龍小濱 熊峰 唐炯 綜述 余秀瓊 審校

(成都市第三人民醫(yī)院成都市心血管病研究所，四川成都 610031)

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是一種遺傳性心肌病，以心室非對稱性肥厚(心臟彩色超聲心動圖顯示舒張期室間隔厚度≥15 mm)、以不能解釋的、無心室腔擴張的左心室肥厚(心臟彩色超聲心動圖示左心室厚度≥15 mm或與左心室后壁厚度之比≥1.3)為特點，且無其他導致心室肥厚的心臟疾病或系統(tǒng)性疾病證據，或基因型陽性但無明顯心肌肥厚表現(xiàn)的疾病[1]。HCM可引起左心室流出道梗阻、左心室收縮、舒張功能障礙、二尖瓣關閉不全、微血管病變與心肌缺血、心律失常及猝死。根據是否造成左心室流出道血流動力學梗阻，HCM分為梗阻性和非梗阻性。研究發(fā)現(xiàn)大約25%的HCM患者存在明顯的左心室流出道梗阻，梗阻可以發(fā)生在任何年齡，猝死發(fā)生率約為1%，是青年人猝死的最常見原因[2]。所以肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM)一旦確診，應對患者徹底進行臨床、解剖和生理評估，進而治療[3]。而乙醇室間隔消融術(alcohol septal ablation，ASA)是治療HOCM的一種很有前途的新技術?，F(xiàn)將對用ASA治療HOCM的發(fā)展史、技術問題、療效及安全性評估及與室間隔心肌切除術的比較做一闡述。

1 發(fā)展史

1983年，Sigwart等[4]行經皮冠狀動脈腔內成形術時，選擇性阻斷HOCM患者冠狀動脈左前降支(LAD)的間隔支，發(fā)現(xiàn)左心室流出道梗阻顯著減輕，而當間隔支血流恢復后，左心室流出道又恢復梗阻狀態(tài)。1987年Inoue等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在冠狀動脈中的分支小動脈注射少量高濃度的乙醇可誘導該血管支配處心肌壞死，1989年Brugada等[6]在供應異位起搏點血液的冠狀動脈小分支內注射少量96%乙醇，造成了分支閉塞，同時也發(fā)現(xiàn)室性心動過速的即時消失，1995年Sigwart[7]報道在3位患者左前降支的間隔支中注射乙醇，顯著降低了左心室壓力差，在1年隨訪中，患者臨床癥狀明顯好轉。這也是首次將ASA治療HCM應用于臨床。

2 技術問題

乙醇室間隔消融術的原理為經皮介入將導管選擇性插入室間隔動脈(通常為左前降支第一間隔支)，注入無水乙醇，產生部分室間隔梗死，從而減輕室間隔肥厚程度，使左心室流出道增寬，降低了左心室流出道壓力階差(left ventricular outflow tract gradients，LVOTG)，改善患者臨床癥狀，提高生活質量。相關研究發(fā)現(xiàn)ASA治療后，患者血漿中基質金屬蛋白酶增加，金屬蛋白酶組織抑制因子水平降低，可能提示心肌發(fā)生正性重構[8]。

所以如何確定出支配室間隔的靶血管，是目前ASA研究的重點。但心臟結構及血管分布存在有復雜性和不確定性，靶血管來源最常見的是左冠狀動脈前降支的第一間隔支，而回旋支、對角支、左冠狀動脈主干也有可能，同時有研究報道超過25%的HOCM患者存在額外室間隔灌注[9]，這為手術帶來了風險。而心肌造影超聲心動圖(myocardial contrast echocardiography，MCE)對于靶血管的確定、靶血管與消融心肌之間的關系、梗阻的部位及范圍的確定有著獨特的優(yōu)勢。Faber等[10]應用MCE來引導ASA，3個月后的隨訪發(fā)現(xiàn)MCE組(131例)較非MCE組(31例)LVOTG下降更為明顯，且并發(fā)癥更少。同時近年來實時三維超聲心動圖(RT-3DE)、核素心肌灌注靜息顯像(MPI)及多層計算機斷層掃描技術(CT)的發(fā)展對于ASA治療的引導和評估有著很大的作用，提高了ASA手術操作的速度和安全性[11-12]。

靶血管的適度阻滯也是現(xiàn)在ASA研究的熱點。阻滯過強會導致嚴重心律失常，甚至死亡，而阻滯過弱則達不到手術目的，易造成再次梗阻。研究顯示ASA并發(fā)癥與乙醇用量有關[13]，歐洲6國的一項大型研究[14]顯示，對588例患者行ASA，術中無水乙醇的注射量平均為1.5 mL，在近4個月的隨訪時間里，93%的患者癥狀得到改善，LVOTG從平均的88 mm Hg(58～123 mm Hg)(1 mm Hg=0.133 3 kPa)下降到平均的21 mm Hg(11～41 mm Hg)，心功能從Ⅲ(Ⅰ～Ⅲ)級(NYHA)改善到Ⅰ(Ⅰ ～Ⅱ)級(NYHA)。主要不良事件(死亡、電復律治療的快速心律失常、心肺復蘇)和死亡的發(fā)生率分別為2.4%和0.7%，因需永久性起搏器植入約9%，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生比例，同時也指出乙醇劑量＜1 mL時對于降低 LVOTG效果并不明顯。同樣的，Sathyamurthy等[15]研究報道將注射無水乙醇的量限制在2 mL內，8年后的存活率依然高達92%。

3 適應證與禁忌證

Veselka[16]指出ASA術前，患者的選擇非常必要。目前認為ASA適應證為:(1)經過應用最佳藥物治療后，仍存在嚴重癥狀(如呼吸困難、胸痛、暈厥、心悸或心力衰竭、心功能≥Ⅲ級(NYHA);(2)存在室間隔肥厚(厚度≥15 mm)及收縮期前向運動(systolic anterior motion，SAM)，伴有靜息或運動激發(fā) LVOTG≥50 mm Hg;(3)解剖上具有足夠的室間隔基底段厚度，梗阻位于主動脈瓣下，而非心室中部或其他部位;(4)沒有嚴重的冠狀動脈疾病;(5)有猝死的高危因素;(6)經過外科手術治療和起搏器植入失敗;(7)不能接受手術風險，或存在手術禁忌證，或有嚴重的并發(fā)癥。ASA禁忌證為:(1)合并有需同時進行心臟外科手術的疾病，如嚴重二尖瓣病變、冠狀動脈多支病變等;(2)肥厚型非梗阻性心肌病;(3)室間隔彌漫性明顯增厚;(4)嚴重的心力衰竭。

同樣美國梅奧診所的一項研究報道[17]當患者≥3個特征(年齡≥65歲，LVOTG＜100 mm Hg，室間隔肥厚≤18 mm，左前降支直徑＜4.0 mm)，在4年內良好的生存率(即無死亡和嚴重的并發(fā)癥)高達90.4%。具有2個和≤1個特征時良好的生存率分別為81.6%和57.5%。但Leonardi等[18]對各年齡段的ASA術后的患者(年齡＜45歲青年患者占28%，45～64歲中年患者占40%，年齡≥65歲老年患者占32%)進行回顧性研究發(fā)現(xiàn):老年患者并發(fā)癥的發(fā)生率最高為20.8%，而青年和中年患者相似(分別為9.1%和6.3%)，而病死率雖然青年和中年患者比老年患者低，但無明顯統(tǒng)計學差異。

4 療效與安全性評估

乙醇室間隔消融術發(fā)展已有20年，而其療效令人鼓舞。目前對ASA的成功定義為:LVOTG下降≥50%，或靜息LVOTG＜30 mm Hg。北美一項大型研究中心的結果顯示，對采用ASA治療的874例HOCM患者隨訪，在1，5，9年生存率分別為97%、86%和74%，完全性傳導阻滯發(fā)生率8.9%，病死率9.3%[19]。歐洲的一項大型研究也證明了在術后4個月的時間里，93%的患者癥狀得到改善[14]。Moss 等[20]發(fā)現(xiàn)，ASA術后有96%患者的左室射血分數(shù)＞55%，而在平均(3.1±2.3)年(最高9.7年)的隨訪時間里，其中97.1%患者的射血分數(shù)得到保留。67%的患者嚴重二尖瓣關閉不全得到了改善。LVOTG從靜息時平均的75 mm Hg下降19 mm Hg，從激發(fā)時平均101 mm Hg下降至33 mm Hg，而心功能則從平均(2.9±0.4)改善為(1.3±0.5)(NYHA分級)。這些研究表明，用ASA治療HOCM的療效值得肯定。

Veselka等[21]的研究顯示，ASA術后的患者與正常人相比，長期的病死率并沒有明顯差別。另一項研究發(fā)現(xiàn)[22]，ASA治療后95%未發(fā)生心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)，其全因年病死率1.2%。而且ASA術后的患者，SCD的高危因素的發(fā)生率明顯降低，血壓異常反應發(fā)生率從23%降低到9%(P＜0.001)，暈厥發(fā)生率從26%降至2%(P＜0.001)，非持續(xù)性室性心動過速的發(fā)生率從23%降至17%(P＜0.05)和室間隔最大厚度≥30 mm的發(fā)生率從7%減少到2%(P＜0.001)。同樣一項薈萃分析[23]指出:ASA早期病死率(30 d內)為1.5%(0.0% ～5.0%)和晚期病死率(超過30 d)為0.5%(0.0% ～9.3%)，而其他并發(fā)癥的發(fā)生率也很低，心室顫動的發(fā)生率為2.2%，左冠狀動脈夾層的發(fā)生率為1.8%，發(fā)生完全性心臟傳導阻滯、需要植入永久性起搏器的發(fā)生率為10.5%及心包積液的發(fā)生率為0.6%。由于術中術后發(fā)生完全性傳導阻滯的概率高，最好在ASA術時常規(guī)植入臨時起搏器，在長期的隨訪中顯示患者永久性完全性房室傳導阻滯的發(fā)生和ASA術中出現(xiàn)了PR間期≥0.2 s，或與發(fā)生急性持續(xù)性完全性房室傳導阻滯有關，對于這類患者需要密切關注，降低其SCD的發(fā)生[24]。

5 乙醇室間隔消融術和室間隔心肌切除術

對于HOCM患者到底是選用ASA還是心肌切除術，也是目前爭論的地方。兩項薈萃分析發(fā)現(xiàn)[25-26]，ASA和室間隔心肌切除術對于降低LVOTG、心功能的改善方面沒有太大的差別，反而ASA較心肌切除術的病死率和SCD發(fā)生率略低，當然ASA也存在有10%～20%的完全性心臟傳導阻滯，這對于臨床醫(yī)生的選擇很重要。但ASA較心肌切除術創(chuàng)傷小、恢復快，這點對于患者選擇也存在很強的偏向性。世界各地對于ASA和SM的選擇也存在地域性，在歐洲的一些國家，ASA已經成為嚴重左心室流出道梗阻患者的首選治療，而相反的是北美地區(qū)仍將心肌切除術作為首選[26-27]。

6 結論

是否將乙醇室間隔消融術作為治療有癥狀性的流出道梗阻的HCM的一線治療方法，目前仍有爭議，但ASA治療HOCM的療效和安全性值得肯定，而且隨著最適病人的篩選、手術標準的確定、術者經驗的提高及影像技術的輔助，ASA將對HOCM患者帶來更多的驚喜。

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