許雪峰 李亞培 江鳳林 劉紀實

.海峽心血管病例交流.

混合性結(jié)締組織病相關心肌炎一例

許雪峰 李亞培 江鳳林 劉紀實

混合性結(jié)締組織??； 心肌炎

1 臨床資料

患者女性，19歲。主因“氣促5 d”于2014年3月16日入院?；颊哂?014年3月11日因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色粘液狀痰、量少，并逐漸出現(xiàn)氣促，夜間不能平臥入睡，伴心前區(qū)疼痛，為陣發(fā)性刺痛，每次持續(xù)10 min左右，無放射，休息后能逐漸緩解。同時間有發(fā)熱，體溫波動在37.5～38.4℃，當?shù)蒯t(yī)院肺部CT提示“肺部感染并雙側(cè)胸腔少量積液”。經(jīng)“抗感染、化痰”治療后患者咳嗽、咳痰均有好轉(zhuǎn)，但氣促進行性加重。為進一步診治，3月15日就診于某三甲醫(yī)院門診，考慮“病毒性心肌炎”，口服“鹽酸曲美他嗪、維生素C”等藥物氣促無好轉(zhuǎn)?；颊哂?月16日到我院住院治療。既往無面部紅斑、口腔黏膜潰瘍、關節(jié)疼痛、脫發(fā)、光過敏等。個人史、月經(jīng)史、家族史無特殊。查體:體溫36.6℃，脈搏110次/min，呼吸22次/min，血壓90/60 mmHg。意識清楚，頸靜脈無怒張。雙下肺呼吸音低，雙肺可聞及少量濕啰音。心率110次/min，律齊，心音低鈍，無雜音。雙下肢無水腫。入院診斷主要考慮氣促查因:病毒性心肌炎？非感染性心肌炎待排除。入院后輔助檢查:心肌酶學、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、紅細沉降率(ESR)、C-反應蛋白(CRP)測定詳見表1。病毒學檢查:單純皰疹病毒、EB病毒、巨細胞病毒、風疹病毒-IgG抗體均陽性，EB病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、柯薩奇病毒-IgM抗體均陰性。免疫學檢查:免疫球蛋白IgG定量測定15.2 g/L，IgM定量測定2.11 g/L。心電圖示竇性心動過速，T波異常(V5-V6T波倒置)，V5-V6ST-T段下移(圖1)。彩色超聲心動圖:左心室舒張末內(nèi)徑(LVDd)36 mm，左心房前后徑28 mm，左心室射血分數(shù)(LVEF)55%，肺動脈收縮壓(PASP)24 mmHg，三尖瓣、肺動脈輕度反流，微量心包積液，室壁運動協(xié)調(diào)。入院后經(jīng)硝酸異酸梨酯注射液10 mg/d、毛花苷C 0.2 mg/d、呋塞米20 mg/d、螺內(nèi)酯20 mg/d、維生素C 4 g/ d、哌拉西林他唑巴坦4 g/次，3次/d等治療5 d后，患者氣促癥狀較前無明顯好轉(zhuǎn)，復查CK、LDH及Mb繼續(xù)升高，cTnI無明顯變化(表1)。遂完善結(jié)締組織病相關檢查:抗U1-RNP/ Sm抗體(+)，抗核抗體1∶320(+)，抗核抗體1∶160(+)，抗核抗體1∶80(+，顆粒型)；外院心內(nèi)膜心肌活檢病理形態(tài)學及免疫組化結(jié)果見圖2、3；心肌活檢組織病毒抗原檢測(-)；肺部高分辨CT(HRCT)提示:左肺門區(qū)支氣管血管束周圍氣腔實變，肺間質(zhì)病變可能(圖4)。明確診斷為混合性結(jié)締組織病、混合性結(jié)締組織病心包炎及心肌炎、肺間質(zhì)病變、多漿膜腔積液。予以環(huán)磷酰胺0.2 g×4 d連續(xù)靜滴沖擊治療每月1次+口服潑尼松片60 mg/d，同時予以口服白芍總苷膠囊0.6 g 3次/d、羥氯喹片0.4 g 2次/d免疫抑制治療。經(jīng)上述治療近30 d后患者發(fā)熱基本控制，氣促明顯好轉(zhuǎn)，心肌酶學指標及心肌壞死物指標cTnI、NT-proBNP下降，炎性指標ESR、CRP逐漸下降(表1)，肺部病變未再出現(xiàn)進展(圖5)。

2 討論

混合性結(jié)締組織病(mixed connective tissue disease，MCTD)是1972年Sharp等［1］提出的一種新的自身免疫性疾病，其特征為臨床具有類似于系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、系統(tǒng)性硬化癥(PSS)、多發(fā)性肌炎和皮肌炎(PM/DM)以及類風濕性關節(jié)炎(RA)的混合性表現(xiàn)，并有血清學高滴度斑點型抗核抗體ANA和U1-RNP/Sm抗體，具有心血管、肺、腎、關節(jié)、消化系統(tǒng)多器官損害為主的臨床特點。MCTD中約10%～30%患者可出現(xiàn)心臟受累，如心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎［2］。

本例患者為青年女性，首先以類似上呼吸道感染癥狀起病，隨即出現(xiàn)活動后氣促，實驗室檢查提示心肌壞死物、心力衰竭指標明顯增高，其相關臨床表現(xiàn)均符合JCS2009針對心肌炎的指南中的診斷參考標準［3］，與其不相符的是常見致心肌炎的病毒IgM抗體均陰性以及心肌組織病毒抗原檢測陰性。而非感染性心肌炎病因更為多樣化，臨床表現(xiàn)亦不典型，一些臨床特征與感染性心肌炎重疊或類似。抗核抗體高滴度(+)，抗U1-RNP/Sm抗體(+)，這是診斷MCTD的必要條件［4］，也常被心血管?？漆t(yī)生所忽略。

表1 患者心肌酶學、NT-proBNP、cTnI、ESR、CRP和LVEF值變化

圖1 入院心電圖:竇性心動過速，V5～V6導聯(lián)T波倒置，ST-T段下移(25 mm/s，10 mm/mV)；

圖2 心內(nèi)膜心肌活檢病理形態(tài)學顯示部分心肌纖維變性、壞死(HE染色，×400)；

圖3 免疫組化炎性細胞鑒定:CD43(淋巴細胞)染色(SP法染色，×400)；

圖4 入院肺部HRCT:左肺門區(qū)支氣管血管束周圍氣腔實變(箭頭所示)；

圖5 治療后隨訪肺部HRCT:肺部病變未再出現(xiàn)進展(箭頭所示)

Hajas等［5］學者認為，與SLE相比，MCTD預后相對良好且對糖皮質(zhì)激素敏感，但進展性心包炎、心肌炎、冠狀動脈病變及肺、腎臟病變等重要器官的并發(fā)癥是MCTD患者死亡的主要原因。一旦確診，需要積極行免疫抑制治療。以心肌炎為主要表現(xiàn)者，給予潑尼松1.0～1.5 mg.kg-1.d-1，難治者加用環(huán)磷酰胺沖擊治療每個月1次直至病情緩解，病情處于穩(wěn)定期后可逐漸減量糖皮質(zhì)激素，以最小劑量維持治療。因此，MCTD合并心肌損害者，皮質(zhì)類固醇激素免疫抑制治療是關鍵，對重癥以及對皮質(zhì)類固醇激素不敏感者，也可聯(lián)合應用免疫抑制劑。早期積極治療，多數(shù)患者的心臟癥狀可獲緩解，病情可以長期穩(wěn)定。但如果僅采取類似病毒性心肌炎的對癥治療而不應用皮質(zhì)類固醇激素或免疫抑制劑，則療效不佳；有的導致病情惡化，甚至可能危及患者的生命。

［1］Sharp GC，Irvin WS，Tan EM，et al.Mixed connective tissue disease an apparently distinct rheumatic disease associated with a specific antibody to an extractable nuclear antigen(ENA)［J］. Am J Med，1972，52:148-159.

［2］Ungprasert P，Wannarong T，Panichsillapakit T，et al.Cardiac involvement in mixed connective tissue disease:a systematic review［J］.Int J of Cardiol，2014，171:326-330.

［3］JCS Joint Working Group.Guidelines for diagnosis and treatment of myocarditis(JCS 2009):digest version［J］.Circ J，2011，75:734-743.

［4］Mesa A，Somarelli JA，Wu W，et al.Differential immunoglobulin class-mediated responses to components of the U1 small nuclear ribonucleoprotein particle in systemic lupus erythematosus and mixed connective tissue disease［J］.Lupus，2013，22:1371-1381.

Mixed connective tissue disease associated myocarditis:a case report

Xu Xuefeng1，Li Yapei1，Jiang Fenglin1，Liu Jishi2.
1 Department of Cardiology，the Third Xiangya Hospital，Central South University，Changsha 410013，China；2 Department of Immune and Rheumatism

Mixed connective tissue disease； Myocarditis

Jiang Fenglin，Email:jflxy3@163.com

2014-04-24)

(本文編輯:譚瀟)

This work was supported by a grant from the Science and Technology Plan of Science and Technology Bureau，Hunan Province，China(No.2014FJ3097)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.04.017

湖南省科學技術(shù)廳科技計劃項目(2014FJ3097)

410013長沙，中南大學湘雅三醫(yī)院心內(nèi)科(許雪峰、李亞培、江鳳林)，腎病風濕免疫科(劉紀實)

江鳳林，電子信箱:jflxy3@163.com

注:許雪峰、李亞培為共同第一作者