陳佳緯 王永亮 李虹偉

.臨床研究.

糖代謝異?；颊呒毙孕募」Ｋ佬屑痹\經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后脂聯(lián)素水平的變化

陳佳緯 王永亮 李虹偉

目的 了解急性心肌梗死患者的糖代謝狀態(tài)，觀察糖代謝異常急性心肌梗死患者行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后脂聯(lián)素水平的變化。方法 連續(xù)入選2010年7月至2011年9月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管中心住院治療的首次急性心肌梗死患者共206例。對無糖尿病病史的患者住院期間行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，根據(jù)檢查結(jié)果及既往有無糖尿病病史分為正常糖耐量、糖調(diào)節(jié)受損與糖尿病3組。分別于PCI手術(shù)前后、發(fā)病24、48、72 h、7 d檢測脂聯(lián)素水平，觀察其變化趨勢。結(jié)果 (1)58例(28.2%)患者入院前已確診為2型糖尿病，無糖尿病病史的患者中46.6%的患者為糖調(diào)節(jié)異常，10.8%新診斷為2型糖尿病，全部病例中69.4%的患者合并糖代謝異常。(2)糖代謝異常組患者的即刻血糖［(11.50±4.40)mmol/L、(8.22±1.38)mmol/L比(6.42±0.86)mmol/L］、空腹血糖水平［(9.23±4.11)mmol/L、(6.37±1.81)mmol/L比(5.19±0.79)mmol/L］均顯著高于正常糖耐量組(均為P＜0.05)；糖尿病組的左心室射血分?jǐn)?shù)明顯低于其他兩組(51.82%±7.02%比54.70%±7.98%、54.75%±7.72%，均為P＜0.05)；糖尿病組在PCI手術(shù)前后、發(fā)病后48、72 h與7 d脂聯(lián)素水平均較正常糖耐量組低［(13.42±1.73)μg/ml比(15.37±1.73)μg/m l、(12.92±2.45) μg/ml比(14.71±1.61)μg/m l、(11.32±3.37)μg/ml比(12.48±2.64)μg/ml、(11.55±3.05)μg/ml比(13.13±2.55)μg/ml、(11.89±2.92)μg/m l比(13.56±2.36)μg/ml，均為P＜0.05］，糖尿病組在PCI手術(shù)前后、發(fā)病后72 h與7 d脂聯(lián)素水平均低于糖調(diào)節(jié)受損組［(13.42±1.73)μg/ml比(15.61 ±1.60)μg/ml、(12.92±2.45)μg/m l比(14.76±1.65)μg/ml、(11.55±3.05)μg/ml比(12.61± 2.13)μg/m l、(11.89±2.92)μg/ml比(13.18±2.04)μg/ml，均為P＜0.05］；各組PCI術(shù)后脂聯(lián)素水平均較術(shù)前降低(均為P＜0.05)。結(jié)論 糖尿病的急性心肌梗死患者脂聯(lián)素水平低于正常糖耐量組和糖調(diào)節(jié)受損組的患者；正常糖耐量組、糖調(diào)節(jié)受損組及糖尿病組PCI術(shù)后脂聯(lián)素水平均較術(shù)前顯著降低，于發(fā)病后24 h各組脂聯(lián)素水平降至最低值，隨后逐漸回升。

脂聯(lián)素； 急性心肌梗死； 糖代謝異常

糖代謝異常與冠心病的關(guān)系密切［1-2］，中國心臟調(diào)查結(jié)果顯示約80%的急性冠狀動脈綜合征患者合并糖代謝異常［3］。僅根據(jù)既往糖尿病病史或單純的空腹血糖檢查評價急性心肌梗死患者糖代謝狀態(tài)會漏診約2/3的糖代謝異常患者。脂聯(lián)素是一種由脂肪細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)，很多動物實(shí)驗(yàn)顯示隨著肥胖及胰島素抵抗的逐漸發(fā)生，血清脂聯(lián)素水平逐漸降低，并且在臨床糖尿病發(fā)生后降低更明顯，補(bǔ)充外源性的脂聯(lián)素可明顯減輕胰島素抵抗和改善糖耐量異常［3］。研究證實(shí)脂聯(lián)素可加速脂肪酸氧化、促進(jìn)糖轉(zhuǎn)運(yùn)及降低肝糖原輸出，這些是脂聯(lián)素提高胰島素敏感性(insulin sensitivity，IS)的主要機(jī)制。脂聯(lián)素具有抗動脈硬化作用，血漿脂聯(lián)素水平具有較高的穩(wěn)定性，因此脂聯(lián)素可以作為冠狀動脈粥樣硬化的標(biāo)志。本研究旨在通過測定不同糖代謝水平ST段抬高型心肌梗死(ST-elevated myocardial infarction，STEMI)患者行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(primary percutaneuos coronary intervention， PCI)前后血漿脂聯(lián)素水平的變化。

1 對象和方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2010年7月至2011年9月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管中心住院治療的首次STEMI患者，診斷符合中國急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，共206例，男149例，女57例，年齡34～79歲，平均(62.6±12.7)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有充血性心力衰竭病史、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重感染、各種原因引起的腎功能不全、肝功能不全、血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、既往曾接受過PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)者。本研究已經(jīng)通過倫理委員會批準(zhǔn)并且每位研究參與者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 基線臨床資料收集 包括年齡、性別、有無吸煙、高血壓、糖尿病、血脂代謝異常、心血管疾病、腦血管疾病等。

1.2.2 分組及方法 對所有入選的既往無糖尿病病史的患者住院期間行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)檢查。分組:根據(jù)入院前有無糖尿病病史及OGTT檢查結(jié)果，分為正常糖耐量(normal glucose tolerance，NGT)組、糖調(diào)節(jié)受損(impaired glucose regulation，IGR)組、糖尿病(diabetes mellitus，DM)3組。糖代謝異常包括IGR與DM。

1.2.3 觀察指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):(1)入院后24 h內(nèi):血沉(ESR)、超敏C反應(yīng)蛋白、肌酐(creatinine，Cr)、尿素氮(BUN)、空腹血糖、即刻血糖、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等；(2)入院24 h后:入院5 d后對無DM病史的患者行OGTT檢查。

超聲指標(biāo):均使用Phillips Sonos 7500型彩色超聲診斷儀進(jìn)行測量，記錄入院后24 h后左心房內(nèi)徑(left atrial diameter，LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.2.4 血漿脂聯(lián)素樣本的采集及測定 分別于6個時間點(diǎn)進(jìn)行采血，包括PCI術(shù)前、術(shù)后、發(fā)病24、48、72 h和7 d；每次采靜脈血3～4 m l，立即置入預(yù)冷的玻璃試管中，管內(nèi)含EDTA和抑肽酶，混勻，離心(3 000 r/min，4℃，15 min)，分離血漿置于-20℃冰箱中保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，所有標(biāo)本一次完成檢測，脂聯(lián)素及瘦素試劑盒均由北京華英生物技術(shù)研究所提供。測定程序及操作步驟均按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.2.5 治療 患者入選后根據(jù)中國急性心肌梗死診斷和治療指南進(jìn)行診治。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.5進(jìn)行分析，計數(shù)資料用百分構(gòu)成比表示，各組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料用±s表示，同組間比較用方差分析，各指標(biāo)間的相關(guān)性用一元線性相關(guān)分析及多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組基線臨床特征

NGT組中吸煙患者更多見，IGR組在應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blocker，ARB)治療率低于其他兩組(均為P＜0.05)，DM組在應(yīng)用β受體阻滯劑方面高于其他兩組(均為P＜0.05)，見表1。

2.2 糖代謝異常情況

本研究共入選206例首次急性心肌梗死患者，有DM病史的患者共58例(28.2%)，對148例無DM病史的患者住院期間行OGTT檢查，發(fā)現(xiàn)IGR者69例(46.6%)，新診斷DM者16例(10.8%)，通過OGTT檢查發(fā)現(xiàn)無DM病史的急性心肌梗死患者中57.4%合并糖代謝異常，全部病例中69.4%的患者合并糖代謝異常。

2.3 各組臨床生化與超聲心動圖指標(biāo)比較

DM組與IGR組的BUN水平明顯高于NGT組(均為P＜0.05)。糖代謝異?；颊叩募纯萄?、空腹血糖水平均顯著高于NGT組(均為P＜0.05)。DM組的LVEF明顯低于其他兩組(均為P＜0.05)，見表2。

表1 各組基線臨床特征比較

表2 3組實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲心動圖結(jié)果(±s)

表2 3組實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲心動圖結(jié)果(±s)

注:與NGT組比較，aP＜0.05；與IGR組比較，bP＜0.05

NGT組(63例) IGR組(69例) DM組(74例) Cr(μmol/L)86.37±17.59 89.49±25.03 91.12±25.91 BUN(mmol/L)4.79±1.72 5.77±2.33a6.67±5.59ahs-CRP(mg/L)6.65±4.36 7.01±4.77 7.34±4.78即刻血糖(mmol/L)6.42±0.86 8.22±1.38a11.50±4.40a空腹血糖(mmol/L)5.19±0.79 6.37±1.81a9.23±4.11aTG(mmol/L)1.84±1.17 1.70±0.83 2.07±1.15 TC(mmol/L)4.64±0.79 4.64±0.95 4.60±0.89 LDL-C(mmol/L)2.60±0.50 2.56±0.64 2.57±0.58 HDL-C(mmol/L)1.03±0.23 1.03±0.25 0.96±0.23 Apo-A(g/L)1.10±0.19 1.08±0.17 1.08±0.19 Apo-B(g/L)0.81±0.18 0.82±0.21 0.89±0.62 LAD(cm)3.61±0.52 3.55±0.43 3.60±0.44 LVEDd(cm)5.26±0.48 5.19±0.50 5.37±0.53 LVEF(%)54.75±7.72 54.70±7.98 51.82±7.02ab

表3 3組脂聯(lián)素水平(±s)

表3 3組脂聯(lián)素水平(±s)

注:與NGT組比較，aP＜0.05；與IGR組比較，bP＜0.05

NGT組(63例) IGR組(69例) DM組(74例) PCI術(shù)前(μg/ml)15.37±1.73 15.61±1.60 13.42±1.73abPCI術(shù)后(μg/ml)14.71±1.61 14.76±1.65 12.92±2.45ab發(fā)病后24 h(μg/ml)11.99±3.10 11.54±2.77 11.00±3.55發(fā)病后48 h(μg/ml)12.48±2.64 12.18±2.44 11.32±3.37a發(fā)病后72 h(μg/ml)13.13±2.55 12.61±2.13 11.55±3.05ab發(fā)病后7 d(μg/ml)13.56±2.36 13.18±2.04 11.89±2.92ab下降程度(%)21.71±1.96 25.55±1.84 19.18±1.66bAPN回升50%時間(d)9.27±5.38 9.74±5.13 11.05±4.83ab

2.4 各組脂聯(lián)素水平

入院后于PCI術(shù)前后、發(fā)病后24、48、72 h與7 d檢測脂聯(lián)素，DM組在PCI術(shù)前后、發(fā)病后48、72 h與7 d脂聯(lián)素水平均較NGT組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.05)，DM組在PCI術(shù)前后、發(fā)病后72 h與7 d脂聯(lián)素水平低于IGR組(均為P＜0.05)；各組PCI術(shù)后脂聯(lián)素水平均較術(shù)前顯著降低(均為P＜0.05)，DM組脂聯(lián)素下降的程度［(發(fā)病后24 h APN-PCI術(shù)前APN)/PCI術(shù)前APN× 100%］明顯小于IGR組(P=0.013)；DM組脂聯(lián)素回升50%時間長于NGT組與IGR組(均為P＜0.05)，見表3。

3 討論

多項(xiàng)臨床研究表明，DM是急性心肌梗死患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，LVEF是急性心肌梗死預(yù)后獨(dú)立預(yù)測因子，影響心肌梗死后左心室功能的因素較多，包括年齡、梗死部位、梗死面積、及時的再灌注治療等。臨床研究顯示，糖代謝異常與心肌梗死后左心室功能呈負(fù)相關(guān)，合并DM的患者左心室功能受損更明顯［4］。糖代謝對急性心肌梗死患者心功能影響機(jī)制目前多考慮與長期的高血糖與高胰島素血癥通過介導(dǎo)的氧化應(yīng)激的產(chǎn)物、激活的蛋白激酶C系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)及糖基化終末產(chǎn)物等途徑導(dǎo)致DM心肌病變，促進(jìn)心臟重構(gòu)等有關(guān)。糖代謝異常的患者冠狀動脈病變多為多支病變，彌漫型病變，完全閉塞性病變多見，側(cè)支循環(huán)建立較差［5-6］，心梗后梗死面積較廣泛等也對心功能產(chǎn)生不良影響。本研究發(fā)現(xiàn)DM組入院時LVEF顯著低于NGT組，與上述研究結(jié)果一致。

脂聯(lián)素是脂肪細(xì)胞分泌的一種脂肪細(xì)胞因子，是存在于血漿中的一種分泌性蛋白質(zhì)(范圍3～30 μg/ml)，占總血漿蛋白0.01%。血漿脂聯(lián)素水平無晝夜節(jié)律變化，也不受進(jìn)餐的影響［7］。目前脂聯(lián)素已經(jīng)被證實(shí)通過多種機(jī)制保護(hù)血管系統(tǒng)，包括增強(qiáng)內(nèi)皮依賴和非依賴性的血管舒張、抑制動脈粥樣硬化、減少腫瘤壞死因子(TNF)水平和抑制TNF對內(nèi)皮的作用及抑制氧化低密度脂蛋白對內(nèi)皮細(xì)胞的作用，增強(qiáng)一氧化氮的產(chǎn)生以及促進(jìn)新生血管的形成，體質(zhì)量增加導(dǎo)致脂聯(lián)素分泌減少以及促炎細(xì)胞因子的增加，可能引起血糖代謝異常、高血壓和血脂異常，也就是目前所說的心肌代謝危險因素。這些危險因素的存在增加了發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險［8］。

急性冠狀動脈綜合征患者血漿脂聯(lián)素水平顯著降低，但在AMI伴糖代謝異常者中的水平又如何呢？本研究結(jié)果顯示，合并DM的AMI患者脂聯(lián)素水平低于IGR與NGT的AMI患者。目前認(rèn)為脂聯(lián)素對心血管系統(tǒng)具有保護(hù)作用，患有心血管疾病的人群，其脂聯(lián)素水平往往是降低的。Kojima等［9］發(fā)現(xiàn)，血漿脂聯(lián)素水平心肌梗死后較心肌梗死前顯著降低，以發(fā)生在心肌梗死后24 h最低，然后逐漸升高，但不能達(dá)到心肌梗死前水平，本研究在不同糖代謝水平均發(fā)現(xiàn)此種變化。心肌梗死后脂聯(lián)素濃度降低的準(zhǔn)確原因目前尚不清楚。脂聯(lián)素濃度的下降可能是由冠脈斑塊的破裂引起。因?yàn)槿撕褪蟮膿p傷血管中可以測到脂聯(lián)素，而完好的血管中未能檢測到脂聯(lián)素的存在?？赡苁怯捎谥?lián)素靶向定位于破裂的斑塊，導(dǎo)致循環(huán)中脂聯(lián)素聚集在破裂的地方從而被消耗。然而也有可能與炎癥相關(guān)。脂聯(lián)素在非胰島素依賴性DM患者中減少，某些研究提示低脂聯(lián)素水平可能造成人和動物的DM胰島素抵抗。這些發(fā)現(xiàn)提示脂聯(lián)素缺陷與某些情況下的胰島素抵抗的誘導(dǎo)有關(guān)，且這種由脂肪細(xì)胞起源的蛋白質(zhì)可能有一個保護(hù)性的作用，來對抗胰島素抵抗［10］。

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Influence of abnormal glycometabolism on adiponectin level after acute myocardial infarction treated with primary percutaneuos coronary intervention

Chen Jiawei1，Wang Yongliang2，Li Hongwei2.
1 Department of Cardiology of Zhuozhou Hospital，Zhuozhou 072750，China；2 Heart&Blood Vessel Center of Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University

Objective To characterize the glucometabolic state of patients with acute myocardial infarction(AMI)，and to investigate the influence of abnormal glycometabolism on adiponectin levels after the first acute myocardial infarction treated with primary percutaneuos coronary intervention.M ethods Two hundred and six consecutive patients with ST-elevated myocardial infarction(STEMI)in Beijing Friendshiphospital were enrolled from July 2010 to August 2011.Patients with non-diagnosed diabetes were performed oral glucose tolerance test(OGTT).Patients with AMI were divided into three groups according to glucometabolic state:NGT(normal glucose tolerance)，IGR(impaired glucose regulation)and DM(Diabetes Mellitus).Blood samples were drawn before the invasive procedure，immediately after the invasive procedure，and at 24，48，72 h and 7days after AMI onset.Left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD)and left ventricular ejection fraction(LVEF)were measured in all patients.Results (1) 28.2%patients had known type 2 diabetes mellitus before AMI.Of patients with no diabetes，46.6%had impaired glucose regulation(IGR)and 10.8%had newly diagnosed diabetes.Of all patients with AMI，79.4%had abnormal glycometabolism.(2)Compared with NGT and IGT group，the fasting blood glucose［(9.23±4.11)mmol/L，(6.37±1.81)mmol/L vs.(5.19±0.79)mmol/L，all P＜0.05］and blood glucose immediately(11.50±4.40，8.22±1.38 vs.6.42±0.86，all P＜0.05)at admission in DM group were significantly higher.LVEF of DM group was significantly lower than other groups(51.82%±7.02% vs.54.70%±7.98%，54.75%±7.72%，all P＜0.05).Plasma adiponectin level in DM group before the invasive procedure，immediately after the invasive procedure，and at 48，72 h and 7 days after AMI onset were lower than NGT group［(13.42±1.73)μg/ml vs.(15.37±1.73)μg/ml，(12.92±2.45)μg/ml vs.(14.71±1.61)μg/ml，(11.32±3.37)μg/m l vs.(12.48±2.64)μg/ml，(11.55±3.05)μg/ml vs.(13.13±2.55)μg/m l，(11.89±2.92)μg/ml vs.(13.56±2.36)μg/ml，all P＜0.05］.Plasma adiponectin level in DM group before the invasive procedure，immediately after the invasive procedure and 72 h and 7 days after AMI onset were lower than in IGT group［(13.42±1.73)μg/m l vs.(15.61±1.60) μg/ml，(12.92±2.45)μg/m l vs.(14.76±1.65)μg/ml，(11.55±3.05)μg/m l vs.(12.61±2.13) μg/ml，(11.89±2.92)μg/ml vs.(13.18±2.04)μg/ml，all P＜0.05］.Conclusions Compared with NGT and IGR groups，adiponectin in DM group is significantly lower.Plasma adiponectin levels after the invasive procedure in NGT，IGR and DM groups are significantly lower than before the invasive procedure. Plasma adiponectin is decreased to the lowest level at 24 h after AMI onset in NGT，IGR and DM patients.

Adiponectin； Acute myocardial infarction； Abnormal glycometabolism

Li Hongwei，Email:l123152052@hotmail.com

2014-02-15)

(本文編輯:周白瑜)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.04.006

072750涿州市醫(yī)院心內(nèi)科(陳佳緯)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管中心(王永亮、李虹偉)

李虹偉，電子信箱:l123152052@hotmail.com