景永明

如果主導(dǎo)心律為竇性心律，附加心律為異位心律，這種情況在臨床上司空見(jiàn)慣；但如果反過(guò)來(lái)，異位心律為主導(dǎo)心律，而竇性心律為附加心律，則無(wú)疑是特殊病例。相對(duì)于普通(常規(guī))病例，特殊病例更少見(jiàn)，迷惑性較大，需要靈活分析，也要求分析者具備較強(qiáng)的分析技巧，甚至挑戰(zhàn)常規(guī)思維。

特殊病例融知識(shí)性和趣味性于一體，是深入理解和掌握基礎(chǔ)概念、基本理論及分析技巧的絕佳教材。特殊病例的心電散點(diǎn)圖形態(tài)特殊，反映特定的心臟電生理機(jī)制。本文以具體病例為例，試圖聯(lián)合運(yùn)用3種散點(diǎn)圖，結(jié)合散點(diǎn)圖的數(shù)學(xué)模型，總結(jié)此類(lèi)病例的分析技巧。

1 典型病例

患者女，61歲，心悸、氣短數(shù)天。查24 h動(dòng)態(tài)心電圖，其心電散點(diǎn)圖如圖1所示。

2 特征分析與診斷

2.1 時(shí)間散點(diǎn)圖特征

如圖1(掃描文題右側(cè)OSID碼，看彩圖)所示，時(shí)間散點(diǎn)圖幾乎全程分層，或2層，或3層。逆向技術(shù)顯示，2層時(shí)段為頻發(fā)房性早搏二聯(lián)律，其中頂層為SN層，底層為NS層；3層時(shí)段中底層為NS層之延續(xù)，頂層為SN層之延續(xù)，中間層基本在NS層及SN層中間，類(lèi)似頻發(fā)室性早搏代償完全的時(shí)間散點(diǎn)圖。逆向技術(shù)顯示，頂層SN層中N搏相關(guān)之P波圓鈍，系竇性P波；S搏相關(guān)之P波低平，為房性異位P′波(圖2)。在此時(shí)段，P′-QRS-T波群占主導(dǎo)地位，而竇性P-QRS-T呈散在、延遲出現(xiàn)，且P′P+PP′=2P′P′(1)P′表示房性P波， P表示竇性P波，則PP′代表房性聯(lián)律間期，P′P代表代償間期，P′P′代表房律周期。。由此可見(jiàn)，3層等間距的時(shí)間散點(diǎn)圖并不只見(jiàn)于代償完全的頻發(fā)室性早搏[1]，此時(shí)中間層為房性異位心律占主導(dǎo)地位的SS層，而散在出現(xiàn)的竇性心搏類(lèi)似代償完全的“鏡像早搏”(竇性心搏延遲出現(xiàn)，實(shí)為“竇性逸搏”)。圖1顯示中間層向后延續(xù)為上、下起伏的單層，提示房性異位心律完全占據(jù)主導(dǎo)地位；而3層時(shí)段是房性異位心律伴傳出阻滯時(shí)，竇性心搏以逸搏的形式出現(xiàn)，填補(bǔ)主導(dǎo)心律(房性異位心律)傳出阻滯所形成的長(zhǎng)周期。

2.2 Lorenz散點(diǎn)圖特征

全心搏92 472個(gè)，正常心搏僅有30 776個(gè)(約33.3%)，本例房性心律(66.7%)占主導(dǎo)地位。如圖3所示，全心搏Lorenz散點(diǎn)圖在等速線以上全是粉色的房性點(diǎn)集，等速線以下全是藍(lán)色的竇性點(diǎn)集。隱藏房性點(diǎn)集，單獨(dú)顯示正常心搏的Lorenz散點(diǎn)圖，發(fā)現(xiàn)分布在等速線上的竇律點(diǎn)集(NNN)只占少數(shù)(圖3A、圖3C)；其右下方是大片密集的二聯(lián)律點(diǎn)集(SNS)，SNS右上方可見(jiàn)稀疏的早搏后點(diǎn)集(SNN)，提示竇律背景下有少量的房性早搏；竇律背景下的早搏前點(diǎn)集(NNS)自然重疊在二聯(lián)律點(diǎn)集(SNS)的右下部。粉色的房律點(diǎn)集(SSS)分布在等速線，覆蓋了全部的竇律點(diǎn)集(NNN)，提示房性心律的自律性與變異性類(lèi)似于竇性心律；分布于短長(zhǎng)周期區(qū)的粉色點(diǎn)集，代表房性心律與竇性心搏的反復(fù)交替，總體上看呈不規(guī)則形，實(shí)際上包含3種成分——早搏點(diǎn)集(NSN)、連發(fā)前點(diǎn)集(NSS)和連發(fā)后點(diǎn)集(SSN)。如圖4所示，房性心律合并二度Ⅱ型傳出阻滯伴竇性逸搏的Lorenz散點(diǎn)圖圖型，顯示了它們的位置及走向(NSN、NSS、SSN點(diǎn)集的走向隨NN、SS周期的長(zhǎng)短組合及變異性而變化)；3種成分重疊成一片，從分時(shí)段散點(diǎn)圖中可以看到它們分開(kāi)的情形，見(jiàn)圖4A。

A： 全程時(shí)間散點(diǎn)圖及所選時(shí)段的1 h時(shí)間散點(diǎn)圖；B： 1 h時(shí)間散點(diǎn)圖放大圖(04：12—05：12)

A：房早二聯(lián)律；B：房早三聯(lián)律；C：房性并行心律，房性心搏之間有倍數(shù)關(guān)系；D：房性并行心律間歇性傳出阻滯，竇性逸搏；E：房性并行心律，竇性逸搏；F：竇性心律，房性早搏

2.3 差值散點(diǎn)圖特征

從顏色上看，左上象限一色粉，右下象限一色藍(lán)，坐標(biāo)原點(diǎn)及x軸正側(cè)粉壓藍(lán)；分別顯示可見(jiàn)，粉藍(lán)重疊時(shí)，粉多藍(lán)少；從形態(tài)上看，酷似頻發(fā)室性早搏合并二、三聯(lián)律的差值散點(diǎn)圖[2]經(jīng)左右翻轉(zhuǎn)+水平翻轉(zhuǎn)(等同于順鐘向旋轉(zhuǎn)180°)后得到(圖4)。從形式上看，延遲出現(xiàn)的竇性心搏填補(bǔ)了一次房性心律“主動(dòng)”脫落所形成的長(zhǎng)周期(2倍的SS周期)，類(lèi)似竇性心律中室性早搏干擾一次竇性心搏而代償完全，所以延遲出現(xiàn)的“竇性逸搏”相當(dāng)于代償完全的“鏡像早搏”。這不僅形成了與室性早搏呈中心對(duì)稱(chēng)的差值散點(diǎn)圖(圖4D)，而且形成了與室性早搏呈中心對(duì)稱(chēng)的Lorenz散點(diǎn)圖(圖4C)。結(jié)合數(shù)學(xué)模型與實(shí)際記錄的散點(diǎn)圖可知：SNSS點(diǎn)集分布于第Ⅱ象限，主軸斜率-0.5；SSNS點(diǎn)集分布于第Ⅳ象限，主軸斜率-2；NSSN點(diǎn)集分布于第Ⅰ象限角平分線；SNSN、NSNS分別分布在第Ⅱ、第Ⅳ象限角平分線；NNSS點(diǎn)集與NNNS點(diǎn)集重疊在x軸正側(cè)；SSSN點(diǎn)集分布于y軸正側(cè)；房律點(diǎn)集(SSSS)與竇律點(diǎn)集(NNNN)集中在原點(diǎn)及其周?chē)?/p>

A： 全心搏Lorenz散點(diǎn)圖；B： 全心搏差值散點(diǎn)圖；C： 正常心搏Lorenz散點(diǎn)圖；D： 正常心搏差值散點(diǎn)圖

A：分時(shí)段Lorenz散點(diǎn)圖(22:37—23:40)；B：分時(shí)段差值散點(diǎn)圖(22:37—23:40)；C： A圖順鐘向旋轉(zhuǎn)180°，酷似頻發(fā)室性早搏合并二聯(lián)律的Lorenz散點(diǎn)圖；D： B圖順鐘向旋轉(zhuǎn)180°，酷似頻發(fā)室性早搏合并二、三聯(lián)律的差值散點(diǎn)圖；E：房性心律合并二度Ⅱ型傳出阻滯伴竇性逸搏的Lorenz散點(diǎn)圖及差值散點(diǎn)圖模型[3]：竇律周期(NN)略長(zhǎng)于房律周期(SS)，NSN、NSS、SSS、SSN為正方形的4個(gè)頂點(diǎn)，保證了SN-SS=SS-NS，即SN+NS=2SS(2)N表示正常心搏，S表示房性心搏，NS代表聯(lián)律點(diǎn)間，SN代表代償間期，SS代表房律周期。差值散點(diǎn)圖各特征點(diǎn)集可由相關(guān)的Lorenz散點(diǎn)平移后得到[4]，如SSS→SSN→SSSN、SSN→SNS→SSNS等

2.4 動(dòng)態(tài)心電圖診斷

基礎(chǔ)心律房性并行心律+竇性心律(平均心率65次/min，最慢心率49次/min，最快心率89次/min；心搏總數(shù)為92 472個(gè)，其中竇性心搏30 776個(gè)，占33.3%，房性心搏占66.7%)。心率變異性降低(SDNN為95，SDANN為91，SDNN Index為50，rMSSD為25，三角指數(shù)為25.6)。大量房性早搏二聯(lián)律，部分時(shí)段為房性并行心律合并二度2型傳出阻滯伴竇性逸搏，可見(jiàn)大量竇性逸搏奪獲二、三聯(lián)律。

3 討論

本例動(dòng)態(tài)心電圖診斷的最大困惑是主導(dǎo)心律診斷為“竇性心律”還是“房性心律”。相應(yīng)地，延遲出現(xiàn)的心搏應(yīng)該要診斷為“竇性逸搏”還是“房性逸搏”？長(zhǎng)周期出現(xiàn)的原因是竇房阻滯還是房性心律伴傳出阻滯(二度Ⅱ型)？如果主導(dǎo)心律診斷為房性心律，那么究竟是房性“自主心律”還是房性“并行心律”？

這確實(shí)是一個(gè)挑戰(zhàn)常規(guī)思維的特殊病例。常規(guī)病例總是以竇性心律為主導(dǎo)心律、異位心律為附加心律，竇性心搏占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。如果竇性心搏只占1/3，房性心搏占2/3，臨床醫(yī)生通常會(huì)把多數(shù)的房性心搏誤認(rèn)為竇性心搏，而把少數(shù)的竇性心搏反認(rèn)作房性心搏。

本例從時(shí)間散點(diǎn)圖上的雙層二聯(lián)律時(shí)段入手，得到“竇性心搏的P波圓鈍略高，而房性早搏的P′波低而平坦”的結(jié)論；SN、NS層向后延續(xù)的過(guò)程中突然正中間多出一層，前后對(duì)照可知，長(zhǎng)周期后延遲出現(xiàn)的心搏確實(shí)是竇性心搏(P波圓鈍略高)，表現(xiàn)為向后延續(xù)的SN層，而多數(shù)P波低平的QRS波群為房性心搏，連續(xù)出現(xiàn)就形成了NS層與SN層中間的SS層，NS+SN=2SS，提示“竇性逸搏”的出現(xiàn)并沒(méi)有打亂房性心律的節(jié)律，表明房性主導(dǎo)心律是房性并行心律(有保護(hù)性傳入阻滯，節(jié)律不受外來(lái)節(jié)律的干擾)，而不是房性自主心律(自主心律沒(méi)有保護(hù)性的傳入阻滯，其節(jié)律隨時(shí)重整)。

本例的基礎(chǔ)心律為房性并行心律伴傳出阻滯、竇性逸搏，附加心律為竇性心律。本例的特殊性表現(xiàn)總結(jié)如下：① 房性并行心律以主導(dǎo)心律的形式出現(xiàn)，究其原因是房性并行心律的自律性增高，達(dá)到或略超竇性心律的自律性。Lorenz散點(diǎn)圖的特征是竇律點(diǎn)集(NNN)與房律點(diǎn)集(SSS)重疊在等速線。② 房性并行心律不僅有保護(hù)性的傳入阻滯，而且還有間歇性的傳出阻滯。當(dāng)長(zhǎng)周期出現(xiàn)時(shí)，竇性心律從“超速抑制”中解脫出來(lái)，隨時(shí)發(fā)出激動(dòng)填補(bǔ)漏搏，形成了“代償完全”的竇性逸搏，所以差值散點(diǎn)圖相當(dāng)于頻發(fā)室性早搏二、三聯(lián)律的差值散點(diǎn)圖橫、縱坐標(biāo)正負(fù)反轉(zhuǎn)(水平翻轉(zhuǎn)+垂直翻轉(zhuǎn))。Lorenz散點(diǎn)圖也有類(lèi)似的變化，但特征性沒(méi)有差值散點(diǎn)圖強(qiáng)。③ 本例竇性心律的頻率在50～89次/min(心動(dòng)周期在670～1200 ms，圖2C)，竇房結(jié)功能應(yīng)該是正常的。如果沒(méi)有房性并律心律，Lorenz散點(diǎn)圖應(yīng)呈正常的棒球拍狀。通常房性并行心律的Lorenz散點(diǎn)圖呈倒“Y”字形[5-6]，主要是由于常見(jiàn)房性并行心律的自律性遠(yuǎn)小于竇性心律；房性并行心律不會(huì)連續(xù)出現(xiàn)，多以單發(fā)早搏的形式散在出現(xiàn)，竇性心律占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。房性并行心律是附加心律，一般不會(huì)超過(guò)半數(shù)。

總之，如果沒(méi)有心電散點(diǎn)圖提供的宏觀視野，要判斷主、附心律幾乎是不可能的。從時(shí)間散點(diǎn)圖到Lorenz散點(diǎn)圖，再到差值散點(diǎn)圖，我們不僅看清了長(zhǎng)短周期的變化規(guī)律，而且看清了主、附節(jié)律相互競(jìng)爭(zhēng)、相互干擾的結(jié)果，即房性并行心律在多數(shù)時(shí)段占優(yōu)勢(shì)。更重要的是，我們還可以了解到房性并行心律的電生理特性：房性并行心律的自律性多數(shù)情況小于竇性心律的自律性，也可達(dá)到或超過(guò)竇性心律的自律性(如本例)；房性并行心律有保護(hù)性的傳入阻滯，其節(jié)奏點(diǎn)不受外來(lái)激動(dòng)的干擾；房性并行心律有間歇性的傳出阻滯，自律性低的房性并行心律有間歇性的傳出阻滯，自律性高的房性并行心律也不例外。本例中雖然房性并行心律的自律性高于竇性心律而成為主導(dǎo)心律，但仍然存在二度Ⅱ型傳出阻滯。而竇房結(jié)總能不失時(shí)機(jī)地發(fā)出激動(dòng)填補(bǔ)主導(dǎo)心律的漏搏，從而形成特征性極強(qiáng)的“顛倒乾坤”的差值散點(diǎn)圖。

綜上所述，3種心電散點(diǎn)圖聯(lián)合運(yùn)用，在特殊復(fù)雜心律失常的快速分析中有明顯的優(yōu)勢(shì)。