李樂波，張勝利，徐建紅

（1.浙江省紹興市婦幼保健院財(cái)務(wù)科312000；2.浙江省紹興市人民醫(yī)院／浙江大學(xué)紹興醫(yī)院財(cái)務(wù)處312000）

“提高公立醫(yī)院服務(wù)水平”是當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院綜合改革乃至醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)之一。國(guó)務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》明確指出：“積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，開展醫(yī)院管理服務(wù)創(chuàng)新，優(yōu)化服務(wù)模式和服務(wù)流程，方便群眾就醫(yī)”。為此，本院適時(shí)推出分時(shí)段辦理出院結(jié)賬手續(xù)服務(wù)，旨在方便患者及其家屬、減少排隊(duì)等候時(shí)間［1］。在實(shí)踐運(yùn)用的基礎(chǔ)上，本文探討分時(shí)段辦理出院結(jié)賬手續(xù)與傳統(tǒng)方式的結(jié)算復(fù)雜程度，運(yùn)用定性與定量分析的方法，比較二者的流程改造成效，為相關(guān)管理者提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究抽取了2013年4～9月本院產(chǎn)休（一）、產(chǎn)休（二）所有服務(wù)對(duì)象共2315例患者進(jìn)行跟蹤調(diào)查。其中剔除因欠款逃逸、醫(yī)療糾紛、資料不全、中途取消等原因而無需辦理出院結(jié)賬手續(xù)的服務(wù)對(duì)象，同時(shí)為便于統(tǒng)計(jì)對(duì)比，當(dāng)日出院、其他跨科病種以及不愿配合的服務(wù)對(duì)象也未列入本次調(diào)查對(duì)比范圍，實(shí)際參與本次調(diào)查的服務(wù)對(duì)象共1876例。

1.2 研究方法 所有研究對(duì)象以屬地原則分為兩組，一組為產(chǎn)休（一）病區(qū)服務(wù)對(duì)象，共929例接受調(diào)查，實(shí)行分時(shí)段辦理出院結(jié)賬手續(xù)，為試驗(yàn)組；另一組為為產(chǎn)休（二）病區(qū)服務(wù)對(duì)象，共947例接受調(diào)查，仍沿用傳統(tǒng)流程辦理出院結(jié)賬手續(xù)，為對(duì)照組。將兩組服務(wù)對(duì)象出院結(jié)賬流程的成效進(jìn)行對(duì)比分析。兩組服務(wù)對(duì)象出院結(jié)算復(fù)雜程度，即日均出院人次、接受程度、病種結(jié)構(gòu)、費(fèi)用結(jié)構(gòu)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組服務(wù)對(duì)象結(jié)算復(fù)雜程度比較

試驗(yàn)組辦理流程是：醫(yī)院結(jié)合病種情況、流程改造總體需要，設(shè)置各個(gè)病區(qū)辦理出院結(jié)賬手續(xù)的時(shí)間段；服務(wù)對(duì)象入院時(shí)即被告知可選擇在固定時(shí)間段辦理出院結(jié)賬手續(xù)；醫(yī)生查房開出次日出院醫(yī)囑后，病區(qū)護(hù)士于當(dāng)天16：00 前將次日辦理出院結(jié)賬手續(xù)的具體時(shí)間點(diǎn)通知家屬，同時(shí)通知收費(fèi)結(jié)算中心及時(shí)審核費(fèi)用；次日，服務(wù)對(duì)象在指定時(shí)間段辦理出院結(jié)賬手續(xù)。對(duì)照組辦理流程是：醫(yī)生查房開出次日出院醫(yī)囑后，病區(qū)護(hù)士于當(dāng)天16：00 前通知家屬次日辦理出院結(jié)賬手續(xù)，同時(shí)通知收費(fèi)結(jié)算中心及時(shí)審核費(fèi)用；次日一早，服務(wù)對(duì)象集中要求辦理出院結(jié)賬手續(xù)，具體辦理流程見圖1。

圖1 兩種出院結(jié)賬手續(xù)辦理流程

1.3 研究指標(biāo) 本文結(jié)合本院實(shí)際，采用德爾菲法［2］設(shè)計(jì)出評(píng)價(jià)對(duì)比流程改造成效的最佳指標(biāo)。具體指標(biāo)包括：（1）服務(wù)滿意度。以本院現(xiàn)有的出院患者滿意度調(diào)查表為載體，對(duì)兩組服務(wù)對(duì)象進(jìn)行出院隨訪，分別回收有效調(diào)查表388份和362份，有效回收率分別為41.8%和38.2%，達(dá)到調(diào)查工具要求的30%。（2）服務(wù)對(duì)象等候時(shí)間。次日出院者以家屬?zèng)Q定辦理出院結(jié)賬手續(xù)至辦理完畢為統(tǒng)計(jì)時(shí)間段，包括因窗口辦理人員較多而在病房等候的時(shí)間，時(shí)間計(jì)算單位為分鐘。（3）家屬陪同人數(shù)。為平均每位研究對(duì)象出院當(dāng)天，代為辦理出院結(jié)賬手續(xù)、整理行李、護(hù)送服務(wù)對(duì)象等家屬人數(shù)的總和。（4）停車收費(fèi)比例。根據(jù)本市發(fā)改委核定的停車收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，停車半小時(shí)內(nèi)免收停車費(fèi)，超過半小時(shí)后收費(fèi)。家屬接服務(wù)對(duì)象出院當(dāng)天，停車達(dá)到收費(fèi)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)的人次占該病區(qū)研究對(duì)象人數(shù)的比例即為停車收費(fèi)比例。（5）入院服務(wù)對(duì)象等候時(shí)間。平均每位入院服務(wù)對(duì)象，自被通知可以來院辦理入院手續(xù)時(shí)間點(diǎn)至辦理完畢為統(tǒng)計(jì)時(shí)間段，時(shí)間計(jì)算單位為分鐘。（6）漏費(fèi)人次。以出院后發(fā)現(xiàn)漏費(fèi)現(xiàn)象的人次為分析對(duì)象。（7）結(jié)算中心人力資源需求。本院自2012年10月始，在全院陸續(xù)推行分時(shí)段辦理出院結(jié)賬手續(xù)，目前僅保留產(chǎn)休（二）病區(qū)作為對(duì)照組，沿用傳統(tǒng)流程辦理出院結(jié)賬手續(xù)，結(jié)算中心人力資源排班情況以2013年9月所排班次與上年同期比較。（8）辦理出院結(jié)賬手續(xù)流程。為醫(yī)院安排服務(wù)對(duì)象出院到其結(jié)賬離院的過程。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組服務(wù)對(duì)象5項(xiàng)指標(biāo)比較 兩組服務(wù)對(duì)象服務(wù)滿意度、服務(wù)對(duì)象總等候時(shí)間、家屬陪同人數(shù)、停車收費(fèi)比例、入院服務(wù)對(duì)象等候時(shí)間比較，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組服務(wù)對(duì)象5 項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 兩組服務(wù)對(duì)象漏費(fèi)人次比較 試驗(yàn)組出現(xiàn)1例漏費(fèi)現(xiàn)象，原因是結(jié)算中心新職工對(duì)業(yè)務(wù)不熟悉導(dǎo)致，隨著操作熟練程度的不斷提高，此類現(xiàn)象會(huì)逐漸減少。對(duì)照組因?qū)嵭胁欢ㄆ?、交錯(cuò)式辦理出院結(jié)賬手續(xù)，流程標(biāo)準(zhǔn)化程度相對(duì)較低，出現(xiàn)2例漏費(fèi)現(xiàn)象。

2.3 結(jié)算中心人力資源需求比較 由于醫(yī)院絕大部分科室均實(shí)行分時(shí)段辦理出院結(jié)賬手續(xù)，使結(jié)算中心人力資源得到較為合理的利用，忙閑不均現(xiàn)象明顯減少。2013年9月，每天上午排班人次比上年同期減少1 人。

2.4 辦理出院結(jié)賬手續(xù)流程比較 試驗(yàn)組與對(duì)照組流程基本類似，便于服務(wù)對(duì)象接受。試驗(yàn)組比對(duì)照組多兩步前期工作，其中：各病區(qū)辦理出院結(jié)賬手續(xù)的時(shí)間段一旦設(shè)置后可基本不變，引導(dǎo)分時(shí)段辦理出院結(jié)賬手續(xù)的告知內(nèi)容可納入入院須知中，并通過口口相傳與其他途徑而逐漸被服務(wù)對(duì)象所了解。試驗(yàn)組能夠以醫(yī)務(wù)人員的“小麻煩”換來服務(wù)對(duì)象的“大方便”。

2.5 結(jié)果 兩組服務(wù)對(duì)象結(jié)算復(fù)雜程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。流程改造總體成效，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3 討 論

3.1 分時(shí)段辦理出院結(jié)賬手續(xù)成效顯著 分時(shí)段辦理出院結(jié)賬手續(xù)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院出院流程的再造［3］，既縮短了服務(wù)對(duì)象入出院等候時(shí)間，又降低了結(jié)算中心人力資源成本［4］。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院整體效率、效能的進(jìn)一步完善，充分體現(xiàn)了公立醫(yī)院綜合改革發(fā)展的需要，是一項(xiàng)值得推廣應(yīng)用的流程改革［5］。

3.2 應(yīng)保障環(huán)節(jié)配合，實(shí)現(xiàn)整體協(xié)調(diào) 分時(shí)段辦理出院結(jié)賬手續(xù)流程的改革，需要醫(yī)院決策層高度重視，并賦予必要的責(zé)權(quán)利；需要醫(yī)院決策層、相關(guān)職能部門、臨床科室、結(jié)算中心等各部門通力合作［6］，密切配合；需要整合醫(yī)院組織功能［7］，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體協(xié)調(diào)。

3.3 應(yīng)做到知情同意，尊重個(gè)人意愿 流程改革前后，應(yīng)注重醫(yī)患溝通［8］，在服務(wù)對(duì)象辦理入院手續(xù)時(shí)，即告知分時(shí)段辦理出院結(jié)賬手續(xù)的積極意義、操作流程及優(yōu)缺點(diǎn)，尊重服務(wù)對(duì)象對(duì)該項(xiàng)服務(wù)流程改革的自主選擇權(quán)。對(duì)不愿意接受分時(shí)段辦理的，仍予以保留傳統(tǒng)結(jié)賬方式；對(duì)當(dāng)日出院的，仍沿用原有出院流程；對(duì)特殊情況需要及時(shí)辦理的，應(yīng)提供特殊辦理通道。

3.4 應(yīng)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，轉(zhuǎn)變對(duì)象觀念 任何一項(xiàng)新生事物的應(yīng)用均需要一個(gè)接受過程，不可能一蹴而就［9］，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)流程改造的宣傳力度［10］，通過新聞媒體、醫(yī)院網(wǎng)站、病歷簿、宣傳冊(cè)、入院需知等多種渠道，宣傳分時(shí)段辦理出院結(jié)賬手續(xù)流程的積極意義與操作流程，逐步轉(zhuǎn)變服務(wù)對(duì)象觀念，使之逐步接受該項(xiàng)服務(wù)。

3.5 應(yīng)注重經(jīng)驗(yàn)積累，完善既有流程 有些服務(wù)對(duì)象因趕班車、家屬時(shí)間安排等各種原因，需要提前或推遲辦理出院結(jié)賬手續(xù)，醫(yī)院應(yīng)設(shè)置分時(shí)段辦理出院結(jié)賬手續(xù)的綠色通道，設(shè)置緊急結(jié)算專窗，進(jìn)一步方便特殊服務(wù)對(duì)象。同時(shí)，在現(xiàn)有結(jié)算中心分時(shí)段辦理出院結(jié)賬手續(xù)的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)環(huán)節(jié)延伸，逐步嘗試臨床、醫(yī)技分時(shí)段記費(fèi)，實(shí)現(xiàn)科室批量記費(fèi)、結(jié)算中心批量審核，可以進(jìn)一步減少錯(cuò)、漏費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生，達(dá)到醫(yī)院整體規(guī)模效應(yīng)，進(jìn)一步提高醫(yī)院整體運(yùn)行效率。

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