)。反應(yīng)形式有兩種：常見的一種是自身心電信號感知后抑制起搏器發(fā)放一次電脈沖，并引起起搏器節(jié)律重整；另一種是感知自身心電活動后觸發(fā)起搏器發(fā)放一次起搏脈沖，但此起搏脈沖落入心臟自身除極后的有效不應(yīng)期而變?yōu)闊o效起搏。感知功能由起搏器內(nèi)含的感知器完成，因此它能使起搏器具有按需性工作，患者有自身心電活動時，起搏器暫不工作或起搏信號不起作用。

感知功能異常有兩種情況：一種是感知功能不良，指感知器感知到自身心電活動后沒有做出起搏節(jié)律重整，依然按照固定的起搏節(jié)律和起搏模式發(fā)出起搏信號。感知功能不良是十分嚴(yán)重的情況，可引起競爭性心臟起搏，引發(fā)快速性室性或房性心律失常，嚴(yán)重時可以致命（圖3A）。另一種是感知功能過度，指感知器感知到非自身心電活動（干擾信號）后做出起搏節(jié)律重整，導(dǎo)致長時間抑制起搏信號發(fā)放（圖3B）。感知功能過度也是十分嚴(yán)重的情況，常引起起搏信號延遲發(fā)放，引發(fā)心臟停搏等嚴(yán)重心律失常而危及生命。感知功能異?？赏ㄟ^調(diào)節(jié)起搏器參數(shù)的感知靈敏度來糾正，調(diào)整后的感知功能可恢復(fù)正常。

2.2 起搏功能 起搏功能[3]是指起搏器結(jié)合自身心律的變化不斷地發(fā)放起搏信號引起心房或心室除極，導(dǎo)致1次心臟收縮。起搏功能異常是指在感知功能正常的前提下，發(fā)放起搏信號后不能引起心房或心室除極而導(dǎo)致心臟收縮，或者起搏信號發(fā)放的頻率和電壓低于設(shè)置的參數(shù)，多見于起搏閾值增加，電極脫位，電池耗竭等情況（圖3A）。

當(dāng)置入起搏器患者的自身心律正常存在、且頻率明顯高于起搏器基本起搏頻率時，起搏節(jié)律會因接連而來的自身心電活動而發(fā)生不斷重整，結(jié)果心電圖只顯示自身心電活動，而不出現(xiàn)起搏信號和起搏心律，記錄到這種起搏心電圖時說明：①自身心電活動頻率高于起搏頻率，起搏器暫時不起搏，②起搏器感知功能正常。此時起搏心電圖只能診斷“未見起搏器信號”， 因?yàn)槠鸩鞯母兄δ苁冀K持續(xù)存在。

2.3 起搏模式 常見的起搏模式有心房按需型起搏（AAI）、心室按需型起搏（VVI）和心房及心室按需型自動起搏（DDD），（圖4～6）。

2.4 分析流程 在起搏心電圖分析時，應(yīng)遵循以下分析步驟。

圖3 起搏器功能障礙心電圖A 紅箭頭指示起搏脈沖后無起搏的QRS波提示起搏不良，綠圓點(diǎn)指示為該QRS波未被感知，提示感知不良，B 藍(lán)色橫線指示的起搏間期明顯長于基礎(chǔ)起搏間期（紅線指示），提示感知過度

2.4.1 判斷起搏類型 通過起搏心電圖的特點(diǎn)判斷起搏器類型，了解起搏器的基本信息，這些可通過判斷起搏信號奪獲和感知自身心搏的情況判斷起搏器類型。2.4.2 判斷起搏基本功能是否常 判斷起搏器基本功能是否正常，首先觀察起搏信號后有否起搏心腔的除極波判斷起搏功能是否正常，如心房起搏后有P波，心室起搏后有QRS波，則起搏功能正常，否則異常；其次觀察自身心搏后有無起搏節(jié)律重整反應(yīng)來判斷感知功能是否正常，如自身心搏后出現(xiàn)起搏間期重整并出現(xiàn)相應(yīng)的起搏信號，說明感知功能正常，否則異常。2.4.3 了解起搏器重要參數(shù)設(shè)置 最后了解起搏器的參數(shù)設(shè)置，如滯后功能，感知不應(yīng)期，AV間期等參數(shù)設(shè)定。由于現(xiàn)代起搏器的特殊功能發(fā)展迅速，參數(shù)設(shè)置復(fù)雜，甚至有些起搏器具有自動閾值檢測功能[4]，當(dāng)發(fā)現(xiàn)起搏心電圖不能通過起搏和感知功能異常解釋時，心電圖不能輕易做出起搏功能異常的結(jié)論，但也不能忽視異?，F(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)，如果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重起搏功能異常，應(yīng)及時聯(lián)系臨床醫(yī)生。

圖4 AAI起搏模式

圖5 VVI起搏模式

圖6 DDD起搏模式

R540.41

A

2095-4220（2014）04-0238-03隨著置入起搏器病例逐年增加，在基層醫(yī)院就診的患者也越來越多，這將給基層全科醫(yī)師臨床處置心臟疾病帶來很多心電學(xué)診斷新問題，尤其是在起搏心電圖上快速準(zhǔn)確的識別心肌梗死、心室肥大、心律失常和起搏器功能等臨床問題時造成諸多困難。另外，起搏器制造技術(shù)飛速發(fā)展，使當(dāng)今的起搏器功能變得非常復(fù)雜，臨床應(yīng)用的適應(yīng)癥越來越廣，起搏器的隨訪與程控技術(shù)在基層醫(yī)院也越來普遍，因此對全科醫(yī)師普及起搏心電圖分析技術(shù)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

2014-09-06）

（本文編輯：崔俊玉）

北京四季青醫(yī)院