翟楠楠,陳永強(qiáng)

(上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

腰背肌鍛煉對(duì)非手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥影響的研究進(jìn)展

翟楠楠,陳永強(qiáng)

(上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

腰背肌鍛煉；非手術(shù)治療；腰椎間盤(pán)突出癥

腰椎間盤(pán)突出癥(LDH)是骨傷科的常見(jiàn)的病、多發(fā)病，且發(fā)病日趨年輕化，這一疾病所產(chǎn)生的臨床癥狀給患者帶來(lái)了困擾，嚴(yán)重影響了患者的日常生活，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[1-2]。LDH是由于椎間盤(pán)退變、纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫神經(jīng)根、脊髓、血管而引起一系列臨床癥狀的綜合征。椎間盤(pán)的突出可發(fā)生在單個(gè)節(jié)段也可多個(gè)節(jié)段同時(shí)發(fā)生，其中最常見(jiàn)的是腰4—5、腰5—骶1。單節(jié)段的發(fā)生率為90%～96%，多節(jié)段同時(shí)發(fā)生率為5%～22%[3]。長(zhǎng)期不正確的坐姿、缺乏體育鍛煉、過(guò)于肥胖等[4]導(dǎo)致腰部組織提前退化，尤其是椎間盤(pán)的退變是發(fā)病的基本因素。在椎間盤(pán)退變的基礎(chǔ)上，在下列誘因下如腰部突然負(fù)重、受寒和受潮、劇烈咳嗽、打噴嚏、大便秘結(jié)等，腰部受力驟然增加，纖維環(huán)破裂和髓核突出，突出的髓核組織從破裂之處移向后方或椎管內(nèi)，刺激或壓迫腰部相應(yīng)神經(jīng)根[5]，從而產(chǎn)生腰痛和下肢麻木的臨床癥狀。疼痛是LIDH最早出現(xiàn)、最重要和最常見(jiàn)的臨床癥狀[6]。其次是坐骨神經(jīng)支配區(qū)的感覺(jué)異常，表現(xiàn)為下腰部、臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)直到足部的放射痛。馬尾神經(jīng)受壓時(shí)出現(xiàn)大小便異常，會(huì)陰和肛周感覺(jué)異常。嚴(yán)重者出現(xiàn)腰椎側(cè)彎，腰部活動(dòng)受限等。目前對(duì)于LDH的治療有手術(shù)和非手術(shù)療法[7]，非手術(shù)療法適用于大部分LDH患者，但保守療法具有療程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)的缺陷，這嚴(yán)重影響了治療效果。而腰背肌鍛煉與非手術(shù)療法聯(lián)合使用能有效緩解患者的臨床癥狀，縮短病程，提高治療效果，降低復(fù)發(fā)率。同時(shí)腰背肌鍛煉具有簡(jiǎn)便易行、不良反應(yīng)少、費(fèi)用低、適用性廣的特點(diǎn)，有利于減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)和節(jié)約醫(yī)療資源?，F(xiàn)將其研究進(jìn)展綜述如下。

1 腰背肌鍛煉方法

目前常用的腰背肌鍛煉方法有：①直腿抬高練習(xí)[8]?；颊呷⊙雠P位,雙下肢伸直,不負(fù)重下雙下肢交替做直腿抬高練習(xí)，然后逐漸增加負(fù)重下進(jìn)行練習(xí)。②三點(diǎn)支撐法?；颊呷⊙雠P位雙臂交叉放于胸前，頭及雙足為著力點(diǎn)，使軀干和下肢撐起抬離床面。③五點(diǎn)支撐法?；颊呷⊙雠P位，頭、雙肘、雙足為著力點(diǎn)，用力將軀干和下肢離開(kāi)床面，做腰背肌的過(guò)伸鍛煉。④飛燕點(diǎn)水法?；颊呷「┡P位，雙上肢向后伸，雙下肢及胸部同時(shí)抬離床面做腰背肌的背伸運(yùn)動(dòng)[9]。⑤退走訓(xùn)練?；颊哂诳諘绲貛?，每次倒走30 min左右[10]。

2 腰背肌鍛煉的作用機(jī)制

腰背肌鍛煉在本病的治療和減少?gòu)?fù)發(fā)方面作用機(jī)制可歸納為下列幾條：①維持腰椎穩(wěn)定性，糾正腰椎的代償性側(cè)彎畸形。腰椎的穩(wěn)定性依靠脊柱系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)來(lái)共同維持，LDH患者腰椎的肌肉力量減弱，腰部的穩(wěn)定性下降，腰椎易發(fā)生側(cè)彎畸形和滑脫，使突出物和神經(jīng)根的位置發(fā)生變化，加重臨床癥狀。腰背肌鍛煉可以增強(qiáng)腰部核心肌力,在腰椎外圍形成有力的支撐力量,加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，穩(wěn)定突出物與神經(jīng)根的位置, 減輕臨床癥狀[11]。②加速局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)。腰背肌鍛煉可以減輕腰部肌肉的張力，加速局部血液循環(huán)和新陳代謝[12]，減少炎性致痛物質(zhì)的產(chǎn)生，促使局部腫脹吸收。同時(shí)可以增加肌肉血液供應(yīng),避免肌肉萎縮。③改善神經(jīng)根、硬脊膜粘連。腰背肌鍛煉可以減輕疾病后期神經(jīng)根和硬脊膜粘連, 保證合適的神經(jīng)根活動(dòng)范圍，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)肌肉的調(diào)節(jié)功能，緩解肌肉酸痛[13]。

3 在非手術(shù)治療中的作用

3.1 針灸配合腰背肌鍛煉 Xiushui等[14]采用隨機(jī)對(duì)照的方法，將300例腰椎間盤(pán)突出癥患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，2組均采用電針治療，主穴取十七椎穴、腰陽(yáng)關(guān)、陰陵泉，配穴：血瘀型加膈腧、三陰交；寒濕加風(fēng)市、合谷，濕熱加委中、陰陵泉；肝腎虧虛加腎俞和太溪。每次20 min，隔日1次，30次為1個(gè)療程，觀察組另加腰背肌鍛煉，采用五點(diǎn)式、爬行訓(xùn)練、退走鍛煉、轉(zhuǎn)腰觸肩的動(dòng)作，每組訓(xùn)練5 min。治療結(jié)果顯示觀察組總有效率91.9%，對(duì)照組總有效率82.8%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針刺督脈和膀胱經(jīng)上的腧穴可以直接作用于受損的神經(jīng)根，改善神經(jīng)周?chē)奈⒀h(huán)，加速神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，促進(jìn)局部炎癥的吸收，對(duì)于腰腿痛和下肢麻木具有顯著效果。早期腰背肌鍛煉可以增加背伸肌和韌帶的力量，減輕脊柱內(nèi)壓力，糾正脊柱畸形，維持腰椎的穩(wěn)定和靈活性，促進(jìn)腰椎最佳生物力學(xué)動(dòng)態(tài)平衡的恢復(fù)，降低LDH的復(fù)發(fā)率。

3.2 小針刀松解術(shù)配合腰背肌鍛煉 史潔[15]用小針刀松解法聯(lián)合腰背肌鍛煉治療腰椎間盤(pán)突出癥126例，取得了良好的療效。小針刀松解術(shù)操作如下：①確定進(jìn)針點(diǎn)。橫突進(jìn)針點(diǎn)在病變節(jié)段棘突旁開(kāi)4 cm處，關(guān)節(jié)突的進(jìn)針點(diǎn)在棘突旁開(kāi)1.5 cm處，阿是穴進(jìn)針點(diǎn)為病變節(jié)段的棘間、橫突間及臀部明顯的壓痛點(diǎn)。②局部麻醉。將炎舒松2～5 mg、利多卡因1 mL、生理鹽水1 mL混合后，在進(jìn)針點(diǎn)處注射。③進(jìn)行松解。松解橫突部位時(shí)先在橫突尖端鏟剝，再在橫突下緣松解橫突間肌，然后將刀刃緊貼橫突背面向內(nèi)側(cè)鏟切，最后松解椎間孔周邊組織；松解關(guān)節(jié)突部位時(shí)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊和骶棘?。凰山獍⑹茄ú课坏挠步Y(jié)、瘢痕或粘連。同時(shí)配合做飛燕式及五點(diǎn)支撐行腰背肌功能鍛煉，每天2次，每次30個(gè)。治療1周后有效率達(dá)93.7%。小針刀松解法是通過(guò)剝離粘連的軟組織，恢復(fù)局部血液循環(huán)，使受擠壓的神經(jīng)根得以松解，從而減輕臨床癥狀。結(jié)合腰背肌鍛煉能有效增強(qiáng)腰部肌力，從根本上改善脊柱的穩(wěn)定性，避免脊柱代償性側(cè)彎的發(fā)生，有效提高本病的治療效果。

3.3 推拿手法配合腰背肌鍛煉 馮淑娥[16]采用推拿聯(lián)合肌力訓(xùn)練治療LDH。將122例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。2組均采用下列推拿手法：滾法推拿骶棘肌10 min,拇指彈撥腎俞、大腸俞及腰部壓痛點(diǎn)10 min,掌揉雙側(cè)骶棘肌2 min,隔天治療1次。治療組在推拿治療的基礎(chǔ)上行俯臥位抬頭、俯臥位抬腿、俯臥位墊高骨盆抬起上身、仰臥位腹肌主動(dòng)收縮、仰臥位抬頭、仰臥位兩腿抬離床面等訓(xùn)練。治療10 d后結(jié)果顯示治療組總有效率91.80%，對(duì)照組總有效率72.13%。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。推拿聯(lián)合腰背肌鍛煉治療腰椎間盤(pán)突出癥可以緩解腰部軟組織痙攣，改善腰部血液循環(huán)，加速代謝產(chǎn)物的排泄;減少中樞DA和NA的合成能力減弱[17]促進(jìn)致痛、致炎物質(zhì)的新陳代謝，減輕神經(jīng)根的炎性水腫，提高內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的水平，達(dá)到抗炎和鎮(zhèn)痛的效果。

3.4 中藥口服配合腰背肌鍛煉 許衛(wèi)國(guó)等[18]用壯腰通絡(luò)湯配合腰背肌鍛煉治療腰椎間盤(pán)突出癥56例，壯骨通絡(luò)湯組成:當(dāng)歸12 g,黃芪20 g，狗脊20 g,雞血藤20 g,威靈仙10 g,赤芍、白芍各10 g,杜仲10 g等。伴氣血瘀阻者加土鱉蟲(chóng)、地龍、三七等,伴風(fēng)寒者加細(xì)辛、肉桂、制川烏、蔓荊子等, 伴氣血虧虛者加黨參、白術(shù)、茯苓、山萸肉等, 肝腎不足者加杜仲、續(xù)斷、鹿角膠、山萸肉、獨(dú)活等。腰背肌鍛煉方法：患者取仰臥位，開(kāi)始時(shí)兩肘兩足用力做挺腹動(dòng)作,每次100～300個(gè),病情減輕后改為頭及雙足挺腹動(dòng)作每天1～2次。治療20 d后結(jié)果顯示顯效率為60.7%,好轉(zhuǎn)率為89.3%。壯腰通絡(luò)湯可以改善腰部微循環(huán)，擴(kuò)張毛細(xì)血管，促進(jìn)神經(jīng)根炎性水腫的消退，同時(shí)具有免疫抑制作用，達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的效果。配合腰肌背功能鍛煉可增強(qiáng)腰背肌和后縱韌帶的力度，維持脊柱的穩(wěn)定性,加強(qiáng)腰椎自我保護(hù)能力。

3.5 中藥外用配合腰背肌鍛煉 黎劍良[19]采用中藥熏蒸結(jié)合功能鍛煉治療216例LDH患者，藥物采用自擬方溫通散(羌活30 g、威靈仙30 g、制草烏20 g、細(xì)辛15 g、伸筋草30 g、透骨草30 g、赤芍30 g、桂枝20 g、桑寄生20 g、紅花20 g、歸尾15 g、川楝子15 g)。將中藥顆粒放入加熱器中，熏蒸腰痛部位。每次治療20～30 min，每天1次，2周為1個(gè)療程。腰背肌功能鍛煉采用五點(diǎn)式和三點(diǎn)式，每次20～50輪，每天3次，直腿抬高鍛煉每次交替抬腿30輪，每天3次。治療1個(gè)療程后總有效率達(dá)94.9%。中藥熏蒸使含藥蒸汽直接作用于患者的病變部位，具有活血化瘀、舒筋通絡(luò)、祛風(fēng)散寒、通痹止痛、調(diào)整陰陽(yáng)的功效。配合腰背肌鍛煉，可以緩解肌肉緊張，降低神經(jīng)根周?chē)尺B的發(fā)生率，消除神經(jīng)根水腫，減少炎性滲出對(duì)神經(jīng)根的刺激。同時(shí)可以增強(qiáng)腰背肌力量，促進(jìn)肌肉韌帶的功能恢復(fù)。

3.6 牽引配合腰背肌鍛煉 李涓[20]對(duì)120例腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行觀察研究，對(duì)照組采用牽引與常規(guī)治療。觀察組另予指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌鍛煉，方法：①反復(fù)搓腰。雙手分別置于同側(cè)腰大肌處，先由上向下，再自下而上反復(fù)搓10～15次，以腰部發(fā)熱為度。②飛燕式鍛煉，每天10次。③退走鍛煉，每天30 min。研究結(jié)果顯示治療后觀察組疼痛的緩解與腰椎屈伸活動(dòng)度均優(yōu)于對(duì)照組。研究表明牽引可增寬椎間隙，降低椎間盤(pán)內(nèi)的壓力，減輕突出物對(duì)神經(jīng)根和周?chē)艿膲浩龋欣谕怀鑫锘丶{[21]。同時(shí)能夠從力學(xué)上糾正脊柱的不穩(wěn)定狀態(tài),促進(jìn)脊柱正常解剖的恢復(fù),有利于脊柱穩(wěn)定,控制病情的發(fā)展減輕臨床癥狀[22]。配合腰背肌鍛煉可以緩解肌肉痙攣，提高腰部肌力，減輕腰椎后關(guān)節(jié)負(fù)荷，調(diào)整紊亂的小關(guān)節(jié)，維護(hù)脊椎生物力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)。

3.7 物理治療配合腰背肌鍛煉 黃月喬等[23]將143例腰椎間盤(pán)突出癥患者分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組予物理治療即微波直接照射患者椎間盤(pán)突出部分，每次30 min，中頻電治療每次40 min，穴位刺激治療。觀察組給予物理治療結(jié)合康復(fù)鍛煉。治療后觀察發(fā)現(xiàn)觀察組患者的痊愈率、顯效率、總有效率均高于對(duì)照組。物理治療所產(chǎn)生的物理因子能夠較快地消除局部組織的無(wú)菌性炎癥，使繼發(fā)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙得到更快的恢復(fù)，在提高痛閾的前提下產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。結(jié)合腰背肌鍛煉可以改善腰椎功能，促進(jìn)腰部力學(xué)平衡的恢復(fù)，從而提高生存質(zhì)量[24]。

3.8 綜合療法配合腰背肌鍛煉 王煦[25]將125例腰椎間盤(pán)突出癥患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，2組均予甘露醇及舒血寧?kù)o滴、電針、腰椎牽引、中藥熏蒸治療，治療組另加康復(fù)訓(xùn)練，急性期平臥硬板床上，行腰背部肌肉等長(zhǎng)肌肉收縮訓(xùn)練,緩解期進(jìn)行下列康復(fù)訓(xùn)練：①屈膝屈髖，腰臀部抬離床面，保持10 s；②俯臥位兩手置于腰部，上身和兩腿同時(shí)后伸抬起，使成弓狀，保持執(zhí)這一姿勢(shì)；③飛燕式。結(jié)果顯示治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。張?zhí)K婉等[8]將183例腰椎間盤(pán)突出癥患者分為鍛煉組與對(duì)照組，2組均采用臥床休息、腰圍固定、牽引、針刺及紅外線照射等方法治療，鍛煉組在上述治療基礎(chǔ)上增加腰背肌功能鍛煉。1 a后隨訪發(fā)現(xiàn)鍛煉組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。綜合治療結(jié)合腰背肌主動(dòng)功能鍛煉可以加速腰椎周?chē)浗M織的修復(fù)過(guò)程，增加腰部的活動(dòng)能力，使腰椎能更好地抗阻力和抗重力，維持腰椎的穩(wěn)定性，延緩椎間盤(pán)退變的進(jìn)程，從而預(yù)防LDH復(fù)發(fā)。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，腰背肌鍛煉具有簡(jiǎn)便易行、不良反應(yīng)少、適應(yīng)性廣的特點(diǎn)，與各種不同的治療方法聯(lián)合使用在腰椎間盤(pán)突出癥的治療和防止復(fù)發(fā)方面使用取得了良好的療效。但目前腰背肌鍛煉的評(píng)估往往較為主觀,缺乏客觀的、規(guī)范的、系統(tǒng)的康復(fù)治療和評(píng)估方案。德國(guó)Tergumed系統(tǒng)將傳統(tǒng)的被動(dòng)治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)治療[26]，為腰椎間盤(pán)突癥患者提供標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練程序，該系統(tǒng)從背伸、前屈、旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎4個(gè)方面對(duì)脊柱進(jìn)行肌力測(cè)定，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練,增強(qiáng)患者本體感覺(jué)和脊柱運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性。同時(shí)與生物反饋理論和運(yùn)動(dòng)療法相結(jié)合,為患者提供科學(xué)的指導(dǎo)，逐步提高脊柱的自我調(diào)節(jié)與修復(fù)能力[27]。如何為患者提供數(shù)字化、量化的測(cè)定，并由此而制定個(gè)性化的康復(fù)治療方案應(yīng)成為腰椎間盤(pán)突癥治療與預(yù)防的研究方向。

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陳永強(qiáng)，E-mail:chenyongqiang@medmail.com.cn

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.34.043

R0681.53

A

1008-8849(2014)34-3874-03

2014-04-10