楊偉 景永明 張芳芳 李世鋒

房性心律依據其有無保護性傳入阻滯,分為房性并行心律和房性自主心律,房性并行心律類似無感知功能的AAI 起搏器,房性自主心律類似有感知功能的AAI 起搏器。 當房性并行心律占據主導地位而竇性心律成為附加心律時,會形成“顛倒乾坤”的特殊差值散點圖[1];當房性自主心律占據主導地位而竇性心律成為附加心律時,又會形成什么樣的特殊散點圖?

本文將聯合運用3 種心電散點圖,剖析1 例房性自主心律連續(xù)奪獲竇性心律的Lorenz 散點圖背后隱藏的電生理意義,明確其心律失常性質。

病例分析:患者女,60 歲。 房性自主心律+竇性心律。

時間散點圖(圖1,掃描文題右側OSID 碼,可查閱彩圖)特征:相對致密的NN 層高低起伏,多數時段分裂為3 層,中(NN)、高(SN)層同步起伏,間距較小;紫色的底層(NS、SS①N 表示正常竇性心搏,S 表示房性心搏,NN 表示正常竇性心動周期,SS 表示房性周期,NS 表示房性聯律間期,SN 表示房性代償間期;NN 周期形成NN 層,SS 周期形成NS 層,其余類似。)相對致密,起伏不明顯,中、底層間距較大,符合頻發(fā)房性早搏代償不完全的時間散點圖特征。 致密的紫色層有時延續(xù)為SS 單層(圖1B),提示3 層時段中,紫色層的主要成分為SS 層;NS 層比例較小,相應的SN 層亦稀疏;1 h 放大圖顯示NN 層也較稀疏,提示NN 層多數被SS 層替代,直至完全替代而轉為SS 單層,隨后又轉為黑色的NN 層,后又分裂為致密的紫色底層+稀疏的黑色中、高層。 3 層時段,周而復始。

圖1 時間散點圖Fig.1 Time scatter plot

Lorenz 散點圖(圖2A、圖2C 和圖2D)特征:黑色的竇律點集(NNN)與紫色的房律點集(SSS、NSS)重疊分布于等速線,紫色散點向上延伸為NSN與SSN 點集;黑色散點向右延伸為NNS 與SNS 點集,向右上延伸為SNN 點集,對照圖3A 的數學模型可以了解本例散點圖結構,SNN 點集貼近等速線、伸向遠端,但等速線上同水平的NNN 點集幾乎缺如,提示慢頻率的竇性心搏幾乎全被紫色的房律點集(SSS)替代;紫、黑兩色分別顯示(圖2C、圖2D),可以發(fā)現竇律點集(NNN)與房律點集(SSS)頻率接近,重疊范圍較大。

差值散點圖特征(圖2B、圖2E、圖2F):黑色的竇律點集(NNNN)與紫色的房律點集(SSSS、NSSS)重疊分布于原點。 紫色散點向上延伸為NSSN 與 SSSN 點集,向左延伸為 NNSS 與 SNSS 點集,向左上延伸為SNSN 點集;黑色散點向下延伸為NNNS 點集,向左延伸為SNNN 點集,向右下延伸為NSNS 二聯律點集,伸向第Ⅲ象限的密集點集為三聯律點集(SNNS),伸向第Ⅳ象限的為密集點集NSNN 與SSNN,對照圖3B 的數學模型可以了解本例散點圖的結構。 紫、黑兩色分別顯示(圖2E、圖2F),可以發(fā)現竇律點集(NNNN)與房律點集(SSSS)完全重疊,SNNN 點集壓在了紫色的NNSS 點集之下。

圖2 心電散點圖Fig.2 ECG scatter plot

動態(tài)心電圖診斷: 基礎心律為竇性心律+房性自主心律(平均心率63 次/min,分析心搏總數89 483 個,最慢心率48 次/min,最快心率102 次/min)。房性心搏42 386 個(約占總數的一半),其中有6 124 個單發(fā),1 459 次成對、4 952 陣連發(fā),223 陣二聯律,207 陣三聯律;ST-T 未見異常;心率變異性降低(SDNN 93 ms,SDANN 73 ms,SDNN Index 56 ms,rMSSD 37 ms,三角指數26)。

討論本例房性心律約占50%,與竇性心律同占主導地位,散點圖顯示竇性心律與房性心律頻率接近,相互競爭,反復交替。 從圖4 可以看出,房性心律也可以單發(fā)出現(圖4A)、 成對出現(圖4E),或呈現二聯律(圖4C)、三聯律(圖4D、圖4E)的形式,這幾種心律失常事件在散點圖上都有特征性的表現。

本例Lorenz 散點圖可見SNN 點集伸向遠端,同水平的NNN 點集基本缺如,提示房性心律占主導地位,低頻率的NNN 點集全部被相對較快的SSS 點集所替代,這種“偷梁換柱”的行為體現了兩種自主心律的競爭機制,不同于房性并行心律占主導地位時的“顛倒乾坤”現象。 房性心律在反復“奪權”的過程中,總是以竇性心搏為起點重新安排其節(jié)律(NS≈SS),提示本例房性心律有“感知”功能,無保護性傳入阻滯,是一種自主心律,而不是并行心律(有保護性傳入阻滯)。

圖3 竇性心律+房性自主心律的心電散點圖模型Fig.3 ECG scatter plot model of sinus rhythm plus atrial autonomic rhythm

圖4 動態(tài)心電圖片段Fig.4 Fragment of ambulatory electrocardiograph

從散點圖的宏觀視野看,房性心律可以分為房性自主心律與房性并行心律,二者的區(qū)別是前者無保護性傳入阻滯,而后者有;前者隨時發(fā)生節(jié)律重整,而后者無節(jié)律重整。 兩種房性心律的頻率都可以達到或略超竇性心律,與竇性心律相互競爭、反復交替;兩種房性心律都有間歇性的傳出阻滯,相對較慢的竇性心律有機會以“竇性逸搏”的形式填補房性心律的漏搏,如果是房性并行心律,“竇性逸搏”不能打亂其節(jié)律,單個“竇性逸搏”與占主導地位的房性并行心律會形成“顛倒乾坤”差值散點圖;如果是房性自主心律,小于3 次的“竇性逸搏”總是重整房性自主心律的周期,從而形成了有“偷梁換柱”特征的Lorenz 散點圖。 另外,建議房性自主心律定義為:①無保護性傳入阻滯的房性心律;② 頻率與竇性心律接近(即60 ～100 次/min),快于100 次/min 的房性自主心律更名為房性心動過速;慢于60 次/min 的房性自主心律更名為房性逸搏心律(多為被動性心律失常)。而不應把房性自主心律命名為“加速的房性逸搏心律”,因為“逸搏”有被動的意思,而快頻率的房性自主心律是一種主動性心律失常,相對而言,“加速的房性逸搏心律”的表述不如“自主心律”來得直截了當;而且“自主心律”與“并行心律”并舉,依據有、無保護性傳入阻滯(電生理特征)進行分類,不強調其頻率,是因為頻率不能區(qū)分這兩種不同性質的心律失常。 交界性、室性異位心律的命名也是類似的[2]。