張勇 董志軍 熊輝 王軍 蘇晞

.臨床研究.

D-二聚體和高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)急性主動(dòng)脈夾層的早期診斷價(jià)值

張勇 董志軍 熊輝 王軍 蘇晞

目的 探討D-二聚體(D-dimer)和高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)對(duì)急性主動(dòng)脈夾層(AAD)早期診斷的價(jià)值。方法 選取2010—2012年急性胸背痛患者382例，根據(jù)多層螺旋CT結(jié)果分為AAD組(206例)和對(duì)照組(176例)，比較兩組間D-dimer和hs-CRP水平的差異，應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC)分析D-dimer和hs-CRP對(duì)AAD診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)果 AAD組D-dimer和hs-CRP水平明顯高于對(duì)照組［(9.40±18.79)mg/L比(0.31±0.28) mg/L，t=3.868，P＜0.01；(31.88±40.05)mg/L比(5.98±16.16)mg/L，t=4.237，P＜0.01］；應(yīng)用ROC分析，當(dāng)D-dimer取值0.56 mg/L、hs-CRP取值5.94 mg/L時(shí)，對(duì)AAD診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為98.1%、75.2%、85.7%、98.3%和61.9%、71.8%、75.9%、69.3%。結(jié)論 在AAD早期診斷中，D-dimer和hs-CRP是有效、重要的篩選指標(biāo)。

急性主動(dòng)脈夾層； 高敏C反應(yīng)蛋白； D-二聚體； 受試者工作特征曲線； 早期診斷

急性主動(dòng)脈夾層(acute aortic dissection，AAD)是一種嚴(yán)重威脅人類健康的血管疾病，其起病驟、進(jìn)展快，且病情極兇險(xiǎn)，如不及時(shí)進(jìn)行診治，病死率極高，有報(bào)道顯示AAD發(fā)病后24 h內(nèi)病死率為50.0%，48 h后升高至68.2%［1］，故對(duì)于該疾病的早期診斷顯得至關(guān)重要。由于磁共振成像(MRI)、CT血管造影(CTA)等檢查費(fèi)用較高，重癥患者搬動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)大，而且目前暫無簡(jiǎn)單有效、特異度高的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［2］，這給急診醫(yī)師的決策帶來挑戰(zhàn)。因而，尋找一種方便且敏感度高的診斷篩選方法顯得尤為迫切。為此，本研究探討D-二聚體(D-dimer)和高敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)在AAD早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2010—2012年我院急診科以急性胸背痛就診的患者382例，均行主動(dòng)脈CTA檢查，明確為AAD診斷的患者206例，其中男性165例，女性41例，年齡30～80歲，平均(54.4±12.2)歲；可疑為AAD但最終排除的患者176例為對(duì)照組，其中男性136例，女性40例，年齡29～78歲，平均(56.8±11.1)歲，包括急性心肌梗死155例、非夾層動(dòng)脈瘤10例、頸腰椎疾病5例、食道/胃疾病3例及肺栓塞3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

AAD診斷標(biāo)準(zhǔn):急性胸痛或背痛，中年以上常合并高血壓，可伴有休克、外周無脈搏或脈搏不等、主動(dòng)脈瓣反流等，胸部X線片可見縱隔或主動(dòng)脈增寬，增強(qiáng)CT或MRI檢查顯示主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂所致內(nèi)膜瓣，此瓣將主動(dòng)脈夾層分為真假兩腔。

1.3 研究方法

所有患者均于癥狀發(fā)生24 h內(nèi)行D-dimer和hs-CRP檢測(cè)，由我院檢驗(yàn)科測(cè)定，均使用德國(guó)羅氏公司Modular P生化分析儀，采用顆粒增強(qiáng)免疫投射比濁法檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

兩組患者年齡、性別比及吸煙史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)，而AAD組血壓水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 D-dimer和hs-CRP水平比較

AAD組血漿D-dimer和hs-CRP水平均顯著高于對(duì)照組［(9.40±18.79)mg/L比(0.31±0.28) mg/L，t=3.868，P＜0.01；(31.88±40.05)mg/L比(5.98±16.16)mg/L，t=4.237，P＜0.01］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.01)。

2.3 D-dimer和hs-CRP在AAD患者中的ROC曲線

在急性胸背痛患者診斷AAD中，D-dimer的ROC曲線下面積為0.993，面積標(biāo)準(zhǔn)誤為0.004，P＜0.001，95%CI:0.980～1.000，提示其診斷準(zhǔn)確率高，最佳臨界點(diǎn)為0.56 mg/L，敏感度和特異度分別為98.1%和75.2%，陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為85.7%和98.3%。

hs-CRP的ROC曲線下面積為0.785，面積標(biāo)準(zhǔn)誤為0.039，P＜0.001，95%CI:0.708～0.862，提示其診斷準(zhǔn)確率也較高，最佳臨界點(diǎn)為5.94 mg/L，敏感度和特異度分別為61.9%和71.8%，陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為75.9%和69.3%，見圖1。

圖1 D-dimer和hs-CRP在AAD患者中的ROC曲線

3 討論

近年，隨著社會(huì)人口逐漸老齡化，人們生活水平逐步提高，同時(shí)由于MRI血管造影、CTA等影像檢查技術(shù)的臨床應(yīng)用日趨普及，AAD的臨床檢出率也隨之提高，使得發(fā)病率呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)［3-4］。由于該疾病危險(xiǎn)性高，若不能給予及時(shí)、準(zhǔn)確的救治，可能會(huì)帶來災(zāi)難性后果，故快速、正確的診斷成為AAD救治的關(guān)鍵。

在急診以急性胸背痛就診的患者中，AAD患者的D-dimer也可見升高現(xiàn)象，究其原因可能與主動(dòng)脈發(fā)生撕裂時(shí)，血管壁損傷引發(fā)凝血纖溶反應(yīng)相關(guān)［5-7］。D-dimer在主動(dòng)脈夾層發(fā)生24 h內(nèi)即可被檢測(cè)到，并維持在較高水平，具有較高的靈敏度［8-9］，D-dimer的檢測(cè)快速、方便、經(jīng)濟(jì)，故對(duì)AAD早期有重要的篩選價(jià)值。

hs-CRP與普通C反應(yīng)蛋白屬于同一種蛋白，只因其檢測(cè)方法更敏感而得名，其在心血管疾病領(lǐng)域越來越受到關(guān)注。在主動(dòng)脈夾層急性期，由于其非特異炎癥反應(yīng)，hs-CRP可作為其預(yù)測(cè)因子之一［10］。

本研究顯示，血漿D-dimer和hs-CRP水平在AAD組均顯著高于對(duì)照組(均為P＜0.01)，提示這兩個(gè)指標(biāo)有助于AAD與非AAD的鑒別。根據(jù)ROC曲線分析，當(dāng)D-dimer取值0.56 mg/L，為最佳臨界點(diǎn)，敏感度和特異度均較高，敏感度為98.1%，且陰性預(yù)測(cè)值為98.3%，也即在D-dimer＜0.56 mg/L時(shí)，則AAD診斷可能性很?。?1-12］，故對(duì)急性胸背痛且可疑AAD患者，D-dimer檢測(cè)有助于排除AAD，其陽性預(yù)測(cè)值為85.7%，結(jié)合臨床癥狀對(duì)可疑AAD患者有助于早期識(shí)別；作為篩選指標(biāo)，D-dimer只能用于主動(dòng)脈夾層早期篩查，且其陰性預(yù)測(cè)價(jià)值大于陽性預(yù)測(cè)價(jià)值。當(dāng)hs-CRP取值5.94 mg/L時(shí)，其陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、敏感度和特異度分別為75.9%、69.3%、61.9%和71.8%，雖低于D-dimer水平，但也可有助于可疑AAD的早期篩選。D-dimer作為單一指標(biāo)對(duì)AAD的篩選優(yōu)于hs-CRP，若將兩者結(jié)合分析，可進(jìn)一步提高AAD的早期診斷率。由于對(duì)照組中有肺栓塞等患者，也存在著血栓形成繼而纖溶等情況，D-dimer也有一定程度升高，故造成其診斷特異度偏低，臨床診斷中，需根據(jù)臨床癥狀加以鑒別。因D-dimer和hs-CRP均為非特異性指標(biāo)，臨床過程中，不能僅以此作為AAD診斷依據(jù)，需密切結(jié)合臨床表現(xiàn)，若高度懷疑AAD，條件許可時(shí)應(yīng)盡快完善CTA或MRI等檢查以確診。

綜上所述，D-dimer和hs-CRP是可以快速、方便、經(jīng)濟(jì)獲得的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，可在急診作為臨床懷疑AAD患者的重要篩查指標(biāo)，以提高早期診斷率，減少誤診、漏診，為AAD患者爭(zhēng)取治療時(shí)間。但由于D-dimer和hs-CRP均為非特異性指標(biāo)，而主動(dòng)脈夾層在臨床上為十分兇險(xiǎn)的疾病，通過以上兩個(gè)指標(biāo)對(duì)主動(dòng)脈夾層的早期篩選過程中，一定要緊密聯(lián)系臨床癥狀，尤其注意避免漏診。

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Early diagnostic value of hypersensitive C-reactive protein and D-dimer levels evaluated by the ROC curve in patients with acute aortic dissection

Zhang Yong，Dong Zhijun，Xiong Hui，Wang Jun，Su Xi.
Emergency Department，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China

Objective To investigate the early diagnostic value of D-dimer and hypersensitive C-reactive protein(hs-CRP)level in acute aortic dissection(AAD).Methods The 382 patients with chest and back pain enrolled from January 2010 to December 2012 were divided into AAD group and control group by computerized tomographic angiogmphy(CTA).D-dimer and hs-CRP levels were compared between two groups.The positive predictive value(PPV)，negative predictive value(NPV)，sensitivity and specificity of D-dimer and hs-CRP testing were analyzed by means of ROC curve.Results The D-dimer and hs-CRP levels in AAD were significantly higher than those in controls［(9.40±18.79)mg/L vs.(0.31±0.28) mg/L，t=3.868，P＜0.01；(31.88±40.05)mg/L vs.(5.98±16.16)mg/L，t=4.237，P＜0.01］. ROC curve analysis showed that D-dimer(0.56 mg/L)and hs-CRP(5.94 mg/L)were predictive in the early diagnosis of AAD with PPV of 85.7%and 75.9%，NPV of 98.3%and 69.3%，sensitivity of 98.1% and 61.9%，specificity of 75.2%and 71.8%.Conclusions D-dimer and hs-CRP may be the effective and important biomarkers in early diagnosis of AAD.

Acute aortic dissection； Hypersensitive C-reactive protein； D-dimer； Receiver operating characteristic； Early diagnosis

Zhang Yong，Email:zhangyong.zy@163.com

2013-12-16)

(本文編輯:譚瀟)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.04.005

430022武漢亞洲心臟病醫(yī)院急診科

張勇，電子信箱:zhangyong.zy@163.com