李 華，申亞暉，任冬冬

（河南省中醫(yī)院：1.急診科；2.重癥醫(yī)學(xué)科，鄭州450002）

膿毒癥患者的病情發(fā)展迅猛，具有較高的病死率（30%～50%），對患者的生命安全造成較大的威脅［1］。目前臨床上評估該類患者主要從感染情況、器官功能障礙、易感狀況及宿主反應(yīng)情況等方面入手，并采用早期的預(yù)測系統(tǒng)及生物學(xué)標(biāo)記物質(zhì)，以進(jìn)一步加強(qiáng)該類患者診斷的準(zhǔn)確性［2-3］。而血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）作為一種膿毒癥相關(guān)蛋白物質(zhì)，不僅可以評估抗感染藥物的治療效果，而且已經(jīng)逐漸應(yīng)用于該類患者的早期診斷及預(yù)后狀況的評估［4］，但目前臨床上關(guān)于檢測血清PCT質(zhì)量濃度與膿毒癥患者病原學(xué)感染之間的關(guān)系尚未形成統(tǒng)一結(jié)論。因此，本研究通過對河南省中醫(yī)院收治的100例膿毒癥患者進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步證實血清PCT和膿毒癥患者病原學(xué)感染之間的關(guān)系，為該類患者的病原學(xué)感染提供鑒別依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2013年10月河南省中醫(yī)院收治的100例膿毒癥患者作為研究對象，女45例，男55例，年齡40～79 歲，平均（53.51±12.10）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2001年美國胸科醫(yī)師協(xié)會／美國危重病學(xué)會（ACCM／SCCM）制訂的重癥膿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①兒童與孕婦；②短期預(yù)后評估十分差的患者；③腎衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺濾泡癌及甲狀腺髓樣細(xì)胞癌等患者；④出入院時間在24 h 內(nèi)的患者。

1.2 方法 收集100例患者的年齡、性別、既往患病史、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）等基線資料，并觀察與記錄血常規(guī)、血電解質(zhì)、動脈血氣分析結(jié)果、肝腎與凝血功能、超敏C 反應(yīng)蛋白、血乳酸、患者入院7d 后的預(yù)后狀況等指標(biāo)。對患者入院24 h 內(nèi)的可疑感染部位作為檢測標(biāo)本，進(jìn)行血培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)、腹腔引流液及痰培養(yǎng)。具體血清學(xué)測定項目包括：（1）對副流感病毒抗體、肺炎衣原體抗體、呼吸道合胞病毒抗體、腺病毒抗體、風(fēng)疹病毒抗體、巨細(xì)胞病毒抗體以及單純皰疹病毒Ⅰ型與Ⅱ型抗體等進(jìn)行檢測；（2）輪狀病毒、腺病毒等抗原定性、立克次體及肺炎支原體等血清學(xué)的試驗；（3）檢測（1，3）-β-D 葡聚糖成分的G試驗（采用GKT-5M Set 動態(tài)真菌檢測試劑盒）。在患者入院6 h 內(nèi)，即可對其靜脈血液標(biāo)本進(jìn)行采集，采用酶聯(lián)熒光免疫分析方法（德國Brahms 公司試劑）對血清PCT水平進(jìn)行檢測，以PCT質(zhì)量濃度大于或等于0.5 ng／m L作為膿毒癥的診斷依據(jù)之一。對于首次檢測PCT質(zhì)量濃度小于0.5ng／mL者，則安排其于24 h 內(nèi)重新檢測，血清PCT與病原學(xué)培養(yǎng)的送檢時間相隔在12 h 內(nèi)，對于1周內(nèi)送檢次數(shù)大于或等于2次的患者，僅記錄第1次檢測結(jié)果，對于同1例患者送檢時間相差超過1 周的，則記錄每次的血清PCT與病原學(xué)培養(yǎng)的結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計軟件SPSS17.0 進(jìn)行分析處理，計量資料均進(jìn)行Kolmogorov-Smimov 正態(tài)性檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（25 百分位數(shù)-75 百分位數(shù)）的表示方法，并行Mann-WhitneyU檢驗；符合正態(tài)分布的則采用±s表示，并行t 檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗；因變量與自變量的相關(guān)性分析采用Spearman 多元線性回歸模型進(jìn)行分析；采用受試者工作特征曲線對指標(biāo)預(yù)測患者入院7 d 預(yù)后狀況的效能進(jìn)行分析，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病原學(xué)檢測結(jié)果 入選的100例患者，均完成病原學(xué)培養(yǎng)與檢測，其中75例患者的病原學(xué)檢測結(jié)果為陽性。單純真菌感染者15例，單純細(xì)菌感染者45例，單純病毒感染5例，其他非典型致病菌感染者6例，細(xì)菌合并真菌的混合感染者4例。

2.2 不同病原學(xué)感染患者的血清PCT質(zhì)量濃度對比 細(xì)菌感染患者的PCT質(zhì)量濃度顯著高于非細(xì)菌感染患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中，單純細(xì)菌感染者血清PCT質(zhì)量濃度與細(xì)菌合并真菌感染者之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同病原學(xué)感染患者的血清PCT質(zhì)量濃度對比

2.3 不同病原學(xué)感染患者入院時PCT質(zhì)量濃度與入院7 d后死亡的相關(guān)性分析 以年齡、性別、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果是否為陽性及入院時PCT質(zhì)量濃度作為自變量，以患者入院7 d 后是否死亡為因變量，進(jìn)行Spearman 相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：細(xì)菌感染患者的PCT質(zhì)量濃度與入院7 d 的病死率存在顯著正相關(guān)關(guān)系（r＝0.279，P＝0.003），而非細(xì)菌感染者的PCT質(zhì)量濃度與入院7 d 的病死率不存在顯著正相關(guān)關(guān)系（r＝0.097，P＝0.414）。細(xì)菌感染患者的PCT質(zhì)量濃度對入院7 d 的病死率存在顯著的預(yù)測效能（P＜0.05），而非細(xì)菌感染患者的PCT質(zhì)量濃度對入院7 d 的病死率不存在顯著的預(yù)測效能（P＞0.05），見表2。

表2 細(xì)菌、非細(xì)菌感染患者的PCT質(zhì)量濃度對入院7 d 后死亡的預(yù)測效能

表3 入院時不同水平的PCT質(zhì)量濃度與陽性細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的相關(guān)性

2.4 入院時不同水平的PCT質(zhì)量濃度與陽性細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的相關(guān)性 對確診為單純細(xì)菌感染的45例患者，入院時首次PCT質(zhì)量濃度分為：≤0.5 ng／mL、0.5～2.0 ng／mL、2.0～10.0 ng／mL、≥10.0 ng／m L等4 個水平，并以PCT質(zhì)量濃度作為自變量，以陽性細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果為因變量進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：PCT質(zhì)量濃度水平超過2.0 n g／mL與陽性細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果存在顯著相關(guān)性（P＜0.05），見表3。

3 討 論

對健康人體中，血清PCT的合成與分泌主要由神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)完成，在降鈣素I 調(diào)控下，產(chǎn)生血清PCT，但通過該途徑合成的血清PCT量較少（＜0.05 ng／m L）［5］。而人體受到各類病毒感染時，往往由于γ 干擾素的形成與釋放，進(jìn)而導(dǎo)致PCT的合成受阻斷，此時患者的血清PCT合成量將更少［6］。然而當(dāng)人體受到細(xì)菌感染時，則由于降鈣素I 在甲狀腺的高度表達(dá)，導(dǎo)致血 清PCT得 到 大 量 的 釋 放［7］。Seong 等［8］的 研 究指出，血清PCT作為一種標(biāo)志物，是通過機(jī)體對細(xì)菌感染引起“宿主反應(yīng)”而形成的，它的大量合成條件較多，主要包括以下幾個方面：（1）激活機(jī)體免疫反應(yīng)：脂肪細(xì)胞通過與黏附的單核細(xì)胞產(chǎn)生直接性的交流，此外，當(dāng)甲狀腺外多種組織受到侵襲時，較多的促炎細(xì)胞因子被釋放，引起器官功能異常，最終使得PCT的合成功能被啟動；（2）宿主反應(yīng)的啟動：當(dāng)人體受到細(xì)菌感染時，在內(nèi)毒素的持續(xù)刺激下，引起組織發(fā)生創(chuàng)傷，進(jìn)而影響血清PCT的大量分泌；（3）炎性反應(yīng)的需要：在炎性反應(yīng)過程中，并不是所有的炎性反應(yīng)都會轉(zhuǎn)變?yōu)槿硇缘难仔苑磻?yīng)，只有當(dāng)局部的炎性反應(yīng)向全身性轉(zhuǎn)變時，才會引起血清PCT的合成持續(xù)上升。對于以上幾個因素，血清PCT在診斷細(xì)菌侵襲引發(fā)的全身炎性反應(yīng)表現(xiàn)有較高的靈敏性與特異性。

針對膿毒癥患者的病情進(jìn)展迅速的特點，國內(nèi)外的較多研究中均報道了PCT對評估患者的病情進(jìn)展及預(yù)后情況的顯著作用，并逐漸成為了反映該類患者治療效果的公認(rèn)指標(biāo)。而膿毒癥患者往往存在多種病原感染，引起預(yù)后狀況較差，在本研究入選的100例膿毒癥患者中，共有75例患者的病原學(xué)檢測結(jié)果為陽性，其中單純細(xì)菌感染患者最多，高達(dá)45例（45.00%），因此，膿毒癥患者病原學(xué)感染的檢測與分析，對提高該類患者的治療質(zhì)量存在積極的臨床意義。從病原學(xué)方面分析，通過對比細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、抗體滴定等病原學(xué)證據(jù)，可引起宿主對細(xì)菌感染導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)程度被血清PCT反映。但這些病原學(xué)證據(jù)只能證實致病因素的種類，對疾病的嚴(yán)重程度、宿主的全身反應(yīng)程度等并不能起到全面體現(xiàn)的效果。而膿毒癥患者血清PCT質(zhì)量濃度是否與患者的預(yù)后狀況及病原學(xué)證據(jù)存在相關(guān)性呢？在孫勝男等［9］的研究中發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染的膿毒癥患者血清PCT濃度質(zhì)量對患者預(yù)后狀況的預(yù)測效能并不一致，而在本研究中發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌感染患者的PCT質(zhì)量濃度顯著高于非細(xì)菌感染患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但這種差異容易有時會被不同程度的炎性反應(yīng)所掩蓋［10-11］。如Kremmer 等［12］指出，當(dāng)人體受到侵襲性的真菌感染時，亦會存在高水平的PCT質(zhì)量濃度，而對于局灶性的真菌感染，卻不會引起PCT質(zhì)量濃度的上升。在進(jìn)一步的相關(guān)性分析結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌感染患者的PCT質(zhì)量濃度與入院7 d 的病死率存在顯著正相關(guān)關(guān)系，但這種相關(guān)性并不存在于非細(xì)菌感染患者中，這提示，血清PCT可作為該類患者病原體種類的鑒別指標(biāo)，有利于臨床治療的針對性，但這一結(jié)果并不能證實該類患者的致病因素。

從PCT質(zhì)量濃度與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的相關(guān)性分析，PCT已被證實可以反映因細(xì)菌感染引起的全身免疫反應(yīng)、炎性反應(yīng)等［13］。王凱飛等［14］發(fā)現(xiàn)，血培養(yǎng)陽性患者PCT水平顯著高于血培養(yǎng)陰性患者，而本研究則發(fā)現(xiàn)PCT質(zhì)量濃度大于2.0 ng／m L 與陽性細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果存在顯著相關(guān)性，這說明PCT質(zhì)量濃度較高的患者，有陽性細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的危險性更高，但仍不能說明PCT質(zhì)量濃度的高低與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果存在明顯的相關(guān)性，有待進(jìn)一步探究。

綜上所述，血清PCT質(zhì)量濃度能夠有效預(yù)測細(xì)菌感染導(dǎo)致的膿毒癥患者的預(yù)后狀況，PCT質(zhì)量濃度聯(lián)合細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果可為細(xì)菌感染引起的膿毒癥提供鑒別依據(jù)。

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