丁莉 方理剛 朱文玲 曾正陪 李漢忠

.臨床研究.

嗜鉻細(xì)胞瘤/副節(jié)瘤患者心血管表現(xiàn)的臨床分析

丁莉 方理剛 朱文玲 曾正陪 李漢忠

目的 探究嗜鉻細(xì)胞瘤/副節(jié)瘤(PH/PGL)患者中心血管異常的發(fā)生率、表現(xiàn)形式、臨床轉(zhuǎn)歸與其發(fā)生機(jī)制。方法 入選2010年10月至2013年4月期間就診于北京協(xié)和醫(yī)院的78例PH/PGL患者，記錄患者臨床癥狀、血壓、心率、心肌酶、心力衰竭標(biāo)記物、心電圖、超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)及24 h尿兒茶酚胺水平，并進(jìn)行分析。結(jié)果 (1)78例患者中，66例(84.6%)有高血壓，3例(3.8%)病程中有低血壓病史。45例(57.7%)存在心臟損害，包括急性左心功能不全3例(3.8%)，心肌酶與心電圖ST-T段動(dòng)態(tài)變化6例(7.7%)，左心室射血分?jǐn)?shù)下降6例(7.7%)，其中5例隨訪恢復(fù)正常，心律失常30例(38.5%)，左心室肥厚25例(32.1%)。(2)以有無(wú)左心室肥厚將高血壓PH/PGL患者分為兩組，兩組高血壓病程、表現(xiàn)為持續(xù)與陣發(fā)性血壓升高比例、血壓水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肥厚組24 h尿去甲腎上腺素［435(61～766)μg/24 h比110(35～242)μg/24 h，U=320，P＜0.01］、腎上腺素［3.51(3.01～4.53)μg/24 h比2.88(2.32～3.89)μg/24 h，U=337，P=0.02］顯著高于無(wú)肥厚組。結(jié)論 PH/PGL可引起多種心血管損害，少數(shù)出現(xiàn)左心室射血分?jǐn)?shù)下降，大多可逆。

嗜鉻細(xì)胞瘤； 心血管表現(xiàn)； 高血壓； 心肌疾病

嗜鉻細(xì)胞瘤/副節(jié)瘤(pheochromocytoma/ paraganglioma，PH/PGL)是少見(jiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，除了起源于副交感神經(jīng)的PGL，幾乎所有PH/PGL都產(chǎn)生兒茶酚胺，并因此產(chǎn)生疾病絕大多數(shù)臨床表現(xiàn)［1］。本研究總結(jié)78例PH/PGL患者各種心血管表現(xiàn)并探究左心室肥厚的發(fā)生機(jī)制。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

研究入選2010年10月至2013年4月期間就診于北京協(xié)和醫(yī)院的78例PH/PGL患者，年齡11～70歲，中位年齡45歲，男/女為1.14，44例腫瘤位于腎上腺，32例患者腫瘤位于腎上腺外，2例兼有腎上腺與腎上腺外腫瘤。其中58例有病理診斷，無(wú)病理診斷患者入選標(biāo)準(zhǔn)是24 h尿兒茶酚胺升高，腫物CT及磁共振等影像學(xué)符合PH/PGL典型表現(xiàn)，131碘-間碘芐基胍(131I-MIBG)腎上腺髓質(zhì)顯像和(或)奧曲肽生長(zhǎng)抑素受體顯像陽(yáng)性的臨床確診患者。記錄患者有無(wú)頭痛、大汗、心悸、胸痛、胸悶、活動(dòng)受限、夜間不能平臥等癥狀，以及血壓、心率、心肌酶、心力衰竭標(biāo)記物、24 h尿兒茶酚胺、心電圖、超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)等檢查結(jié)果。

1.2 PH/PGL相關(guān)心臟損害

PH/PGL相關(guān)心臟損害定義有:(1)心力衰竭癥狀和體征，或腦鈉肽(BNP)或N末端腦鈉肽(NT-proBNP)升高符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn):BNP＞400 ng/L，NT-proBNP小于50歲者＞450 ng/L，50至75歲者＞900 ng/L，大于75歲者＞1 800 ng/L；(2)心電圖異常，如心肌肥厚、心電圖ST-T改變，房性或室性等心律失常；(3)心臟超聲檢查有異常改變，如心肌肥厚、室壁運(yùn)動(dòng)障礙、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低，左心室收縮功能下降定義為L(zhǎng)VEF＜50%。左心室肥厚定義為男性左心室質(zhì)量指數(shù)≥115 g/m2和(或)舒張末室間隔或左心室后壁厚度≥11 mm，女性左心室質(zhì)量指數(shù)≥95 g/m2和(或)舒張末室間隔或左心室后壁厚度≥10 mm；左心室增大定義為左心室舒張末內(nèi)徑≥54 mm［2］；(4)急性胸痛，心電圖ST-T動(dòng)態(tài)改變，cTnI升高。凡具有以上任何一條定義為心臟受損［3］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用IBM SPSS Statistics 20統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。連續(xù)變量比較前對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者計(jì)量資料用±s表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布連續(xù)變量使用“中位數(shù)(四分位距)”表示，組間比較使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。頻數(shù)變量間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血壓

78例PH/PGL患者中66例(84.6%)有高血壓表現(xiàn)。36例存在陣發(fā)性血壓升高，其中23例發(fā)作間期血壓正常，13例在血壓持續(xù)升高背景下有陣發(fā)性血壓升高發(fā)作；30例為血壓持續(xù)升高。12例無(wú)高血壓病史。28例(35.9%)有陣發(fā)性頭痛、大汗、心悸三聯(lián)征表現(xiàn)，43例有陣發(fā)頭痛(55.1%)，45例有陣發(fā)心悸(57.7%)，43例有陣發(fā)大汗(55.1%)。66例高血壓患者中，11例(16.7%)未曾服用常規(guī)降壓藥物，9例(13.6%)常規(guī)降壓藥物血壓控制滿意，46例(69.7%)常規(guī)降壓藥物血壓控制不滿意。45例(57.7%)在病程中出現(xiàn)收縮壓＞200 mmHg和(或)舒張壓＞130 mmHg，其中3例未經(jīng)α受體阻滯劑術(shù)前準(zhǔn)備在術(shù)中出現(xiàn)，1例出現(xiàn)在麻醉中，2例出現(xiàn)于術(shù)中觸碰腫瘤時(shí)，1例因嘔吐服甲氧氯普胺后出現(xiàn)高血壓發(fā)作，2例曾在未應(yīng)用α受體阻滯劑情況下應(yīng)用美托洛爾。

以有無(wú)高血壓將患者分成兩組，兩組間年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高血壓組24 h尿去甲腎上腺素有高于正常血壓組的趨勢(shì)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組24 h尿腎上腺素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

患者均接受酚芐明治療，小劑量起始并逐步增加劑量，中位最大劑量為每日30(20～60)mg，23例因心動(dòng)過(guò)速在充分α受體阻滯前提下加用β受體阻滯劑，17例患者因血壓控制不佳合用常規(guī)降壓藥物，其中合用鈣離子通道拮抗劑(calcium channel blocker，CCB)15例，合用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensinⅡreceptor blocker，ARB)2例。另有5例因合并心功能不全應(yīng)用逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)藥物，1例單用β受體阻滯劑，4例合用β受體阻滯劑和ACEI/ARB類(lèi)藥物。藥物治療前后，患者收縮壓［(144±24)mmHg比(126± 12)mmHg，t=6.663，P＜0.01］與舒張壓［(93± 17)mmHg比(80±8)mmHg，t=6.812，P＜0.01］顯著下降。

表1 高血壓與正常血壓PH/PGL患者臨床比較

表2 PH/PGL相關(guān)心臟損害病例總結(jié)

2.2 低血壓/休克

3例有明確低血壓病史，其中1例在高血壓發(fā)作時(shí)應(yīng)用硫酸鎂后出現(xiàn)，1例于高血壓發(fā)作時(shí)應(yīng)用哌唑嗪與硝苯地平緩釋片后出現(xiàn)，均在多巴胺及補(bǔ)液治療后血壓恢復(fù)。1例在病程中出現(xiàn)低血壓與高血壓交替現(xiàn)象，血壓波動(dòng)于40～250/0～160 mmHg，經(jīng)酚妥拉明持續(xù)靜脈泵入降壓及擴(kuò)容治療后血壓穩(wěn)定。

2.3 PH/PGL相關(guān)心臟損害

45例患者(57.7%)在病程中出現(xiàn)心臟損害。心力衰竭9例；心肌肌鈣蛋白升高9例，其中6例伴心電圖ST-T改變；27例超聲心動(dòng)圖提示左心室結(jié)構(gòu)和(或)室壁運(yùn)動(dòng)及收縮功能異常，其中左心室肥厚25例，左心室擴(kuò)大3例，左心室室壁運(yùn)動(dòng)異常和LVEF下降6例；心電圖異常39例，其中左心室肥大2例，ST-T段改變26例，心律失常30例。

2.3.1 心力衰竭 3例病程中出現(xiàn)急性左心功能不全(表2，病例1～3)。1例合并急性腎功能不全、呼吸衰竭等多臟器衰竭，經(jīng)糖皮質(zhì)激素積極治療，心肌酶與BNP于2周內(nèi)恢復(fù)正常。心力衰竭糾正后查超聲心動(dòng)圖示心肌回聲增強(qiáng)呈磨玻璃樣改變；心臟磁共振示左心室壁略增厚，心肌可疑散在斑片樣延遲強(qiáng)化；心肌活檢:部分心肌細(xì)胞肥大，排列紊亂，心肌細(xì)胞核增大，未見(jiàn)明確細(xì)胞壞死，可見(jiàn)個(gè)別散在淋巴細(xì)胞，間質(zhì)纖維輕度增生；另2例均有左心室肥厚、左心室擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)障礙及LVEF下降。后2例中1例經(jīng)利尿和降壓治療心力衰竭癥狀改善，經(jīng)調(diào)整藥物為酚芐明、美托洛爾和培哚普利治療6周，術(shù)前準(zhǔn)備滿意，但超聲心動(dòng)圖左心室室壁運(yùn)動(dòng)和LVEF無(wú)明顯改善，手術(shù)順利，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查左心室室壁運(yùn)動(dòng)與LVEF恢復(fù)正常；1例利尿、降壓和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)支持治療，心力衰竭控制，經(jīng)酚芐明、卡維地洛和卡托普利治療4周，復(fù)查超聲左心室室壁運(yùn)動(dòng)與LVEF無(wú)明顯改善，尚在隨訪中。另有6例BNP或NT-proBNP符合心力衰竭診斷，其中2例有胸悶氣短癥狀，3例伴cTn I升高與心電圖ST-T段變化，2例伴L(zhǎng)VEF下降。其中5例經(jīng)積極內(nèi)科治療BNP或NT-proBNP于2～4周內(nèi)恢復(fù)正常，1例未復(fù)查。

2.3.2 左心室室壁運(yùn)動(dòng)障礙與LVEF下降

除上述2例(表2，病例2、3)病程中出現(xiàn)急性左心衰竭，超聲示LVEF下降的患者外，另有4例在病程中出現(xiàn)節(jié)段性或彌漫性左心室室壁運(yùn)動(dòng)障礙及LVEF下降(表2，病例7～10)。其中3例左心室內(nèi)徑正常，經(jīng)α受體阻滯劑、ACEI/ARB類(lèi)藥物、β受體阻滯劑等治療，LVEF在6周內(nèi)于術(shù)前恢復(fù)，1例殘存節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，較前減輕。另1例左心室肥厚伴擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)普遍性減低。經(jīng)常規(guī)藥物治療，LVEF在術(shù)前未見(jiàn)恢復(fù)。術(shù)后4個(gè)月復(fù)查左心室室壁運(yùn)動(dòng)與LVEF均恢復(fù)正常。

2.3.3 cTnI升高和心電圖ST-T段動(dòng)態(tài)變化

6例病程中出現(xiàn)心電圖ST-T段動(dòng)態(tài)改變、cTn I升高等類(lèi)似急性冠狀動(dòng)脈綜合征表現(xiàn)(表2，病例3～8)。4例心電圖ST段壓低與T波改變；2例ST段抬高，行冠狀動(dòng)脈CTA 2例和冠狀動(dòng)脈造影1例，均未見(jiàn)異常。經(jīng)內(nèi)科治療，6例cTnI均于3周內(nèi)于術(shù)前恢復(fù)正常，2例ST段改變恢復(fù)正常，4例仍存在T波改變。

2.3.4 心律失常

30例患者在病程中有明確心律失常，14例出現(xiàn)1種以上心律失常。竇性心動(dòng)過(guò)速22例；6例出現(xiàn)其他室上性心律失常，其中房性期前收縮2例，房性心動(dòng)過(guò)速2例，室上性心動(dòng)過(guò)速2例，交界性心律1例；7例出現(xiàn)室性心律失常，其中室性期前收縮6例，RonT現(xiàn)象1例，室性心動(dòng)過(guò)速2例；左前分支傳導(dǎo)阻滯1例；Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯2例。1例外院心電監(jiān)護(hù)見(jiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)，查電解質(zhì)正常，Holter示室性期前收縮1 585次，單源，成對(duì)58次，非陣發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速43次，最長(zhǎng)6跳/陣，予胺碘酮及門(mén)冬氨酸鉀鎂治療，復(fù)查Holter僅2次室性心動(dòng)過(guò)速。

2.3.5 左心室肥厚

25例患者超聲心動(dòng)圖符合左心室肥厚診斷，均為均勻性肥厚，其中3例出現(xiàn)左心室擴(kuò)大。3例左心室擴(kuò)大者均合并LVEF下降且術(shù)前未能糾正，其中2例術(shù)后3～4個(gè)月復(fù)查左心室室壁運(yùn)動(dòng)與射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)正常，左心室舒張末內(nèi)徑仍高于正常，左心室質(zhì)量指數(shù)較前下降；1例隨訪中。

以有無(wú)左心室肥厚將患者分組，兩組年齡、性別、BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，左心室肥厚組日常收縮壓［(152±24)mmHg比(139±23)mmHg，t= 2.397，P=0.02］、心率［(93±21)次/mm比(77± 16)次/min，t=3.484，P＜0.01］高于無(wú)肥厚組。左心室肥厚組24 h尿去甲腎上腺素［435(61～766) μg/24 h比92(36～231)μg/24 h，U=386，P＜0.01］、腎上腺素［3.51(3.01～4.53)μg/24 h比2.73(2.35～3.73)μg/24 h，U=413，P=0.01］高于非肥厚組(表3)。

表3 左心室肥厚PH/PGL患者臨床比較

為了探討兒茶酚胺有無(wú)獨(dú)立于血流動(dòng)力學(xué)以外的心肌毒性作用，以有無(wú)左心室肥厚將存在高血壓的患者分成兩組，兩組間年齡、性別、BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高血壓時(shí)間，日常收縮壓、舒張壓，血壓表現(xiàn)形式(持續(xù)與陣發(fā))差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高血壓左心室肥厚組心率［(93±21)次/min比(78±17)次/min，t=3.122，P＜0.01］與24 h尿去甲腎上腺素［435(61～766)μg/24 h比110(35～242)μg/24 h，U=320，P＜0.01］、腎上腺素［3.51(3.01～4.53) μg/24 h比2.88(2.32～3.89)μg/24 h，U=337，P= 0.02］高于高血壓非左心室肥厚組(表4)。

表4 高血壓左心室肥厚與非左心室肥厚PH/PGL患者臨床比較

3 討論

3.1 PH/PGL與血壓異常

本研究78例患者中，約85%有高血壓表現(xiàn)，其中陣發(fā)性和持續(xù)性高血壓約各占一半，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符［4］。多數(shù)患者常規(guī)降壓藥物血壓控制不滿意，提示對(duì)血壓控制不滿意的患者應(yīng)除外包括PH/PGL在內(nèi)的繼發(fā)性高血壓。

57.7患者在病程中出現(xiàn)收縮壓＞200 mmHg和(或)舒張壓＞130 mmHg高血壓危象，其中9例有明確誘因，包括麻醉、術(shù)中對(duì)腫瘤的觸碰、服用甲氧氯普胺及單用β受體阻滯劑。氣管插管和誘導(dǎo)麻醉時(shí)使用的阿片類(lèi)鎮(zhèn)靜藥、多巴胺受體拮抗劑類(lèi)止吐藥和鎮(zhèn)靜藥、增加交感張力的肌松藥以及擬交感胺類(lèi)血管活性物質(zhì)均可誘發(fā)兒茶酚胺的大量釋放［5］，并有術(shù)中觸碰腫瘤誘發(fā)血壓的劇烈波動(dòng)伴血兒茶酚胺升高的報(bào)道［6］。甲氧氯普胺有拮抗多巴胺D2受體和激動(dòng)4型五羥色胺受體作用，研究表明甲氧氯普胺誘發(fā)PH/PGL高血壓危象作用與通過(guò)激動(dòng)4型五羥色胺受體刺激兒茶酚胺釋放、阻斷交感神經(jīng)末梢和嗜鉻細(xì)胞瘤細(xì)胞膜表面對(duì)兒茶酚胺的釋放起抑制作用的2型多巴胺受體有關(guān)［7-8］。分布于骨骼肌血管的β2受體有擴(kuò)血管作用，拮抗部分α受體介導(dǎo)的縮血管作用，在未經(jīng)α受體阻斷情況下應(yīng)用β受體阻滯劑破壞此拮抗作用導(dǎo)致嚴(yán)重高血壓［9］。

傳統(tǒng)認(rèn)為大多數(shù)PH/PGL以分泌去甲腎上腺素為主，通過(guò)α腎上腺素能受體介導(dǎo)的縮血管作用是患者血壓升高的主要機(jī)制之一。本研究中高血壓患者24 h尿去甲腎上腺素有高于正常血壓患者的趨勢(shì)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示去甲腎上腺素對(duì)PH/PGL患者血壓影響的復(fù)雜性，可能的因素有: (1)持續(xù)升高的循環(huán)兒茶酚胺水平可誘導(dǎo)受體脫敏，從而使血壓在高兒茶酚胺水平下趨向正常，以下現(xiàn)象支持這一觀點(diǎn)。缺乏兒茶酚胺釋放相關(guān)鈣依賴(lài)受體調(diào)節(jié)通路因子表達(dá)的von Hippel-Lindau病相關(guān)PH/PGL多持續(xù)分泌兒茶酚胺，而2型多發(fā)性?xún)?nèi)分泌瘤病(MEN-2)相關(guān)的PH/PGL上述調(diào)節(jié)通路尚保留，呈陣發(fā)性分泌，von Hippel-Lindau病相關(guān)PH/ PGL與MEN-2相比雖然血去甲腎上腺素水平高，但有高血壓表現(xiàn)的患者比例反而偏低［10］；(2)兒茶酚胺的作用模式:有研究提示循環(huán)兒茶酚胺可增加交感神經(jīng)末稍?xún)翰璺影返尼尫?，在受體局部形成極高濃度，導(dǎo)致血壓升高，而這種影響不會(huì)引起循環(huán)兒茶酚胺的升高，從而導(dǎo)致血壓與循環(huán)兒茶酚胺相關(guān)性較弱的現(xiàn)象［11］。

3.2 PH/PGL相關(guān)心臟損害

6例患者在病程中出現(xiàn)心電圖ST-T改變、cTnI升高，提示出現(xiàn)急性心肌損傷，需要與急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)鑒別，冠狀動(dòng)脈造影有重要鑒別診斷意義，ACS者存在冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓。除外合并冠心病可診斷PH/PGL心肌損害，或稱(chēng)兒茶酚胺心肌病，這類(lèi)患者起病時(shí)常存在典型嗜鉻細(xì)胞瘤癥狀，超聲可有心臟節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常、心肌肥厚回聲增強(qiáng)或LVEF降低，但術(shù)后可完全恢復(fù)正常。本研究中，2例行冠狀動(dòng)脈造影，1例行冠狀動(dòng)脈CTA，冠狀動(dòng)脈均無(wú)狹窄，所有病例經(jīng)內(nèi)科治療后cTnI均恢復(fù)正常，ST段改變消失。兒茶酚胺心肌病的可能機(jī)制有兒茶酚胺誘導(dǎo)內(nèi)皮功能障礙、冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血，通過(guò)正性肌力與正性頻率作用增加心肌耗氧量加重心肌損傷，通過(guò)鈣超載、氧化應(yīng)激、誘導(dǎo)凋亡、促纖維化和激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等作用導(dǎo)致心肌損害［12］。

6例患者在病程中出現(xiàn)左心室室壁運(yùn)動(dòng)障礙和LVEF下降。3例經(jīng)內(nèi)科治療左心室室壁運(yùn)動(dòng)于術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，LVEF恢復(fù)正常，此3例均無(wú)左心室擴(kuò)大，均有心電圖變化，其中1例合并心肌酶升高。近年P(guān)H/PGL患者中類(lèi)似應(yīng)激性心肌病的短期可逆心功能不全被越來(lái)越多報(bào)道，多為PH/PGL危象的一部分，認(rèn)為與超大量?jī)翰璺影丰尫庞嘘P(guān)。臨床可表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、新發(fā)生的左心室功能障礙，可有肺水腫和心原性休克等急性并發(fā)癥，多伴心肌酶升高，心電圖ST段抬高或壓低和T波倒置，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正?；蚧菊?，患者多經(jīng)過(guò)α受體阻滯劑、手術(shù)切除腫瘤和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、左心室輔助設(shè)備、體外膜肺氧合等治療后心功能在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)好轉(zhuǎn)［13-14］。本研究中另3例LVEF下降患者未能于術(shù)前恢復(fù)，其中2例已手術(shù)的患者術(shù)后3～4個(gè)月左心室室壁運(yùn)動(dòng)障礙和LVEF恢復(fù)正常。此3例均表現(xiàn)為左心室擴(kuò)大，左心室肥厚，提示慢性病程。

左心室肥厚是PH/PGL患者較常見(jiàn)的結(jié)構(gòu)異常，可表現(xiàn)為向心性左心室肥厚，還可表現(xiàn)左心室肥厚伴擴(kuò)張、左心室肥厚伴流出道梗阻。雖然體外與動(dòng)物體內(nèi)試驗(yàn)均證明兒茶酚胺有致心肌肥大作用，但目前有關(guān)PH/PGL患者中血、尿兒茶酚胺與左心室肥大水平的關(guān)系尚不明確［15-17］。本研究中，比較有無(wú)左心室肥厚的高血壓PH/PGL患者，兩組血壓水平、血壓升高形式與病程相當(dāng)，肥厚組尿去甲腎上腺素水平與腎上腺素水平高于無(wú)肥厚PH/PGL高血壓患者，提示兒茶酚胺有獨(dú)立于血壓的心肌毒性作用。

本研究表明PH/PGL可引起高血壓、低血壓和血壓劇烈波動(dòng)，應(yīng)盡可能避免誘因，術(shù)前積極應(yīng)用α受體阻滯劑和補(bǔ)充容量。PH/PGL相關(guān)急性心肌損害應(yīng)與急性冠狀動(dòng)脈綜合征鑒別。PH/PGL相關(guān)心肌病異常心功能多數(shù)在術(shù)前或術(shù)后恢復(fù)正常，伴左心室擴(kuò)大的左心室收縮功能減低患者在PH術(shù)前心功能不易恢復(fù)。

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A clinical study of cardiovascular manifestations of 78 pheochrom ocytoma/paraganglioma patients

Ding Li1，F(xiàn)ang Ligang1，Zhu Wenling1，Zeng Zhengpei2，Li Hanzhong3.
1 Department of Cardiology，Peking Union Medical College Hospital，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730，China；2 Department of Endocrinology；3 Department of Urology

Objective To explore the prevalence，manifestations，clinical outcomes and etiology of cardiovascular abnormalities among pheochromocytoma/paraganglioma(PH/PGL)patients.Methods Seventy-eight PH/PGL patients receiving medical attention at Peking Union Medical College Hospital from October 2010 to April 2013 were included in the study.Clinical symptoms，blood pressure，heart rate，biomarkers of myocardial injury and heart failure，electrocardiogram，echocardiography，and levels of 24-hour urinary catecholamine of the patients were recorded and analyzed.Results (1)Of the 78 patients，66 (84.6%)were hypertensive，3(3.8%)experienced hypotensive episodes，45(57.7%)had histories indicative of cardiac injuries，including 3(3.8%)with acute left-sided heart failure episodes，6(7.7%) with concurrent evolving cardiac enzyme elevation and alteration of ECG ST-T segment，6(7.7%)with decreased left ventricular ejection fraction(LVEF)，5 of which restored during follow-up，30(38.5%)with arrhythmias，25(32.1%)with left ventricular hypertrophy.(2)Among hypertensive PH/PGL patients，levels of 24-hour urinary norepinephrine［435(61-766)μg/24 h vs.110(35-242)μg/24h，U=320，P＜0.01］and epinephrine［3.51(3.01-4.53)μg/24 h vs.2.88(2.32-3.89)μg/24h，U=337，P=0.02］were significantly higher in LV hypertrophy group than in normal geometry group，while the duration，manifestation(sustained vs.paroxysmal)and degree of blood pressure elevation did not differ between the two groups.Conclusions PH/PGL can cause multiple cardiovascular alterations.Decreased LVEF，often reversible，occurs occasionally.

Pheochromocytoma； Cardiovascular manifestation； Hypertension；Cardiomyopathies

Fang Ligang，Email:fanglgpumch@sina.com

2013-12-09)

(本文編輯:周白瑜)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.04.002

100730中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科(丁莉、方理剛、朱文玲)，內(nèi)分泌科(曾正陪)，泌尿外科(李漢忠)注:丁莉現(xiàn)工作單位天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院內(nèi)分泌科

方理剛，電子信箱:fanglgpumch@sina.com