趙麗君，蘇 琳，吳金玲，曹廷寶，劉宏斌

腹腔鏡下功能性單通道袢式間置空腸吻合術(shù)的護(hù)理體會(huì)

趙麗君，蘇 琳，吳金玲，曹廷寶，劉宏斌

胃癌；腹腔鏡；間置空腸；護(hù)理

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率、病死率在惡性腫瘤中位居前列。胃癌多位于胃竇部，但隨著人們生活水平的提高及飲食習(xí)慣的改變，近年的報(bào)道顯示，賁門胃底部的惡性腫瘤在胃癌中的構(gòu)成比明顯增加[1-2]。手術(shù)治療胃癌為主要手段之一。對賁門胃底癌根治術(shù)后消化道重建方式，大多數(shù)外科醫(yī)師常采用近端胃切除+殘胃食管吻合或全胃切除+食管空腸Roux-en-Y吻合的方法，但這兩種術(shù)式術(shù)后會(huì)發(fā)生反流性食管炎、傾倒綜合征等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生理功能及生活質(zhì)量[3]。近年來，我科通過復(fù)習(xí)大量文獻(xiàn)，結(jié)合腹腔鏡技術(shù)，設(shè)計(jì)了腹腔鏡下功能性單通道袢式間置空腸吻合，現(xiàn)已完成30例，所有患者無明顯反流性食管炎、傾倒綜合征表現(xiàn)，生活質(zhì)量明顯提高，取得了良好的效果,現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組30例，其中男性24例，女性6例；年齡41～64歲，平均57.2歲。術(shù)前均行胃鏡及病理檢查證實(shí)為胃惡性腫瘤；上消化道鋇餐證實(shí)腫瘤位于賁門胃底，其中賁門16例，胃底9例，胃體上部侵及賁門胃底5例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹手術(shù)，采用氣管插管全身麻醉，腫瘤病灶處理及淋巴結(jié)清掃嚴(yán)格按照2007版腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南進(jìn)行[4]，消化道重建采用功能性單通道袢式間置空腸吻合術(shù)：提起空腸，腹腔鏡下行食管與屈氏韌帶下方35 cm處空腸端側(cè)吻合，距此吻合口遠(yuǎn)側(cè)20 cm腹腔外直視下行空腸殘胃吻合；距空腸殘胃吻合口遠(yuǎn)端15 cm處，以直線切割閉合器做輸入、輸出袢側(cè)側(cè)吻合，分別于食管空腸吻合口下方3～5 cm輸入袢空腸和殘胃空腸吻合口下方3～5 cm輸出袢空腸，以7號絲線適度結(jié)扎空腸(以無血運(yùn)異常且腸內(nèi)容物無法通過為宜)，保證腸管閉合且血運(yùn)無異常，以閉合器閉合斷端，吻合完畢。

1.3 結(jié)果 所有患者均順利完成腹腔鏡下賁門胃底癌根治、功能性單通道袢式間置空腸吻合，無中轉(zhuǎn)開腹，無手術(shù)死亡，無吻合口瘺、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，均痊愈出院。術(shù)后進(jìn)行6個(gè)月以上的隨訪，無失訪，所有患者均存活，無明顯膽汁和食物反流，無營養(yǎng)不良及傾倒綜合征，術(shù)后生活質(zhì)量顯著提高。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 患者準(zhǔn)備 患者入院后首先進(jìn)行營養(yǎng)篩查及風(fēng)險(xiǎn)評估，對評估為營養(yǎng)不良的患者，積極進(jìn)行糾正，改善全身營養(yǎng)狀況。積極完善術(shù)前常規(guī)檢驗(yàn)檢查，對患者的手術(shù)耐受力進(jìn)行全面評估。對合并心、肺、腎等重要臟器功能不全的患者，按專科醫(yī)師意見行術(shù)前功能儲(chǔ)備。所有患者均組織腫瘤多學(xué)科會(huì)診，制定規(guī)范化的治療方案。

2.1.2 心理護(hù)理 隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求護(hù)理工作更加側(cè)重心理護(hù)理，強(qiáng)調(diào)人性化服務(wù)。護(hù)理人員應(yīng)從關(guān)心、鼓勵(lì)的角度出發(fā)，術(shù)前告知患者手術(shù)的目的及意義、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應(yīng)的處置措施。耐心聽取患者的詢問并給予詳細(xì)解答。通過與患者的積極溝通，盡可能消除患者的緊張、焦慮甚至是恐懼心理，取得他們的良好配合，使其能夠以積極的心態(tài)配合手術(shù)治療[5]。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)由于多數(shù)胃癌患者飲食會(huì)受到不同程度的影響，再加上腫瘤對機(jī)體自身的消耗，術(shù)前會(huì)合并不同程度的營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，應(yīng)通過腸內(nèi)外營養(yǎng)、輸血、補(bǔ)液等措施積極予以糾正，提高患者手術(shù)耐受力。(2)術(shù)前2 d開始進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)前1 d完成備皮、交叉配血及抗生素過敏試驗(yàn)；術(shù)前8 h開始禁食；手術(shù)當(dāng)日晨起測體溫、脈搏、血壓，其結(jié)果均應(yīng)在正常范圍之內(nèi)；術(shù)前0.5 h給予麻醉前用藥，使患者麻醉前保持情緒穩(wěn)定，充分配合。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 給予吸氧、監(jiān)測生命體征、記出入量。遵醫(yī)囑給予靜脈輸液、合理使用抗生素，采取術(shù)后限制補(bǔ)液策略，即術(shù)后3 d內(nèi)平均補(bǔ)液量≤2000 ml/d。

2.2.2 各類管道的護(hù)理 (1)腹腔引流管：注意保持引流管通暢，定時(shí)擠壓管壁，避免受壓和折曲成角，妥善固定，避免移位或脫出。密切觀察引流液的性質(zhì)及引流量，引流液渾濁類似消化液、有臭味或引流管內(nèi)充滿氣體，多考慮吻合口瘺，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理[6]。(2)胃管：確保胃管保持通暢，每日進(jìn)行沖洗。在患者胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)之前，胃管的有效吸引可緩解患者腹脹不適癥狀，同時(shí)可以降低吻合口張力，有利于吻合口愈合。記錄胃管引流液的性質(zhì)及量，如引流液為鮮紅色血液，超過200 ml/h，提示有活動(dòng)性出血，第一時(shí)間通知醫(yī)師進(jìn)行處理[7]。(3)妥善固定好尿管并保持通暢，每日用溫開水為患者清洗尿道口2次，保持尿道外口清潔干凈，以減少尿道感染。盡早拔出尿管，預(yù)防尿路感染。拔出導(dǎo)尿管前應(yīng)關(guān)閉導(dǎo)尿管，每隔4～6 h或有尿意時(shí)開放尿管1次，訓(xùn)練膀胱收縮排尿功能。拔出尿管后,采取按摩、熱敷小腹部等護(hù)理措施，協(xié)助患者小便自解。

2.2.3 疼痛護(hù)理 強(qiáng)化疼痛治療措施，對患者進(jìn)行梯度鎮(zhèn)痛治療[8]。做好疼痛強(qiáng)度評估及疼痛治療記錄?？刹捎面?zhèn)痛泵或間斷肌肉注射止痛藥物，以保證患者順利度過圍手術(shù)期。

2.2.4 飲食護(hù)理 術(shù)后當(dāng)日嚴(yán)格禁食，術(shù)后次日拔除胃管后，囑患者開始進(jìn)少量流質(zhì)飲食，進(jìn)食后觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，逐步過渡到正常飲食。指導(dǎo)患者科學(xué)合理地進(jìn)行飲食搭配，選擇高蛋白、高維生素、高熱量、無刺激、清淡易消化的飲食，少食多餐[9]。部分患者進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹、惡心或嘔吐癥狀時(shí)，應(yīng)向患者解釋這種癥狀出現(xiàn)的原因，主要是因?yàn)殚g置空腸排空障礙或由于消化道重建后的功能沒有完全恢復(fù)適應(yīng)，可給予肌注胃復(fù)安等藥物或胃腸減壓對癥治療，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。

2.2.5 并發(fā)癥的護(hù)理 (1)肺部感染：肺部感染是常見的并發(fā)癥，有效護(hù)理措施包括術(shù)后告知患者咳痰的重要性，教會(huì)患者正確咳痰方法，協(xié)助患者翻身拍背。每日指導(dǎo)患者行超聲霧化吸入，使患者痰液稀釋易于咳出。(2)腸麻痹：腸麻痹也是比較常見的并發(fā)癥，多見于年老體弱胃腸功能差的患者。腸麻痹發(fā)生后，應(yīng)進(jìn)行有效的胃腸減壓護(hù)理，囑患者禁食水，鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng)，以利于胃腸功能的恢復(fù)。(3)吻合口瘺：吻合口瘺是胃癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率高。對確診吻合口瘺的患者，需采取及時(shí)有效護(hù)理干預(yù)措施，包括禁食水、胃腸減壓、持續(xù)腹腔沖洗引流、營養(yǎng)支持治療等，同時(shí)加強(qiáng)患者的心理護(hù)理[10]。

3 討論

腹腔鏡下功能性單通道袢式間置空腸吻合術(shù)作為一種全新的手術(shù)方式，患者術(shù)后無明顯反流性食管炎、傾倒綜合征表現(xiàn)，生活質(zhì)量明顯提高。但由于該術(shù)式相對復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間延長，給該類患者圍手術(shù)期的護(hù)理帶來了一定的難度。重視術(shù)前準(zhǔn)備及心理護(hù)理；術(shù)后護(hù)理中做好各管道的觀察與護(hù)理，進(jìn)行有效的疼痛護(hù)理，對患者進(jìn)行科學(xué)合理的飲食治療，嚴(yán)密觀察病情變化，采取合理有效的術(shù)后護(hù)理措施，降低并發(fā)癥的發(fā)生，是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

[1] Crew KD,Neugut AI.Epidemiology of gastric cancer[J].World J Gatroenterol,2006,12(3):354-362.

[2] Takagawa R,Kunisaki C,Kimura J,et al.A pilot study comparing jejunal pouch and jejunal interposition reconstruction after proximal gastrectomy[J].Dig Surg,2010,27(6):502-508.

[3] 張延亮,牟潔,孫棟,等.胃癌根治術(shù)后患者近期生活質(zhì)量的研究[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2009,12(10):861-865.

[4] 余佩武,王自強(qiáng).腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007版)[J].中華消化外科雜志,2007,6(6):476-480.

[5] 董晶晶,單葵順.腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(7):559-560.

[6] 紀(jì)建波,鄭偉,馮燕.腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2013,8(1):120-121.

[7] 林春霞,張穗珍,肖彩群.37例胃癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理分析[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,33(2):314-315.

[8] 孫士昌.護(hù)理干預(yù)對胃癌手術(shù)后患者情緒和并發(fā)癥影響分析[J].中國腫瘤臨床與康復(fù),2013,20(5):518-519.

[9] 丁芳.系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)對胃癌患者癌因性疲乏的影響[J].護(hù)理研究,2013,27(6):1747-1748.

[10] 楊磊,劉東霞.持續(xù)腹腔沖洗在胃癌術(shù)后吻合口瘺患者中的應(yīng)用及護(hù)理[J].全科護(hù)理,2013,11(1):40-41.

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R 473.6

A

1004-0188(2014)06-0655-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.06.032

2013-11-25)