宋海霞　郝鵬

【摘要】 目的：總結(jié)小梁切除青光眼引流器植入術(shù)治療青光眼的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析2012年1-11月本科室收治的93例（135眼）行小梁切除青光眼引流器植入術(shù)治療青光眼患者的臨床資料，并總結(jié)圍手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果：93例（135眼）術(shù)程順利，經(jīng)耐心周到的護(hù)理和術(shù)后準(zhǔn)確、及時的抗炎、止血等治療后，均康復(fù)出院。所有患者均未出現(xiàn)心理應(yīng)激反應(yīng)，22眼出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中11眼淺前房伴低眼壓，10眼暫時性高眼壓，1眼出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離，經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)積極治療護(hù)理，全部得到有效控制。術(shù)后隨訪3個月，眼壓降至（15.94±6.05）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），與術(shù)前眼壓（48.12±7.29）mm Hg比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=16.733，P<0.05），視力無進(jìn)一步下降，視野無進(jìn)一步縮小。93例完全成功率為71.1%（96/135），部分成功率為12.6%（17/135），總成功率為83.7%（113/135）。結(jié)論：術(shù)前的心理護(hù)理和術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理是小梁切除青光眼引流器植入術(shù)治療青光眼成功的重要保證。

【關(guān)鍵詞】 青光眼； 小梁切除術(shù)； 引流器； 護(hù)理

青光眼是常見的眼科疾病，能損害視神經(jīng)，致盲率極高[1]。當(dāng)眼內(nèi)壓間斷或持續(xù)性上升并超出眼球所能承受的程度時，會導(dǎo)致眼球的各部分組織和視網(wǎng)膜神經(jīng)受到損害，出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮、視野缺損、視力減退等現(xiàn)象[2]。此病危害性極大，嚴(yán)重威脅人類的健康，臨床主要采取手術(shù)治療[3]。筆者所在科室應(yīng)用小梁切除聯(lián)合青光眼引流器植入術(shù)治療青光眼，手術(shù)效果良好[4]，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月-2012年11月本科室收治的93例青光眼患者（135眼）行小梁切除青光眼引流器植入術(shù)，其中男40例，女53例；右眼90例，左眼45例；平均年齡（56.37±11.45）歲；術(shù)前眼壓（48.12±7.29）mm Hg。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在表面麻醉加局部麻醉下進(jìn)行，在顯微鏡下進(jìn)行操作，作以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，暴露鞏膜，充分止血，作一邊長5 mm×4 mm，1/3鞏膜厚的淺層矩形鞏膜瓣；再作一邊長3 mm×4 mm的三角形深層鞏膜瓣，切除此瓣行前房穿刺術(shù)放出少許前房液控制眼壓；切除1.2 mm× 1.5 mm大小的小梁組織，相應(yīng)位置切除2.5 mm×2.5 mm虹膜根部組織。將青光眼引流器植入于切除的深層鞏膜床。以10-0尼龍線固定縫合于鞏膜上，覆蓋淺層鞏膜瓣，鞏膜瓣兩角用10-0尼龍線固定縫合，鞏膜瓣基底兩側(cè)分別作活結(jié)在透明角膜上的可調(diào)節(jié)縫線。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1.1 術(shù)前檢查 常規(guī)進(jìn)行心電圖、肝腎功能、血糖等檢查，血壓高者積極控制血壓，糖尿病患者術(shù)前空腹血糖控制在8.0 mmol/L以內(nèi)。術(shù)晨觀察體溫、脈搏、血壓等變化。術(shù)前30 min口服苯巴比妥片90 mg，以減輕焦慮、緊張心理。術(shù)前檢查裸眼視力和矯正視力、角膜直徑、瞳孔大小、眼壓、房角、視野等，如眼壓過高先給予降眼壓藥物，將眼壓控制在一定范圍，確保手術(shù)安全。術(shù)前3 d滴抗生素眼藥水，術(shù)晨常規(guī)沖洗淚道、結(jié)膜囊沖洗、剪睫毛，必要時給予20%甘露醇250 mL靜脈輸注。

1.3.1.2 術(shù)前教育 禁止吸煙，以免刺激氣管黏膜，增加分泌物，誘發(fā)咳嗽；如有咳嗽應(yīng)給予止咳劑，并教患者止咳法，如張口呼吸或用舌尖頂上腭。保持愉悅心情，睡眠的枕頭不能過高、看電視時間不宜過長、不要長時間在暗室內(nèi)、衣領(lǐng)不宜過緊和過高、戒酒、不喝咖啡和濃茶[5-6]。同時告知患者術(shù)中的一些情況，避免術(shù)中過度緊張或不能配合手術(shù)。

1.3.1.3 心理護(hù)理和健康指導(dǎo) 青光眼為不可逆性致盲性疾病。由于視力的下降，患者多感焦慮、恐懼，同時持續(xù)高眼壓使眼脹、眼痛，加之青光眼患者易激動、情緒波動大，術(shù)前患者會感到恐懼、擔(dān)心、焦慮、喪失治療信心，這些心理反應(yīng)對治療及預(yù)后都不利。因此主動熱情迎接，讓患者盡快適應(yīng)住院環(huán)境，并根據(jù)醫(yī)囑迅速用藥，以改善視功能來增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，將眼壓與情緒的關(guān)系講解給患者，指導(dǎo)患者學(xué)會自我調(diào)劑，通過控制情緒來積極配合治療[7]。同時作好青光眼疾病知識的宣教，介紹青光眼的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及其預(yù)后，作好用藥指導(dǎo)。并將手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、原理、方法和目的等向患者及其家屬解釋清楚，同時向患者介紹已治療成功的病例，增強(qiáng)其信心。囑患者術(shù)前避免感冒，以免術(shù)中、術(shù)后咳嗽，打噴嚏，同時注意保持大便通暢。因術(shù)中術(shù)后咳嗽打噴嚏，用力排便等可增加頭部靜脈壓，會導(dǎo)致前房出血或者出現(xiàn)淺前房和低眼壓。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后讓患者平臥，保持術(shù)眼清潔，注意觀察創(chuàng)口和眼部分泌物；協(xié)助患者做好生活護(hù)理，保持大小便通暢；注意飲食衛(wèi)生，避免刺激性食物和大量飲水。術(shù)后每天協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行裂隙燈顯微鏡眼前段檢查，測眼壓、測視力、觀察前房深淺，有無出血，觀察可調(diào)節(jié)縫線有無松脫，鞏膜瓣下青光眼引流器有無暴露。術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑為患者點(diǎn)眼藥，多種藥物滴用時需間隔5 min，每種藥物滴1～2滴為宜。當(dāng)?shù)瓮晁幬镏箝]眼休息1 min，以利于藥物充分吸收。術(shù)眼需要散瞳時應(yīng)防止藥物流入未手術(shù)眼，并壓迫淚囊區(qū)，防止藥物經(jīng)淚小管吸收而致中毒。對未手術(shù)眼應(yīng)繼續(xù)局部應(yīng)用抗青光眼藥物，警惕未手術(shù)眼高眼壓的發(fā)生[8]。

1.3.2.2 心理健康指導(dǎo) 情緒反應(yīng)可影響青光眼濾過手術(shù)后前房的恢復(fù)。為了減輕患者術(shù)后不良情緒，增強(qiáng)治療信心，提高治療的依從性，筆者進(jìn)行了心理健康指導(dǎo)。首先通過詢問患者的自我感覺來評估其心理狀況，對擔(dān)心手術(shù)效果心理負(fù)擔(dān)重的患者，及時向患者及家屬通報手術(shù)情況，并說明采用此項(xiàng)技術(shù)治療青光眼是目前較為有效的方法，穩(wěn)定患者的情緒；對恐懼術(shù)后疼痛的患者，結(jié)合藥物給予心理支持，適當(dāng)轉(zhuǎn)移注意力，使其放松。其次教會患者自我護(hù)理的方法，如注意眼部衛(wèi)生，勿用手揉眼，勿用力擠眼，脫套頭衣服時注意保護(hù)術(shù)眼，避免用力咳嗽、擤鼻涕等，預(yù)防人為因素引起的并發(fā)癥，減少患者擔(dān)憂情緒，積極主動配合治療和護(hù)理。

1.3.3 并發(fā)癥的護(hù)理

1.3.3.1 淺前房 為該手術(shù)最常見的并發(fā)病之一。原因是睫狀體的功能抑制、鞏膜瓣引流過度、結(jié)膜濾過泡周圍滲漏及脈絡(luò)膜脫離[9]。由于青光眼引流器的存在，在手術(shù)初期會導(dǎo)致房水引流過度，繼而出現(xiàn)淺前房。術(shù)后囑咐患者應(yīng)多臥床休息、不要用手揉眼和用力眨眼，避免創(chuàng)傷等，囑患者多食新鮮蔬菜、水果、多進(jìn)食粗纖維，了解患者的心理狀況，避免情緒激動、保持心情愉快。本組發(fā)生淺前房11眼，一旦發(fā)生淺前房情況，應(yīng)及時給予擴(kuò)散瞳孔，應(yīng)向患者說明其目的和重要性，使患者配合，并隨時注意患者瞳孔可前房情況。經(jīng)上述處理后，11眼淺前房病例，其前房深度在3 d內(nèi)均恢復(fù)正常。

1.3.3.2 眼壓升高 術(shù)后短期內(nèi)眼壓升高可能由于鞏膜瓣下濾過通道阻塞，或者是可調(diào)節(jié)縫線結(jié)扎過緊導(dǎo)致引流不暢，手術(shù)1個月后眼壓升高可能由于結(jié)膜濾泡瘢痕化引起。發(fā)現(xiàn)眼壓升高后要注意安撫患者的情緒，減少不必要的緊張，及時告知醫(yī)生[10]。本組有3眼患者術(shù)后第1天出現(xiàn)眼壓升高，醫(yī)生檢查后由鞏膜瓣下引流不暢導(dǎo)致，給予眼球按摩后眼壓均降至正常。有5眼患者術(shù)后1周出現(xiàn)眼壓升高，給予拆除可調(diào)節(jié)縫線后眼壓降至正常。有2眼患者在術(shù)后3個月出現(xiàn)眼壓升高，醫(yī)生檢查后是由于結(jié)膜濾過泡瘢痕化所致，給予結(jié)膜瘢痕分離和降眼壓藥物控制眼壓[11]。

1.3.3.3 脈絡(luò)膜脫離 術(shù)后脈絡(luò)膜脫離多是由于低眼壓引起，一般發(fā)生在術(shù)后1～2 d，持續(xù)2周逐漸消退。本組1眼術(shù)后第2天發(fā)生脈絡(luò)膜脫離，經(jīng)藥物治療后脈絡(luò)膜平伏復(fù)位。

1.3.4 出院指導(dǎo) 保持情緒穩(wěn)定，避免暴飲暴食。保持大便通暢，每次飲水應(yīng)少于300 mL。教會患者正確的點(diǎn)眼方法：一手將下眼瞼提起，另一手將藥液滴入下穹隆內(nèi)，放下眼瞼輕輕閉合眼睛，使藥液布滿全部結(jié)膜囊內(nèi)。加強(qiáng)滴眼液不良反應(yīng)、開啟后使用時間的宣教.避免或減少滴眼液不良反應(yīng)的發(fā)生[12]。定期復(fù)查：出院后1個月內(nèi)每周復(fù)查1次，3個月內(nèi)每2周復(fù)查1次，1年內(nèi)每個月復(fù)查1次，如出現(xiàn)眼痛、惡心、嘔吐及視力下降等癥狀立即來院檢查。對于可調(diào)節(jié)縫線還沒拆除的患者要特別告知，囑咐可調(diào)節(jié)縫線在復(fù)查時根據(jù)眼壓變化由醫(yī)師來確定是否拆除。本科室特別印制出院指導(dǎo)宣傳單，在患者出院時發(fā)放給患者家屬，囑咐患者家屬閱讀協(xié)助患者執(zhí)行并加以監(jiān)督。

1.4 青光眼療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 完全成功：6 mm Hg≤眼壓≤

21 mm Hg，不用抗青光眼藥物；部分成功：6 mm Hg≤眼壓≤21 mm Hg，需加用抗青光眼藥物；失敗：加用抗青光眼藥物，眼壓>21 mm Hg；或長期低眼壓（眼壓<6 mm Hg），或出現(xiàn)毀損性并發(fā)癥，或原有光感喪失[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

93例（135眼）實(shí)施小梁切除青光眼引流器植入手術(shù)者，術(shù)程順利，經(jīng)耐心周到的護(hù)理和術(shù)后準(zhǔn)確、及時的抗炎、止血等治療后，均康復(fù)出院。術(shù)后隨訪3個月，眼壓降至（15.94±6.05）mm Hg，與術(shù)前眼壓（48.12±7.29）mm Hg比較異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=16.733，P<0.05），視力和視野無進(jìn)一步下降。完全成功率為71.1%（96/135），部分成功率為12.6%（17/135），總成功率為83.7%（113/135）。22眼出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中11眼淺前房伴低眼壓，10眼暫時性高眼壓，1眼出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離，經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)積極治療護(hù)理，全部得到有效控制。

3 討論

本文中93例（135眼）實(shí)施小梁切除青光眼引流器植入手術(shù)者，術(shù)程順利，經(jīng)耐心周到的護(hù)理和術(shù)后準(zhǔn)確、及時的抗炎、止血等治療后，均康復(fù)出院。出院時眼壓在12～18 mm Hg之間，術(shù)后視力較術(shù)前視力提高或無明顯改變。術(shù)后3個月隨訪時眼壓為（15.94±6.05）mm Hg，總成功率為83.7%（113/135），盡管小梁切除青光眼引流器植入術(shù)治療青光眼效果顯著，但術(shù)后早期因?yàn)V過太強(qiáng)，眼壓突然降低，容易引起淺前房、惡性青光眼、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥。因此，重視患者的心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒，通過手術(shù)視頻和相關(guān)知識的宣教等取得患者配合；術(shù)前準(zhǔn)備充分，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，并訓(xùn)練固視方法以配合手術(shù)；術(shù)后細(xì)心觀察并發(fā)癥并及時給予相應(yīng)的護(hù)理措施，做好出院指導(dǎo)，這些是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2013-08-12） （本文編輯：蔡元元）