吳 珠

(海南省東方市東方醫(yī)院,海南 東方 572600)

鎖定接骨板加植骨治療鎖骨骨折骨不連療效觀察

吳 珠

(海南省東方市東方醫(yī)院,海南 東方 572600)

目的 觀察鎖定接骨板加植骨治療鎖骨骨不連的臨床效果。方法 20例鎖骨骨折骨不連患者均行鎖定接骨板加植骨治療，觀察治療效果。結(jié)果 隨訪6～30(15.82±2.8)個(gè)月。所有患者的鎖骨骨折對(duì)位均良好，內(nèi)固定的位置正常，術(shù)后無(wú)鋼板斷裂、再次骨折、感染的情況。所有患者的骨折均愈合，愈合時(shí)間為13～20(17.25±2.01)周。術(shù)后患者均進(jìn)行了一定的功能訓(xùn)練，患者原有骨折的疼痛、局部畸形、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等癥狀均明顯改善，均恢復(fù)了正常的工作與生活。術(shù)后JOA肩關(guān)節(jié)評(píng)分結(jié)果為優(yōu)17例(85%)，良3例(15%)。結(jié)論 切開(kāi)復(fù)位后用鎖定接骨板與自身髂骨植骨治療骨折骨不連效果可靠，鎖骨骨型恢復(fù)良好，是鎖骨骨折骨不連的一種有效治療方法，有利于骨折的愈合與早期功能鍛煉。

鎖定接骨板；植骨治療；鎖骨骨折；骨不連

鎖骨骨折是一種十分常見(jiàn)的骨折，治療方法主要包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療2種。非手術(shù)療法治療鎖骨骨折的骨不連發(fā)生概率較小，為0.1%～0.8%；相比較來(lái)看，手術(shù)治療患者的骨不連發(fā)生概率較高，一般為2%[1-2]。臨床治療過(guò)程中適用證掌握不嚴(yán)格、治療方法不得當(dāng)、骨折部位血供比較差及廣泛的軟組織損傷均會(huì)導(dǎo)致骨折骨不連的情況發(fā)生。臨床中骨不連的發(fā)生多數(shù)是內(nèi)固定或者外固定失敗而導(dǎo)致的。對(duì)于該病的治療原則主要是：做好固定，并且保證其骨折端良好的血運(yùn)，且清除骨不連的硬化和淤斑組織，進(jìn)行合理的植骨。臨床中應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定能夠較好地滿足上述治療原則，且鎖定鋼板螺釘頭部和鋼板的螺釘之間具有比較匹配的螺紋，在擰緊之后使得螺釘與鋼板能夠良好地合為一體，進(jìn)一步為骨折提供良好的穩(wěn)定性，且取得較好的內(nèi)固定作用[2-4]，且安裝時(shí)不需要?jiǎng)冸x骨膜，將其安置之后不會(huì)對(duì)骨膜進(jìn)行施壓，從而降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。筆者通過(guò)回顧性分析我院2011年1月—2013年3月收治的20例鎖骨骨折骨不連患者的臨床資料，觀察鎖定接骨板加植骨治療鎖骨骨不連的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例患者中男12例，女8例；年齡36～59(46.87±4.31)歲；病程5～30(13.74±3.08)個(gè)月。所有患者均為閉合骨折，其中左側(cè)鎖骨骨折13例，右側(cè)鎖骨骨折7例。采取非手術(shù)療法4例，采用S型鎖骨解剖型鋼板內(nèi)固定14例，利用克氏針固定2例?；颊邅?lái)就診時(shí)均有一定骨折局部壓痛、畸形、局部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀。影像學(xué)檢查示骨折部位在鎖骨外側(cè)1/3處骨折5例，鎖骨中外1/3骨折15例?；紓?cè)鎖骨與健側(cè)鎖骨相比較骨缺損長(zhǎng)度為(0.82±0.13)cm?；颊呔?jīng)骨折內(nèi)固定術(shù)后9個(gè)月的X射線片或者CT檢查證實(shí)其骨折端圓滑，且無(wú)骨痂連接，并且持續(xù)2～3個(gè)月影像無(wú)任何變化。

1.2 治療方法 采用傳統(tǒng)的手術(shù)切口，切口以顯露鎖骨骨折端為宜。手術(shù)過(guò)程中要注意盡量保留正常骨膜組織，以保留骨塊的血流供應(yīng)。進(jìn)行內(nèi)固定的患者應(yīng)事先取出原有的內(nèi)固定物，待清理骨折端的瘢痕組織后，切除增生的硬化骨質(zhì)，將骨折端修整至有滲血為宜。利用克氏針將閉合的髓腔打通，復(fù)位骨折斷端時(shí)應(yīng)盡量保持鎖骨原有長(zhǎng)度。將鎖定加壓接骨板置于鎖骨的前上方后，將骨折兩端用3枚以上的鎖釘進(jìn)行固定，均選為鎖定模式。待骨折復(fù)位良好并固定牢固后，取適量的自體髂骨松質(zhì)骨，將形狀修整為長(zhǎng)條狀植入骨折斷端間以及周?chē)鷧^(qū)域。術(shù)后給予患者抗生素3 d預(yù)防感染，用上肢懸吊帶進(jìn)行固定，3周后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的恢復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后復(fù)查X射線檢查，結(jié)果顯示骨折愈合良好后可計(jì)劃進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

1.3 骨折愈合標(biāo)準(zhǔn) 患肢異常的活動(dòng)消失，骨折部位在施加外力之后無(wú)任何的疼痛，可以進(jìn)行無(wú)痛和無(wú)支撐的完全負(fù)重，且X線或者CT檢查顯示骨折端至少有3/4的骨皮質(zhì)有橋接骨痂的連接。

2 結(jié) 果

本組20例均隨訪6～30(15.82±2.8)個(gè)月。所有患者的鎖骨骨折對(duì)位均良好，內(nèi)固定的位置正常，術(shù)后無(wú)鋼板斷裂、再次骨折、感染的情況，骨折均愈合，愈合時(shí)間13～20(17.25±2.01)周。術(shù)后患者均進(jìn)行了一定的功能訓(xùn)練，患者原有骨折的疼痛、局部畸形、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等癥狀均明顯改善，均恢復(fù)了正常的工作與生活。術(shù)后JOA肩關(guān)節(jié)評(píng)分結(jié)果為優(yōu)17例(85%)，良3例(15%)。

3 討 論

鎖骨骨折骨不連的位置主要發(fā)生在鎖骨中段，發(fā)生原因[6-8]：①骨折愈合取出內(nèi)固定裝置后，骨折部位再次發(fā)生骨折。②術(shù)后未能遵醫(yī)囑進(jìn)行正確的功能鍛煉，提前進(jìn)行不恰當(dāng)?shù)幕謴?fù)訓(xùn)練，負(fù)重訓(xùn)練過(guò)早，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。③鎖骨骨折斷端為粉碎骨折，在術(shù)中用鋼絲捆扎后鋼絲因肢體運(yùn)動(dòng)劃入骨折端，骨折端產(chǎn)生了異物反應(yīng)，引起了血液供應(yīng)不足，同時(shí)金屬會(huì)引起電離反應(yīng)，因而產(chǎn)生骨折愈合失敗。④當(dāng)鎖骨骨折為粉碎骨折，且存在一定骨缺損時(shí)，應(yīng)進(jìn)行Ⅰ期植骨，避免骨折未愈合或延遲愈合導(dǎo)致鋼板的疲勞而產(chǎn)生斷裂。⑤骨折內(nèi)固定使用不當(dāng)，鋼板長(zhǎng)度不足，一般來(lái)說(shuō)骨折的兩端要用6顆以上的螺絲釘進(jìn)行骨皮質(zhì)固定，否則會(huì)因剪切力與應(yīng)力的作用使螺絲釘松脫，在鎖骨外側(cè)端的松質(zhì)骨部分骨干與螺絲釘?shù)陌殉至Ω?，更容易發(fā)生螺絲釘松動(dòng)。⑥在進(jìn)行骨折復(fù)位時(shí)過(guò)分地強(qiáng)調(diào)骨折解剖復(fù)位，剝離了過(guò)多的骨膜正常組織，導(dǎo)致局部血供破壞，游離的碎骨片形成死骨，極易發(fā)生骨不連。⑦骨折復(fù)位時(shí)骨折斷端之間有軟組織的嵌入，影響骨折斷端間的接觸。⑧骨折粉碎程度較高，移位明顯，骨折斷端接觸面積過(guò)少也易導(dǎo)致骨不連。

臨床中鎖骨骨折骨不連的病因主要為開(kāi)放骨折和再骨折以及初始移位的骨折，且伴有多發(fā)傷骨折和制動(dòng)不夠等。臨床研究顯示，對(duì)于該病主要是采取自體骨移植進(jìn)行治療，其愈合過(guò)程經(jīng)常需要經(jīng)歷炎性反應(yīng)期和再血管化期以及骨誘導(dǎo)期與骨引導(dǎo)期、骨塑形期[9]。臨床中多數(shù)的植骨患者存在有不同程度的移位吸收或者不可能被完全替代，且骨不連患者均存在不同程度骨質(zhì)疏松。因此，臨床中如何有效地固定、修復(fù)骨缺損、縮短骨愈合時(shí)間與最大限地恢復(fù)肢體功能是臨床中治療該病的重要問(wèn)題。目前對(duì)于骨不連的治療主要是外固定支架進(jìn)行固定和記憶合金內(nèi)固定器以及帶鎖髓內(nèi)釘技術(shù)。臨床中對(duì)于無(wú)明顯骨缺損骨不連的患者，單純地進(jìn)行斷端植骨治療很容易造成骨塊移位，影響其整體治療效果。臨床研究顯示，伴有血液循環(huán)骨膜移植治療骨缺損具有較好的應(yīng)用效果，且可較好地促進(jìn)患者的康復(fù)[10]。臨床手術(shù)治療骨不連時(shí)應(yīng)圍繞著閉合斷端間隙、穩(wěn)固復(fù)位與固定、促進(jìn)斷端血運(yùn)重建的原則來(lái)進(jìn)行，以達(dá)到糾正畸形、清除感染灶、活動(dòng)僵硬關(guān)節(jié)、促進(jìn)骨折愈合的目的。鎖定接骨板加植骨已在臨床中推廣，其固定治療穩(wěn)定性好，巧妙地運(yùn)用力學(xué)原理，提高臨床固定效果。本研究結(jié)果也顯示，對(duì)于鎖骨骨折骨不連患者實(shí)施鎖定接骨板加植骨治療是可行的，能夠提高臨床治療效果，更好地促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。

為了確保鎖定接骨板加植骨治療鎖骨骨折骨不連的治療效果，在手術(shù)中應(yīng)該特別注意以下幾點(diǎn)：①在手術(shù)中應(yīng)持有保護(hù)組織的想法，盡可能少地剝離正常的骨膜，盡量保持骨折端血液的供應(yīng)；②為了確保骨折再次連接的可能，在修整骨折時(shí)以骨面滲血為宜；③植骨的填入位置對(duì)于手術(shù)成功具有決定性作用；④在取自身骨植骨時(shí)應(yīng)盡量選擇自身髂骨的松質(zhì)骨，應(yīng)盡量加大骨折斷端與骨塊的接觸面積，有利于骨折的愈合過(guò)程；⑤每側(cè)骨折鋼板與斷端的固定處應(yīng)用至少3顆螺絲釘進(jìn)行固定，以確保固定的牢固性；⑥在分離鎖骨斷端周?chē)能浗M織時(shí)要盡量小心，注意保護(hù)周?chē)难芎蜕窠?jīng)，避免造成不必要的手術(shù)并發(fā)癥；⑦手術(shù)治療后的早期患者應(yīng)給予功能鍛煉，保護(hù)的情況下在CPM機(jī)上進(jìn)行功能鍛煉；⑧手術(shù)復(fù)位到要求標(biāo)準(zhǔn)之后應(yīng)糾正骨折的軸線和旋轉(zhuǎn)以及長(zhǎng)度，并且在C臂機(jī)下借助牽引床和牽引器復(fù)位以及間接復(fù)位[11]。

根據(jù)我院進(jìn)行鎖定接骨板加植骨治療鎖骨骨折骨不連的臨床資料，筆者總結(jié)出這種治療方法的5點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：①鎖定接骨板是一種十分堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，在力學(xué)上有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可以讓患者在手術(shù)后最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)十分有利。②鎖骨骨折的骨不連會(huì)導(dǎo)致周?chē)浗M織發(fā)生粘連，鎖定接骨板可以在易發(fā)生神經(jīng)與血管損傷的位置進(jìn)行單皮質(zhì)固定，可以減少對(duì)正常骨膜組織的剝離與神經(jīng)血管損傷發(fā)生的可能性，因而可以提高骨折血供，促進(jìn)骨折愈合。③鎖骨骨折骨不連常合并有胸廓出口綜合征和神經(jīng)血管刺激，因鎖骨的短縮，肩鎖關(guān)節(jié)與胸鎖關(guān)節(jié)會(huì)處于半脫位狀態(tài)，從而影響肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。鎖定鋼板可以在恢復(fù)鎖骨長(zhǎng)度的同時(shí)固定嵌入的植骨塊，對(duì)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有著很大幫助。④鎖骨因其特定的解剖結(jié)構(gòu)，常會(huì)受到各個(gè)方向的作用力。鎖定接骨板可以通過(guò)螺釘與鋼板的接觸面?zhèn)鲗?dǎo)這些應(yīng)力。⑤鎖骨骨折骨不連的局部會(huì)存在骨質(zhì)疏松，原固定取出后殘留的釘孔會(huì)降低鎖骨的骨骼強(qiáng)度，鎖定接骨板可以提高螺釘?shù)陌殉至Γ瑢?duì)伴有骨質(zhì)疏松的骨折有較好的療效。

綜上所述，切開(kāi)復(fù)位后用鎖定接骨板與自身髂骨植骨治療鎖骨骨折骨不連效果肯定，固定效果可靠，鎖骨骨型恢復(fù)良好，是鎖骨骨折骨不連的一種有效治療方法，有利于骨折愈合與早期功能鍛煉。

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