蔣波濤 李桂紅 李榮華 楊 藝 王 英 辛國秋 周 洲

內(nèi)鏡下覆膜食管支架治療食管癌性狹窄及食管氣管瘺的臨床應(yīng)用價值

蔣波濤 李桂紅 李榮華 楊 藝 王 英 辛國秋 周 洲

目的探討內(nèi)鏡下覆膜食管支架治療食管癌性狹窄及食管氣管瘺的臨床價值及食管支架置入術(shù)并發(fā)癥的防治。方法回顧性分析163例晚期食管癌患者內(nèi)鏡下覆膜食管支架治療食管癌性狹窄及食管氣管瘺的臨床資料，其中7例患者為食管癌性狹窄并食管-支氣管瘺伴雙下肺感染，19例患者為食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)吻合口狹窄置入鎳鈦記憶合金覆膜支架。102例患者由于食管過于狹窄先行食管擴(kuò)張，再進(jìn)行內(nèi)鏡下放置食管支架，35例患者直接內(nèi)鏡下置入食管支架。結(jié)果163例患者先后放置174個支架，均一次性置入成功，成功率為100%。163例患者均有不同程度胸痛不適，有32例支架再狹窄，其中19例單純行支架內(nèi)球囊擴(kuò)張，11例于原支架上端內(nèi)部分重疊再放置一支架，有26例行氬氣刀再通治療。7例患者出現(xiàn)支架移位，有2例支架進(jìn)入食管瘺管內(nèi)于次日在內(nèi)鏡下取出支架重新放置。所有病例均未出現(xiàn)食管破裂、食管血腫或出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后患者進(jìn)食能力提高，食管氣管瘺閉合。結(jié)論內(nèi)鏡下覆膜食管支架置入術(shù)是中晚期食管癌性狹窄簡單、安全、有效的姑息治療方法，能提高患者的生活質(zhì)量，延長患者的生存期。

胃鏡；食管癌；覆膜食管支架；食管狹窄；食管氣管瘺；并發(fā)癥

食管癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。許多患者就診時已失去外科手術(shù)機(jī)會且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。由于惡性腫瘤的浸潤性生長，患者進(jìn)行性吞咽困難，或并發(fā)食管氣管瘺、食管縱膈瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響營養(yǎng)的攝入，很快出現(xiàn)惡病質(zhì)，危及生命。解決患者進(jìn)食是進(jìn)一步放、化療的關(guān)鍵，內(nèi)鏡下覆膜食管支架置入術(shù)是目前對不能手術(shù)切除或不愿手術(shù)的患者最簡單、最有效的治療方法。我院消化科2005至2013年先后對163例患者經(jīng)內(nèi)鏡放置覆膜食管支架進(jìn)行治療，取得了良好療效，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

一、一般資料

收集我院2005年到2013年食管支架置入治療食管癌性狹窄163例臨床資料。年齡35～89歲；其中男性106例，女性57例，平均年齡58歲。全部病例均明確診斷食管癌Ⅱ～Ⅳ期（VICC食管癌2002年第6版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)）[1]。吞咽梗阻程度按StooLer分[2-3]級（0級能進(jìn)各種食物，Ⅰ級能進(jìn)軟食，Ⅱ級能進(jìn)半流，Ⅲ級能進(jìn)流質(zhì)，Ⅳ級不能進(jìn)食、連唾液不能咽下）。病變長度38～116 mm，病變位于上段19例，中段78例，下段66例。其中合并食管氣管瘺7例，食管縱隔瘺4例。全組病例有106例已伴發(fā)其它臟器轉(zhuǎn)移（縱隔、心包、肺、肝、胃及腹腔淋巴結(jié)）?；颊咝g(shù)前均伴有不同程度的營養(yǎng)不良。

二、器材設(shè)備

選用食管支架為常州佳森醫(yī)用支架器械有限公司的JS型鎳鈦記憶合金醫(yī)用腔道內(nèi)覆膜支架（型號JSMA），支架長度60～140 mm，直徑18～20 mm，食管下端食管癌、賁門-胃底癌或食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)吻合口狹窄者選用防反流支架，薩氏擴(kuò)張器，食管球囊擴(kuò)張管（球囊直徑大小18～20 mm），支架輸送釋放系統(tǒng)，牙托，0.035 in超滑導(dǎo)絲和1 800 mm的超硬導(dǎo)絲。日本奧林巴斯160電子胃鏡。

三、術(shù)前用藥

術(shù)前10 min肌肉注射安定10 mg、阿托品0.5 mg或山莨菪堿（654-2）10 mg，1%丁卡因液咽喉部噴霧麻醉。部分病人由麻醉科施行無痛胃鏡麻醉[4]。

四、操作方法

所有患者均在術(shù)前作胃鏡及鋇餐檢查，然后根據(jù)食管狹窄長度選擇不同規(guī)格的食管支架，原則上使支架能夠覆蓋病變上下各15 mm，超長病變者則選用2個支架。術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)胃鏡檢查。在1%丁卡因液咽喉部噴霧麻醉或由麻醉科施行無痛胃鏡麻醉，病人取左側(cè)臥位。常規(guī)置入胃鏡至食管狹窄部上方，觀察并評估食管狹窄程度，病變長度，盡量使胃鏡通過狹窄段到達(dá)胃內(nèi)。通過胃鏡活檢道置入導(dǎo)絲，退出胃鏡，留置導(dǎo)絲。將支架裝入置入器，直視下沿導(dǎo)絲送入狹窄部，固定內(nèi)導(dǎo)管，緩慢退出外導(dǎo)管，使支架自動張開，最后將支架置入器與導(dǎo)絲一起退出。若患者食管極度狹窄，胃鏡不能通過，可經(jīng)胃鏡活檢道置入導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲通過狹窄段進(jìn)入胃內(nèi)，退出胃鏡，留置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲分別插入薩氏擴(kuò)張條，通常由小到大逐漸擴(kuò)張至直徑約10 mm，將支架裝入置入器，直視下沿導(dǎo)絲送入狹窄部，固定內(nèi)導(dǎo)管，緩慢退出外導(dǎo)管，使支架自動張開最后將支架置入器與導(dǎo)絲一起退出。再次插入胃鏡檢查支架的張開情況及位置，根據(jù)具體情況可在內(nèi)鏡下調(diào)整支架位置。術(shù)畢返回病房進(jìn)行預(yù)防感染、止血、抑酸藥物、支持、對癥治療3～5 d后出院。術(shù)后患者即可進(jìn)流質(zhì)，24 h后可進(jìn)無渣半流質(zhì)，以后逐漸過渡到正常飲食，禁冷食。48 h后進(jìn)軟食，之后視情況實施放、化療。

五、隨訪

術(shù)后隨訪3～20個月或至患者死亡。觀察、記錄患者的吞咽梗阻程度，全身營養(yǎng)情況，生存質(zhì)量等，必要時可行內(nèi)鏡或食管鋇餐檢查。

結(jié)果

一、支架置入及癥狀改善情況

本組163例次患者先后放置了174個支架，均一次性置入成功，置入成功率100%，11例食管賁門癌患者術(shù)后出現(xiàn)支架移位，經(jīng)胃鏡取出，再次置入成功，支架放置術(shù)后出現(xiàn)支架移位的發(fā)生率為6.7%。支架病變段直徑展開12～18 mm，術(shù)后3～5 d復(fù)查支架均完全展開。163例患者中有32例患者支架置入術(shù)后5～7個月出現(xiàn)再狹窄，再狹窄發(fā)生率為19.6%，單純行支架內(nèi)球囊擴(kuò)張或經(jīng)氬氣刀再通術(shù)，11例于原支架上端內(nèi)部分重疊再放置一只支架。14例賁門癌及22例術(shù)后復(fù)發(fā)吻合口狹窄患者放置的防反流支架瓣膜功能正常，未出現(xiàn)反流征象。有11例上段食管癌狹窄患者放置支架后出現(xiàn)假會厭溪征，隨訪2～4周，有7例假會厭溪征癥狀消失，4例明顯減輕。7例并食管-支氣管瘺的患者支架置入術(shù)后瘺口立即封堵，抗炎治療后肺部感染得以控制。所有患者進(jìn)食能力明顯提高。6個月后體重均有不同程度增加。

二、并發(fā)癥

1.胸痛及異物感

為最常見的并發(fā)癥，出現(xiàn)率100%，常見食管擴(kuò)張時及放置支架后1天～2周內(nèi)，胸痛多為輕至中度脹痛，一般不需要處理。有49例患者疼痛劇烈，需口服或肌注嗎啡類藥物緩解。13例食管中下段癌患者支架置入后支架下端正常食管發(fā)生痙攣疼痛，經(jīng)解痙治療后痙攣解除、疼痛緩解。17例上段食管癌支架上端距門齒190 mm處，未出現(xiàn)嚴(yán)重的咽喉部異物感。所有患者均出現(xiàn)咽部損傷不適癥狀，3～5 d后消失。約90%患者出現(xiàn)較明顯的胃食管反流癥狀。

2.支架移位、滑脫及支架再狹窄

11例患者出現(xiàn)支架移位，考慮其原因為支架因重力或食管蠕動導(dǎo)致支架下移，有6例患者支架直接滑脫至胃內(nèi)，經(jīng)內(nèi)鏡取出重置成功。有32例支架再狹窄，其中19例單純行支架內(nèi)球囊擴(kuò)張，11例于原支架上端內(nèi)部分重疊再放置一支架，有26例行氬氣刀再通治療。有2例出現(xiàn)支架進(jìn)入食管瘺管內(nèi)，次日在內(nèi)鏡下取出支架重新放置成功。術(shù)后患者進(jìn)食能力提高，食管氣管瘺閉合。32例再狹窄患者均經(jīng)胃鏡檢查，其中有27例為腫瘤侵犯、復(fù)發(fā)所致，有2例為炎性肉芽腫樣狹窄。

3.嚴(yán)重并發(fā)癥

未出現(xiàn)食管破裂、食管血腫或大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。8例出現(xiàn)食管穿孔，經(jīng)內(nèi)鏡下重新放置食管支架封堵穿孔，以及抗炎、對癥治療后得以控制。

討論

食管惡性狹窄是晚期食管癌患者進(jìn)食困難的主要原因，嚴(yán)重影響患者營養(yǎng)攝入，造成患者體質(zhì)及生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重影響患者對腫瘤放化療的耐受，威脅患者生命。1983年Frimberger[5]首先用自張式螺旋狀金屬支架對食管惡性狹窄進(jìn)行治療。1990年Domschke等[6]采用網(wǎng)織狀自張式金屬支架對食管狹窄病例進(jìn)行治療獲得成功，之后該技術(shù)日趨成熟，成為晚期食管惡性狹窄的有效姑息療法。由于食管癌患者的主要臨床癥狀是進(jìn)行性吞咽困難、消瘦、惡病質(zhì)等，置入覆膜支架解決患者的飲食問題是治療的關(guān)鍵第一步，提高患者的身體體質(zhì)，為進(jìn)一步治療提供有力的保證，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量，延長其生存期。現(xiàn)對臨床放置食管支架常見的問題分別討論。

一、支架的選擇

中晚期食管癌是否合并食管氣管瘺或食管縱隔瘺，均宜首先選用覆膜支架，其優(yōu)點是：①有效解決癌腫所致的食管狹窄；②有效阻止腫瘤向管腔內(nèi)生長，防止再狹窄；③有效封堵食管氣管瘺或食管縱隔瘺[5]。為防止支架移位，宜選用喇叭口形或球形口支架；對于下端食管癌、賁門-胃底癌或食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)吻合口狹窄置入的支架下端位于胃內(nèi)者，宜選用防反流支架，以減少術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生。支架長度一般超過病變兩端各15～20 mm為宜，以免癌腫組織沿支架外壁縱向生長到支架端口后再次引起食管腔狹窄[6]。

二、導(dǎo)絲通過狹窄段是支架置入術(shù)成功的前提和關(guān)鍵

支架置入在內(nèi)鏡引導(dǎo)下實施，但部分食管極度狹窄內(nèi)鏡下難以通過狹窄段的患者可借助導(dǎo)絲通過狹窄段或閉塞段。操作時手法要輕柔，利用導(dǎo)絲操作技術(shù)，用導(dǎo)絲軟頭尋找狹窄的間隙，通過并送入胃內(nèi)，導(dǎo)絲可引導(dǎo)薩氏擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張狹窄食管段使胃鏡能進(jìn)入食管胃內(nèi)觀察或置入器能進(jìn)入食管放置支架。閉塞段可將導(dǎo)絲前端在盲端內(nèi)盤曲，將導(dǎo)管向前推進(jìn)，使導(dǎo)絲彎曲弧形端鈍性進(jìn)入潛在的間隙通過閉塞段進(jìn)入胃內(nèi)。這樣可避免導(dǎo)絲頭穿通食管壁形成假道或經(jīng)瘺口插入氣管、縱隔內(nèi)而置入支架引起嚴(yán)重并發(fā)癥，要始終保持導(dǎo)絲頭盤曲在胃內(nèi)，以免在沿導(dǎo)絲送入食管擴(kuò)張器或支架釋放器時，導(dǎo)絲從狹窄段滑脫，或?qū)Ыz過短缺乏支撐力而送入食管擴(kuò)張器或支架釋放器發(fā)生困難。

三、覆膜食管內(nèi)支架治療食管瘺

使用全覆膜食管內(nèi)支架治療食管瘺（包括食管氣管瘺、食管縱隔瘺、食管胸腔瘺）合并食管狹窄，能起到建立通暢的進(jìn)食通道和隔絕食管瘺口的作用，解決進(jìn)食梗阻和嗆咳問題[7-10]。由于瘺口被堵塞，原有呼吸道、肺內(nèi)、縱隔、胸腔感染等并發(fā)癥在短期內(nèi)可治愈。置入支架時，注意覆膜應(yīng)超過瘺口位置15 mm，以防食物從支架兩端無覆膜區(qū)沿支架外壁進(jìn)入瘺口，不能解決進(jìn)食嗆咳問題或影響瘺口的愈合。

四、并發(fā)癥及其預(yù)防

支架置入術(shù)后的并發(fā)癥有胸痛及異物感，支架移位、滑脫及支架再狹窄，反流性食管炎，食管破裂、食管穿孔、食管血腫或大出血等并發(fā)癥[11-12]。

1.胸痛及異物感

為最常見的并發(fā)癥，本組出現(xiàn)率100%，其原因與支架膨脹使局部黏膜炎性水腫或受壓有關(guān)，患者采用半臥位或側(cè)臥位可減輕疼痛，一般不需要特殊處理，3～5 d后消失。重癥者可使用嗎啡類止痛劑。

2.食管破裂、穿孔、食管血腫或大出血等

為支架置入術(shù)最嚴(yán)重并發(fā)癥，在食管狹窄擴(kuò)張時要適度，尤其是狹窄嚴(yán)重的病例，擴(kuò)張時要逐步進(jìn)行，特別是食管癌術(shù)后吻合口狹窄的病例，可擴(kuò)張只能進(jìn)入置入器即可，置入支架后在支架內(nèi)擴(kuò)張，自膨支架會緩慢自行展開，可避免食管撕裂穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本組出現(xiàn)穿通食管壁形成假道或經(jīng)瘺口插入氣管、縱隔內(nèi)而置入支架引起嚴(yán)重并發(fā)癥，但均在置入支架時發(fā)現(xiàn)并經(jīng)胃鏡將支架及時取出，在內(nèi)鏡下重新成功置入。未出現(xiàn)大出血，食管破裂、血腫等并發(fā)癥。

3.支架移位、滑脫

為術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多與進(jìn)食不當(dāng)或支架與食管嵌合不力等因素有關(guān)。首先術(shù)前測量準(zhǔn)確病變食管的長徑、寬徑以選擇大小適當(dāng)?shù)闹Ъ?，術(shù)后向患者作好飲食指導(dǎo)。本組發(fā)生6例食管賁門癌患者支架移位至胃內(nèi)，后經(jīng)胃鏡取出重行置入合適支架。

4.支架再狹窄

支架置入術(shù)后的再狹窄是臨床上的難點[12-14]，支架再狹窄發(fā)生率為19.6%。因支架只起一個通道作用，癌腫組織會繼續(xù)過度生長，使支架中間擠壓變窄或向支架兩端生長超過裸露部分長入管腔內(nèi)引起再狹窄，或由于吞咽引起的食管向下的蠕動與支架上端反復(fù)發(fā)生的剪切運(yùn)動而產(chǎn)生的慢性炎性狹窄。對于前者往往要在其狹窄端部分重疊加放支架或用激光、高頻電或氬氣刀等切割增生的癌組織，后者可用球囊擴(kuò)張術(shù)，但效果均不甚理想。本組32例再狹窄患者有27例為腫瘤侵犯、復(fù)發(fā)所致，發(fā)生率84%，有5例為炎性肉芽腫樣狹窄。所有再狹窄患者均用球囊擴(kuò)張或氬氣刀治療，其中11例于原支架上端部分重疊再放置一短支架。支架置入術(shù)后進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪及內(nèi)鏡在治療，放射治療、化療是防止再狹窄的重要措施。

5.上段（高位）食管支架放置方法探討[15-17]

上段（高位）食管支架放置以往被作為內(nèi)支架治療禁區(qū)。曾有作者嘗試以普通規(guī)格的食管支架參照一般食管支架方法放置，結(jié)果造成患者無法耐受強(qiáng)烈的梗噎不適，甚至導(dǎo)致死亡。經(jīng)過近幾年的探索和臨床實踐，筆者的經(jīng)驗是，內(nèi)鏡檢查狹窄近端距門齒不能少于18 mm，選用14～16 mm管徑支架放置，支架選用直筒型，可采用內(nèi)鏡直視經(jīng)口插入自膨式釋放法放置，但支架近端距門齒不能少于18 mm。如患者反應(yīng)強(qiáng)烈，對擴(kuò)張刺激耐受性較差，則應(yīng)反復(fù)多次進(jìn)行擴(kuò)張，直至其能接受直徑12 mm擴(kuò)張管置入且能較長時間耐受（堅持15min以上），再選擇12～14 mm管徑支架放置。若支架位置偏高則需取出支架重新放置，支架近端應(yīng)與狹窄近端齊沿。對伴有氣管狹窄患者先行氣管支架安置后再安置食管支架。

五、生存期

覆膜支架置入后解決了患者的進(jìn)食問題，患者的身體素質(zhì)提高，抵抗力增強(qiáng)，才能承受放療、化療，阻止癌組織的擴(kuò)散。本組163例病例中有71例進(jìn)行了放療、化療，其中19例生存8～24個月，平均11.4個月，4例仍在隨訪觀察中；68例因經(jīng)濟(jì)原因未繼續(xù)治療，其中17例生存5～13個月，平均8.1個月，19例仍在隨訪觀察中。但都比未行支架置入的中晚期食管癌患者3～5個月的自然生存期長。本組內(nèi)支架置入術(shù)后放療、化療的中晚期食管癌患者與未進(jìn)行放療、化療中晚期食管癌患者生存期無統(tǒng)計學(xué)顯著性差別（P>0.05）。

內(nèi)鏡下覆膜食管支架置入術(shù)是中晚期食管癌性狹窄簡單、安全、有效的姑息治療方法，能提高患者的生活質(zhì)量，延長患者的生存期[18-19]。由于食管記憶合金支架的自身缺陷，存在較多的難以克服的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，故在臨床診療中應(yīng)慎重選擇。

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The value of clinical application of covered esophageal stent in the treatment of malignant esophageal stenosis and esophago-tracheal fistula under endoscope

JIANG Bo-tao,LI Gui-hong,LI Rong-hua, YANG Yi,WANG Ying,XIN Guo-qiu,ZHOU Zhou.The Department of Spleen and Stomach,Affiliated Chongqing Beibei Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou University of Chinese Medicine, Chongqing 400711,China

Objective To investigate the clinical value of coated esophageal stent in the treatment of malignant esophageal stenosis and esophago-tracheal fistula and its related complications.Method A retrospective analysis was made from 163 advanced esophageal cancer patients who were treated using covered esophageal stent in order to deal with the esophageal stenosis and esophago-tracheal fistula.Among them,7 patients for esophageal stenosis and esophageal and esophago-tracheal fistula with double lung infection,19 patients for anastomotic stenosis due to postoperative recurrence of esophageal cancer.Results One hundred and seventy four stents were implanted successfully in 163 patients,the success rate was 100%.After stent implantation,all patients had chest discomfort in various degrees.Restenosis occurred in 32 patients,including 19 patients underwent stent balloon dilatation,11 patients implanted stent again in the upper end of the bracket in manner of partially overlapped,and 26 patients underwent argon knife reperfusion therapy.Stent migration occurred in 7 patients.No serious complications such,as rupture of the esophagus,esophageal hematoma or hemorrhage were observed.Eating capacity was improved and esophago-tracheal fistula closure was observed after operation.Conclusion Endoscopic covered esophageal stent placement for advanced esophageal stenosis is a simple,safe,and effective palliative treatment which can improve the patient′s quality of life and prolong survival time of the patients.

Endoscopy;Esophageal cancer;Covered esophageal stent;Esophageal stenosis;Esophago-tracheal fistula fistula;Complications

2013-09-11）

（本文編輯：徐智民）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.04.004

400700廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬重慶北碚中醫(yī)院脾胃科