陳爽+趙清來(lái)+姜婷

【摘要】 目的 探討青光眼小梁切除術(shù)中鞏膜瓣下填置游離小梁瓣的手術(shù)效果。方法 42例（45眼）青光眼患者在實(shí)施小梁切除術(shù)的同時(shí)于鞏膜瓣下填充固定游離小梁組織， 觀察療效。結(jié)果 視力與術(shù)前比較提高>2行17眼（37.8%）， 眼壓完全控制37眼（82.2%）。結(jié)論 青光眼小梁切除術(shù)中鞏膜瓣下填置游離小梁瓣是保持濾過(guò)道通暢的有效方法。

【關(guān)鍵詞】 青光眼；小梁切除術(shù)；鞏膜瓣；游離小梁瓣；眼壓；濾過(guò)泡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.025

【Abstract】 Objective To investigate surgical effect by free trabecular disc placement under sclera flap in glaucoma trabeculectomy. Methods A total of 42 patients （45 eyes） received free trabecular disc placement under sclera flap in glaucoma trabeculectomy， and their curative effects were observed. Results There were 17 eyes （37.8%） with improved vision > 2 lines and 37 eyes （82.2%） with complete controlled intraocular pressure. Conclusion Free trabecular disc placement under sclera flap in glaucoma trabeculectomy is an effective method for keeping filtration way unobstructed.

【Key words】 Glaucoma； Trabeculectomy； Sclera flap； Free trabecular disc； Intraocular pressure； Filtering bleb

常規(guī)青光眼小梁切除術(shù)中， 部分會(huì)因?yàn)V過(guò)道粘連和瘢痕形成而發(fā)生阻塞使房水排出受阻， 導(dǎo)致手術(shù)失敗。為了提高小梁切除術(shù)的手術(shù)成功率， 避免或減少粘連和瘢痕的發(fā)生， 增強(qiáng)外引流作用的長(zhǎng)久有效性， 實(shí)現(xiàn)理想的降眼壓效果， 作者在小梁切除術(shù)的基礎(chǔ)上， 將術(shù)中切除的游離小梁組織作為植入物固定于鞏膜瓣下， 觀察其在濾過(guò)手術(shù)中的臨床效果， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2015年12月本院收治的青光眼患者42例45眼。其中男11例11眼， 女31例34眼。年齡53～71歲， 平均年齡59歲。急性閉角型青光眼36例38眼（84.4%）， 慢性閉角型青光眼4例5眼（11.1%）， 開(kāi)角型青光眼2例2眼（4.4%）。

1. 2 手術(shù)方法 球后麻醉。作以上穹窿為底的結(jié)膜瓣， 沿鞏膜表面鈍性分離， 上直肌縫線(xiàn)固定眼球。以角膜緣為基底作4 mm×6 mm鞏膜瓣， 切除長(zhǎng)條形小梁組織1.5 mm×3.0 mm， 相應(yīng)部位切除周邊虹膜組織。將切除的游離小梁瓣垂直于小梁切口中央， 縫合固定于剖開(kāi)的鞏膜床上， 復(fù)平鞏膜瓣， 間斷縫合固定。結(jié)膜瓣密閉縫合。妥布霉素2萬(wàn)U與地塞米松2.5 mg結(jié)膜下注射。涂氧氟沙星眼膏包扎術(shù)眼。

1. 3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1] 手術(shù)后眼壓控制標(biāo)準(zhǔn)：完全控制：手術(shù)后最終隨訪時(shí)不用任何降眼壓藥物， 眼壓≤21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。部分控制：手術(shù)后應(yīng)用降眼壓藥物（1～2種）， 眼壓≤21 mm Hg?？刂剖。菏中g(shù)后應(yīng)用降眼壓藥物（2種以上）， 眼壓>21 mm Hg， 且需要進(jìn)一步抗青光眼手術(shù)。

2 結(jié)果

所有患者均觀察6個(gè)月以上， 檢查視力、眼壓、結(jié)膜濾過(guò)泡。視力：與術(shù)前比較提高>2行17眼（37.8%）， 不變27眼（60.0%）， 下降1眼（2.2%）。眼壓：本例完全控制37眼（82.2%）， 部分控制6眼（13.3%）， 控制失敗2眼（4.4%）。結(jié)膜濾過(guò)泡：彌散扁平型41眼（91.1%）， 微小囊狀型3眼（6.7%）， 瘢痕型1眼（2.2%）。

3 討論

小梁切除術(shù)是治療青光眼最常用并且有效的濾過(guò)性手術(shù)。通過(guò)這種術(shù)式， 一方面達(dá)到改善房水的內(nèi)引流作用， 另一方面也是這種術(shù)式的主要降壓機(jī)制達(dá)到房水的外引流作用， 形成有功能的濾過(guò)泡[2]。盡管一些報(bào)道該手術(shù)的遠(yuǎn)期效果大多較好， 但是仍有一定比例因?yàn)V過(guò)道粘連和瘢痕形成而發(fā)生濾過(guò)道阻塞， 導(dǎo)致房水循環(huán)障礙， 眼壓再次升高[3]。

近年來(lái)， 為了避免濾過(guò)道阻塞， 術(shù)中使用抗瘢痕化藥物以及在鞏膜瓣下填充植入物已廣泛應(yīng)用于臨床。目前藥物應(yīng)用以抗代謝藥絲裂霉素C（MMC）最為常用。隨著MMC的廣泛引用， 在提高手術(shù)成功率的同時(shí)， 也帶來(lái)一些新的并發(fā)癥， MMC輔助小梁切除術(shù)后多形成壁薄、透明、蒼白無(wú)血管的濾泡， 濾過(guò)泡過(guò)薄可引起滲漏， 房水排出過(guò)多， 引起低眼壓并導(dǎo)致濾泡感染及眼內(nèi)炎等[3]。在填充物方面以應(yīng)用生物膠透明質(zhì)酸鈉鞏膜瓣下填充較普及， 但將其適應(yīng)癥泛化， 部分導(dǎo)致失敗。部分患者植入透明質(zhì)酸鈉后， 在組織吸收過(guò)程中發(fā)生炎性反應(yīng)， 進(jìn)而促使鞏膜瓣周?chē)鸀V過(guò)道纖維瘢痕化形成[4， 5]。

作者采用術(shù)中切除的游離小梁瓣填置于鞏膜瓣下以達(dá)到抑制鞏膜瓣粘連阻塞， 加強(qiáng)房水持久的外引流作用。本組臨床觀察42例45眼， 完全控制37眼（82.2%）， 部分控制6眼（13.3%）， 控制失敗2眼（4.4%）， 效果較好。濾過(guò)泡形態(tài)按Kronfeld分型：Ⅰ型， 微囊型；Ⅱ型， 彌漫扁平型；Ⅲ型， 瘢痕型；Ⅳ型， 包囊型[6]。

要確保手術(shù)成功， 首先應(yīng)確保完成一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的小梁切除術(shù)。精心操作每一步驟， 特別是鞏膜瓣的制作， 作者是采用隧道刀來(lái)完成保證了鞏膜瓣的厚度一致， 創(chuàng)面相對(duì)平整光滑。其次， 填置游離小梁瓣要注意幾點(diǎn)：①游離小梁瓣的位置應(yīng)垂直于角膜緣放置在剖開(kāi)的鞏膜床上， 且前端不應(yīng)越過(guò)小梁切除孔后緣， 以免影響房水引流， 后端與鞏膜瓣后緣平齊為佳。②應(yīng)避免游離小梁瓣過(guò)薄而達(dá)不到隔離鞏膜瓣的作用。③縫合鞏膜瓣應(yīng)松緊有度， 引流適中， 鞏膜瓣邊緣不要出現(xiàn)魚(yú)嘴樣改變。

總之， 應(yīng)用游離小梁瓣鞏膜瓣下填充， 作為自體材料， 無(wú)免疫性， 不發(fā)生免疫反應(yīng)， 組織相容性一致， 且有防止分離或破損組織表面粘連的能力， 用于阻止手術(shù)制造的空間快速被瘢痕組織占據(jù)， 保持和提高房水朝擴(kuò)散區(qū)排出的效率， 增強(qiáng)了降眼壓的作用。這正是由于是自體組織， 安全性更大。青光眼濾過(guò)術(shù)后發(fā)生濾過(guò)道纖維瘢痕化一直是臨床眼科醫(yī)生嘗試解決的難題。對(duì)此， 還有待今后臨床中做進(jìn)一步觀察。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2016-07-28]