李懷東 曾惠 駱麗 張立新 郭金成

.臨床研究.

急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)抽吸物成分與再灌注水平的關(guān)系

李懷東 曾惠 駱麗 張立新 郭金成

目的 通過對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)中的抽吸物成分進(jìn)行病理分析，研究不同抽吸物成分與心肌水平再灌注的關(guān)系。方法 連續(xù)入選STEMI并行急診PCI的患者150例，其中男性96例，女性54例。術(shù)者根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行血栓抽吸。抽吸物用福爾馬林固定后24 h內(nèi)送病理科，行光學(xué)顯微鏡檢查。根據(jù)病理檢查結(jié)果將患者分為3組:血栓組、斑塊組、混合組。分析3組患者的臨床情況。結(jié)果 150例患者中，因病變迂曲鈣化抽吸導(dǎo)管不能通過病變處致抽吸失敗的4例，抽吸后未見固態(tài)物質(zhì)未送病理檢查的15例。資料完整者131例，其中男性87例，女性44例。抽吸成功率87.33%。3組患者TMP分級(jí)0～2級(jí)的發(fā)生率:血栓組:43.86%(25/57)，斑塊組:14.81%(4/27)，混合組:17.02%(8/47)，多因素非條件Logistic分析結(jié)果顯示，抽吸物病理結(jié)果為斑塊成分是與急診PCI術(shù)后心肌灌注水平關(guān)系密切的因素(OR: 3.412，P=0.011)。結(jié)論 STEMI患者通過抽吸清除斑塊成分對(duì)改善心肌灌注具有重要作用。

急性心肌梗死； 無(wú)復(fù)流； 導(dǎo)管； 斑塊； 血栓

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的直接介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)具有冠狀動(dòng)脈開通率高、死亡率低等優(yōu)點(diǎn)。然而，PCI術(shù)中冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流、慢血流發(fā)生率約為5%～50%［1-3］，無(wú)復(fù)流、慢血流導(dǎo)致心肌再灌注不良，是影響患者臨床預(yù)后、導(dǎo)致死亡的主要危險(xiǎn)因素之一［4］。因此，防治無(wú)復(fù)流、慢血流現(xiàn)象的發(fā)生有著重要的臨床意義。已經(jīng)證實(shí)，抽吸導(dǎo)管的使用能減少遠(yuǎn)端栓塞和無(wú)復(fù)流、慢血流現(xiàn)象的發(fā)生［5］。但抽吸物成分與心肌水平再灌注關(guān)系的臨床研究數(shù)量較少［6］。本研究探討導(dǎo)管抽吸物成分與心肌水平再灌注的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)入選潞河醫(yī)院CCU2013年1月30日至2013年11月28日收治的擬行急診PCI的STEMI患者150例，其中男性96例，女性54例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)病12 h以內(nèi)，持續(xù)胸痛大于30 min；(2)心電圖至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.1 mV；(3)冠狀動(dòng)脈造影示梗死相關(guān)動(dòng)脈心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流0～1級(jí)或TIMI血流2～3級(jí)但可見明確的血栓影。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)中死亡；(2)靜脈溶栓治療。

1.2 研究方法

1.2.1 血栓取材 全部患者行急診PCI，術(shù)者根據(jù)術(shù)中患者病變情況選擇ZEEK抽吸導(dǎo)管(Zeon Medical Inc.)或EXPORT抽吸導(dǎo)管(Medtronic，Inc.)中的一種或先后使用兩種抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸。導(dǎo)絲通過病變后沿導(dǎo)絲送入抽吸導(dǎo)管至病變近端，注射器負(fù)壓開始抽吸，抽吸后向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油，解除血管痙攣。抽出物即刻在10%中性福爾馬林液中浸泡固定并于24 h內(nèi)送病理科。

1.2.2 標(biāo)本處理 病理科醫(yī)師組織處理過程，組織塊放進(jìn)脫水盒中，組織在10%中性福爾馬林浸泡固定4 h，梯度酒精脫水，二甲苯透明，然后浸蠟，石蠟包埋成組織塊。組織HE染色過程:組織塊切成4 μm厚切片，55℃烤片3 h，由病理科醫(yī)師對(duì)切片標(biāo)本進(jìn)行10×10倍光學(xué)顯微鏡檢查并出具病理報(bào)告。

1.2.3 病理分組 根據(jù)病理檢查結(jié)果將患者分為3組:血栓組:病理檢查結(jié)果只有血栓成份(包括紅血栓、白血栓、混合血栓)，斑塊組:病理檢查結(jié)果只有斑塊成份(包括纖維素樣沉積物、粥樣壞死物、膽固醇結(jié)晶、泡沫細(xì)胞)，混合組:既有斑塊成分又有血栓成分。

1.3 心肌水平再灌注程度的判定

1.3.1 質(zhì)量控制 每位患者的冠狀動(dòng)脈造影圖像均由兩位經(jīng)過培訓(xùn)的介入醫(yī)師共同判斷，TIMI與TMP分級(jí)定義參考文獻(xiàn)［5］。

1.3.2 急性心肌梗死無(wú)復(fù)流 是指在無(wú)夾層、撕裂、血栓、殘余狹窄的情況下，盡管閉塞的冠狀動(dòng)脈已經(jīng)再通，但TIMI血流小于3級(jí)的現(xiàn)象。通常TIMI血流0～1級(jí)為無(wú)復(fù)流，2級(jí)為慢血流，TMP分級(jí)小于3級(jí)判斷為心肌水平灌注不良。

1.3.3 主要觀察項(xiàng)目 3組患者發(fā)病至開始抽吸時(shí)間、PCI前血清肌酐、隨機(jī)血糖、LDL-C、hs-CRP水平，住院期間CK-MB峰值、PCI術(shù)后7 d LVEF，罪犯病變直徑長(zhǎng)度，球囊擴(kuò)張治療的比例，血栓抽吸前TIMI分級(jí)，PCI術(shù)后TIMI分級(jí)和TMP分級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料

150例患者中因病變迂曲、鈣化，抽吸導(dǎo)管不能通過病變致抽吸失敗的4例；抽吸后肉眼未能觀察到固態(tài)物質(zhì)，未送病理檢查15例。抽吸成功率87.33%。完成病理檢查的131例，其中男性87例，女性44例。血栓組、斑塊組、混合組的患者在性別、年齡、高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、冠心病家族史、發(fā)病至開始抽吸時(shí)間、血清肌酐、隨機(jī)血糖、LDL-C、hs-CRP等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。斑塊組和混合組CK-MB峰值低于血栓組(均為P＜0.05)，斑塊組和混合組比較CK-MB峰值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.508)。3組患者術(shù)后7 d LVEF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 3組患者基線臨床資料比較

2.2 3組患者病變特點(diǎn)、TMP分級(jí)情況

3組患者在梗死相關(guān)動(dòng)脈分布、術(shù)前TIMI血流、罪犯病變直徑、罪犯病變長(zhǎng)度、平均抽吸次數(shù)、預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張次數(shù)、后擴(kuò)張平均壓力方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。心肌TMP＜3級(jí)的發(fā)生率:血栓組為43.86%(25/57)，高于斑塊組的14.81%(4/27)(P=0.019)和混合組的17.02% (8/47)(P=0.010)。斑塊組與混合組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.804)，見表2。

表2 3組患者抽吸治療情況

圖1 典型病理圖像

2.3 典型病理圖像

見圖1A、B、C、D。

2.4 影響心肌灌注的多因素分析

單因素分析篩選出影響患者心肌再灌注的因素有5個(gè):年齡、女性、吸煙、肌酐水平和抽吸物病理分類。把單因素分析具有顯著意義的5個(gè)因素進(jìn)行多因素非條件Logistic分析，結(jié)果顯示，抽吸物病理結(jié)果為斑塊成分是與急診PCI術(shù)后心肌灌注水平關(guān)系密切的因素。見表3。

表3 影響心肌灌注的多因素非條件Logistic分析

3 討論

TAPAS研究［5］對(duì)所有STEMI患者進(jìn)行了血栓抽吸，72.9%可抽出血栓或斑塊物質(zhì)，血栓抽吸組心肌再灌注指標(biāo)TMP分級(jí)、ST段回落率和無(wú)病理性Q波明顯優(yōu)于常規(guī)直接PCI組。1年隨訪結(jié)果表明，與常規(guī)直接PCI組比較，血栓抽吸組1年的全因病死率減少，心原性病死率下降，心肌再梗死事件發(fā)生率降低，心原性死亡或非致命性再梗死事件發(fā)生率減少。EXPIRA研究2年隨訪結(jié)果顯示，普通抽吸導(dǎo)管組心原性死亡和主要心血管不良事件均低于常規(guī)直接PCI組，心肌灌注改善與死亡率改善相關(guān)［7］。STEMI患者急診PCI中進(jìn)行血栓抽吸，抽吸物含有多種成分，包括血栓、斑塊和血漿析出物等。本研究中抽吸物成分為斑塊的患者心肌TMP＜3級(jí)的發(fā)生率明顯低于抽吸物為血栓的患者，斑塊組CK-MB峰值亦低于血栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素非條件Logistic分析結(jié)果顯示，抽吸物為斑塊成分是與急診PCI術(shù)后心肌灌注水平關(guān)系密切的因素。表明在急診PCI術(shù)中通過抽吸治療清除斑塊成分對(duì)改善心肌水平再灌注具有重要意義，與顏紅兵等［8］的研究結(jié)論相同。無(wú)復(fù)流的本質(zhì)是微循環(huán)的結(jié)構(gòu)破壞和功能受損［9］，斑塊中的粥樣壞死物，纖維碎屑、膽固醇結(jié)晶等物質(zhì)會(huì)栓塞微循環(huán)導(dǎo)致心肌水平灌注不良。Eitel等［10］研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后血流TIMI 0-1級(jí)的無(wú)復(fù)流患者中，血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的具有強(qiáng)烈收縮血管作用的內(nèi)皮素-1水平顯著升高，清除斑塊類物質(zhì)的同時(shí)也對(duì)上述炎癥因子、縮血管類物質(zhì)進(jìn)行了清除，減少了造成微血管痙攣的因素。STEMI患者通過抽吸清除斑塊成分對(duì)改善心肌灌注具有重要作用。

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Relationship between m yocardial reperfusion and intracoronary aspiration ingredients in patients with acute m yocardial infarction undergone primary percutaneous coronary intervention

Li Huaidong1，Zeng Hui2，Luo Li3，Zhang Lixin1，Guo Jincheng1.
1 Department of Cardiology，Luhe Teaching Hospital，Capital Medical University，Beijing 101149，China；2 Department of Hematology；3 Department of Pathology

Objective To study the relationship between myocardial reperfusion and intracoronary aspiration ingredients in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI)undergone primary percutaneous coronary intervention(PCI).M ethods Aspiration catheter was used in 150 consecutive patients(96 males and 54 females)with STEMI undergoing primary PCI.Filtered，aspirated materials were fixed in formalin for 24 hours.Histological sections were prepared and stained with hematoxylin and eosin for examination.According to the pathological findings，patients were divided into 3 groups:thrombus group，plaque group and mixed group.Clinical data and myocardial reperfusion were analyzed and compared among the three groups.Results Aspiration catheter was successfully reached the lesion in 97.3%(146/150)of the patients，and no materials obtained in 15 cases.Effective thrombus aspiration was done in 87.33%(131 of 150)of the patients.The rates of coronary flow less than TMP class 3 in criminal vessel were 43.86%(25/57)，14.81%(4/27)and 17.02%(8/47)in thrombus group，plaque group and mixed group，respectively.Multivariate and non-conditional Logistic analysis showed that plaque components were closely related with the level of myocardial reperfusion after primary PCI(OR:3.412，P=0.011).Conclusions Intracoronary aspiration plays an important role in improving myocardial reperfusion in patients with STEMI undergone primary PCI.

Acute myocardial infarction； No-reflow； Catheter； Plaque； Thrombus

Guo Jincheng，Email:guojcmd@126.com

2014-02-15)

(本文編輯:周白瑜)

This work was supported by a grant from the Capital Characteristic Clinical Application Research Subject (No.Z131107002213073)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.04.007

首都臨床特色應(yīng)用研究專項(xiàng)課題(Z131107002213073)

101149北京，首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院心內(nèi)科(李懷東、張立新、郭金成)，血液科(曾惠)，病理科(駱麗)

郭金成，電子信箱:guojcmd@126.com