張?zhí)禅P 王大新 何勝虎

.臨床研究.

血管迷走性暈厥伴高血壓患者的臨床分析

張?zhí)禅P 王大新 何勝虎

目的 分析伴高血壓的血管迷走性暈厥(VVS)患者的臨床特點。方法 納入出院診斷為VVS伴高血壓的30例患者與單純診斷VVS的30例患者，對比其臨床特點。結果 伴或不伴高血壓的VVS患者的一般資料、實驗室指標間差異均無統(tǒng)計學意義(均為P＞0.05)，伴高血壓的VVS患者平臥位血壓顯著高于不伴高血壓的VVS患者［平臥位收縮壓:(140±21)mmHg比(113±11) mmHg；平臥位舒張壓:(87±10)mmHg比(73±8)mmHg；平臥位脈壓:(53±13)mmHg比(41±7) mmHg，均為P＜0.05］。傾斜后兩組之間血壓變化差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。在治療方面，80%伴高血壓的VVS患者需服用降壓藥物控制血壓達到穩(wěn)定狀態(tài)。伴或不伴高血壓的VVS患者中分別有11例(36.7%)和4例(13.3%)服用β受體阻滯劑進行治療，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.036)，服或不服用β受體阻滯劑的VVS患者在年齡、性別、入院時心率、病程、暈厥發(fā)作誘因及暈厥先兆、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間等方面差異均無統(tǒng)計學意義(均為P＞0.05)。結論 對伴高血壓的VVS患者制定合理的降壓和綜合治療方案至關重要。β受體阻滯劑作為目前治療VVS的基本藥物，其價值和特異性尚需擴大樣本進一步研究。

高血壓； 暈厥，血管迷走神經(jīng)性； 直立傾斜試驗

血管迷走性暈厥(vasovagal syncope，VVS)又被稱為血管抑制性暈厥，在各種暈厥類型中最為常見，是以血壓降低為主要特點，多伴短暫性意識喪失，可自行恢復，不伴有神經(jīng)定位體征的一種綜合征［1］。在臨床發(fā)生的暈厥事件中大約有40%是VVS［2］。合并高血壓的VVS患者在臨床中較少見，目前相關方面少有報道。本研究分析了30例伴高血壓的VVS患者的臨床特征。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2010—2013年就診于江蘇省蘇北人民醫(yī)院心內(nèi)科并確診為伴高血壓的VVS患者30例。其中，男12例(40%)，女18例(60%)，年齡(53±10)歲，VVS病程1 d至7年。高血壓1級8例，2級11例，3級11例。選擇同期入院的不伴高血壓的VVS患者30例，其中，男14例(47%)，女16例(53%)，年齡(52±14)歲，VVS病程1 d至10年。

排除標準:(1)繼發(fā)性高血壓患者；(2)心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動檢查發(fā)現(xiàn)有器質性心臟病、心律失常如室性心動過速、房室傳導阻滯、預激綜合征者；(3)癲癇或顱腦外傷、腦血管病史及短暫性腦缺血發(fā)作可能性大者；(4)糖尿病患者；(5)頸動脈竇過敏者；(6)不愿意合作者。

1.2 VVS診斷方法及標準

所有患者均進行病史采集、體格檢查、臥立位血壓、常規(guī)血液檢查、標準12導聯(lián)心電圖、超聲心動圖、腦電圖和頭顱CT等神經(jīng)功能檢查，排除可引發(fā)暈厥癥狀的心原性、神經(jīng)原性和代謝性因素后，行直立傾斜試驗(HUTT)。

HUTT操作方法:HUTT檢查參考中華醫(yī)學會制定的HUTT操作規(guī)范［3］，檢查前3 d停用一切可引起自主神經(jīng)功能紊亂的血管活性藥物，禁食12 h，檢查前平臥20 min，記錄收縮壓、舒張壓、心率及Ⅱ導聯(lián)心電圖；HUTT檢查包括30 min的傾斜位(70°)基礎實驗和20 min的藥物(硝酸甘油0.2 mg舌下含服)激發(fā)試驗?；A實驗階段未能誘發(fā)暈厥或暈厥前反應的患者進行藥物激發(fā)試驗。

HUTT陽性標準:參考中華心血管病雜志編委會傾斜試驗對策專題組提出的“傾斜試驗用于診斷血管迷走性暈厥的建議”［4］，陽性標準包括:HUTT中誘發(fā)出暈厥(短暫意識喪失并不能維持自主體位)或暈厥前反應(頭昏、胸悶、惡心、大汗、視力下降、站立不穩(wěn)等)，同時出現(xiàn)血壓下降［收縮壓≤80 mmHg和(或)舒張壓≤50 mmHg，或平均動脈壓下降≥25%］，或者伴心率減慢(竇性心動過緩＜50次/min、交界性逸搏心律、竇性停搏、一過性二度及以上的房室傳導阻滯或長達3 s以上的心臟停搏)。僅有血壓和(或)心率下降而無暈厥或暈厥前反應或僅誘發(fā)出暈厥前反應者為陰性結果。

1.3 血壓測量及診斷標準

血壓的測量:患者受檢前排空膀胱，休息5 min，受檢前30 m in禁止吸煙，取坐位，用臺式水銀血壓計測量右上臂坐位收縮壓和舒張壓2次，每次相隔1～2 min，如果收縮壓或舒張壓的兩次讀數(shù)相差5 mmHg以上，測量第3次，取平均數(shù)為統(tǒng)計值。

高血壓的診斷標準:高血壓的診斷參照《中國高血壓防治指南2010》的標準［5］，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg或小于該值但已經(jīng)確診高血壓，正服用降壓藥者。高血壓1級:收縮壓140～159 mmHg或舒張壓90～99 mmHg；高血壓2級:收縮壓160～179 mmHg或舒張壓100～109 mmHg；高血壓3級:收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料用±s表示，方差齊者兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率或百分構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 伴或不伴高血壓的VVS患者的人口統(tǒng)計學資料和一般臨床資料比較

伴或不伴高血壓的VVS患者在年齡、性別、入院時心率、病程、暈厥發(fā)作誘因及暈厥先兆、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間等方面差異均無統(tǒng)計學意義(均為P＞0.05)，見表1。

表1 伴或不伴高血壓的VVS患者的人口統(tǒng)計學資料和一般臨床資料比較

2.2 不同類型VVS患者HUTT檢查結果

伴高血壓的VVS患者平臥位血壓(包括收縮壓、舒張壓、脈壓、平均動脈壓)均明顯高于不伴高血壓的VVS患者，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(均為P＜0.05)；傾斜位血壓(包括收縮壓、舒張壓、脈壓、平均動脈壓)，兩者間差異無統(tǒng)計學意義(均為P＞0.05)，見表2。

2.3 不同類型VVS患者實驗室檢查結果

伴或不伴高血壓的VVS患者，兩組間實驗室指標差異無統(tǒng)計學意義(均為P＞0.05)，見表3。

2.4 30例伴高血壓的VVS患者降壓藥物選擇情況

入選的30例伴高血壓的VVS患者中，高血壓1級8例(26.7%)，2級11例(36.7%)，3級11例(36.7%)。住院期間未服用降壓藥物治療患者8例(26.7%)，服用β受體阻滯劑治療者4例(13.3%)，服用血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體抑制劑治療者8例(26.7%)，服用鈣離子拮抗劑降壓者3例(10.0%)，聯(lián)合服用β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑類控制血壓者3例(10.0%)，聯(lián)合服用β受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑控制血壓者2例(6.7%)，聯(lián)合服用利尿劑和血管緊張素受體抑制劑控制血壓者1例(3.3%)，聯(lián)合服用β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑和血管緊張素轉換酶抑制劑治療者1例(3.3%)。

表2 不同類型VVS患者HUTT檢查結果(±s，mmHg)

表2 不同類型VVS患者HUTT檢查結果(±s，mmHg)

VVS患者例數(shù)平臥位傾斜位收縮壓舒張壓脈壓平均動脈壓收縮壓舒張壓脈壓平均動脈壓不伴高血壓30 113±11 73±8 41±7 86±9 86±15 51±13 34±13 63±12伴高血壓 30 140±21 87±10 53±13 105±13 102±28 67±17 35±16 78±21 P值0.001 0.002 0.011 0.001 0.129 0.070 0.893 0.069

表3 不同類型VVS患者實驗室檢查結果(±s)

表3 不同類型VVS患者實驗室檢查結果(±s)

VVS患者例數(shù)Na+(mmol/L) K+ (mmol/L) Cl-(mmol/L) Ca2+(mmol/L)滲透壓(mmol/L)紅細胞比容(%)尿比重不伴高血壓30 141.66±3.42 4.131±0.139 101.66±4.989 2.31±0.15 300.58±6.42 0.414±0.051 1.027±0.008伴高血壓 30 140.49±2.95 4.126±0.388 101.96±2.405 2.33±0.16 300.34±6.26 0.413±0.037 1.023±0.007

2.5 是否使用β受體阻滯劑的VVS患者臨床資料分析

所有入選的60例VVS患者中，30例伴高血壓的VVS患者中共有11例(36.7%)服用β受體阻滯劑進行治療，不伴高血壓的VVS患者中有4例(13.3%)服用β受體阻滯劑進行治療，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.036)，所有服用β受體阻滯劑者與未服用β受體阻滯劑者比較，在年齡、性別、入院時心率、病程、暈厥發(fā)作誘因及暈厥先兆、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間等方面差異均無統(tǒng)計學意義(均為P＞0.05)。

3 討論

VVS是由多種原因引起的自主神經(jīng)功能改變，導致血壓、心率下降，腦灌注減少引起短暫性意識喪失，屬于神經(jīng)反射性暈厥［6］。

VVS發(fā)病機制十分復雜，目前尚未完全明確，目前學者考慮與Bezold-Jarisch反射、壓力感受器反射、交感神經(jīng)活性、血管活性物質(兒茶酚胺、腺苷、一氧化氮、五羥色胺等)等調(diào)節(jié)密切相關，其中，Bezold-Jarisch反射機制最為常見。Bezold-Jarisch反射是一種負反饋調(diào)節(jié)的紊亂，由于其能解釋VVS患者大部分的臨床表現(xiàn)而被廣泛接受，同時也是β受體治療VVS的基礎［7］。

VVS常發(fā)生于年輕人，女性多見，男女比例為1∶2～3。本研究所有入選VVS患者男女比例為1∶1.3，以中老年居多，這種差異性可能與本研究入選樣本量較少有關。張清友等［8］研究發(fā)現(xiàn)，不同亞型VVS患者發(fā)病年齡、性別、暈厥次數(shù)、持續(xù)時間方面差異無統(tǒng)計學意義。本研究表明，所有入選VVS患者中，伴或不伴高血壓患者在暈厥次數(shù)、持續(xù)時間、心率、年齡方面差異均無統(tǒng)計學意義，與上述研究結果相同。典型的VVS患者發(fā)病前常有明顯的誘因，如長時間站立、運動、精神刺激、環(huán)境悶熱、器械介入性操作等，同時合并心悸、大汗、胸悶、惡心嘔吐、視物模糊等前驅癥狀。30%左右的VVS患者可反復發(fā)作暈厥或先兆暈厥。本文常見誘因為運動和持久站立，暈厥前驅癥狀以視物模糊、胸悶、心慌等癥狀居多。

根據(jù)患者既往病史、臨床表現(xiàn)和體格檢查，大多數(shù)VVS患者可以得到診斷。HUTT是目前診斷不明原因暈厥且高度懷疑VVS患者最常用的檢查手段［9］。根據(jù)受試者在HUTT中的血壓和心率變化，VVS患者可被分成3種類型:(1)血管抑制型:表現(xiàn)為血壓明顯下降而心率無明顯減慢；(2)心臟抑制型:心率驟降甚至心臟停搏，未出現(xiàn)血壓降低表現(xiàn)；(3)混合型:心率和血壓均明顯下降。本文通過篩選納入的60例研究對象均通過HUTT檢查確診為血管抑制型VVS患者。

VVS預后良好，約80%～90%的VVS患者不經(jīng)治療或經(jīng)過安慰劑治療即可減少或者終止暈厥或先兆暈厥的發(fā)作［10-11］。對于發(fā)作次數(shù)較少，前驅癥狀明顯可通過減少誘發(fā)因素如避免過度勞累、情緒激動，減少長時間站立，避免脫水、環(huán)境悶熱等措施預防。另外，在出現(xiàn)暈厥先兆表現(xiàn)時及時采取有效措施，如增加水鹽攝入、改變體位、穿緊身褲、腹帶等方法減少VVS的發(fā)生。對于VVS發(fā)作頻繁、影響正常生活或工作者需進行干預治療。目前常用的治療藥物包括β受體阻滯劑、鹽皮質類固醇激素、α受體激動劑、5-羥色胺再攝取抑制劑等。對于嚴重的心臟抑制型VVS患者可植入永久性心臟起搏器或射頻消融術進行治療。臨床治療經(jīng)驗表明，VVS患者經(jīng)補鹽補液治療后，癥狀可得到明顯改善，尤其是對血管抑制型VVS患者。同時，血、尿電解質濃度與血壓變化密切相關，多數(shù)原發(fā)性高血壓患者經(jīng)過對水鈉攝入的限制，可改善血壓水平。紅細胞比容可反映血紅細胞攜氧能力，血小板的聚集性、黏附性，血清鐵蛋白、血清鐵、紅細胞比容等指標參與氧氣運輸和呼吸鏈的傳遞、DNA的合成等。已有研究指出，血清鐵蛋白、血清鐵、紅細胞比容等與VVS密切相關，可能是VVS的潛在病理生理因素［12］。本文系回顧性分析，部分患者血清鐵、血清鐵蛋白的實驗室檢測資料缺乏，通過分析伴或不伴高血壓的VVS患者血電解質、尿比重、滲透壓、紅細胞比容等水平變化，發(fā)現(xiàn)實驗室指標(血糖、血電解質、尿比重、滲透壓、紅細胞比容)方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，與Hampton等［12］、Jarjour等［13］的研究結果相符合。

VVS合并高血壓患者，因其合并高血壓，治療上存在矛盾，本研究入選的30例患者，80%的患者需要通過服用降壓藥物控制血壓，另外，降壓藥物睡前服用可避免因藥物因素或白天體位變化等因素導致血壓降低引發(fā)暈厥或先兆暈厥的發(fā)作。此外，β受體阻滯劑是治療VVS的基本藥物，本研究顯示，合并高血壓的VVS患者中共有11例(36.7%)服用β受體阻滯劑進行治療，不伴高血壓的VVS患者中有4例(13%)服用β受體阻滯劑進行治療，組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.036)，所有服用β受體阻滯劑治療者與未服用β受體阻滯劑治療者對比，在年齡、性別、入院時心率、病程、暈厥發(fā)作誘因及暈厥先兆、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間等方面差異性均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。因本研究系回顧性研究，樣本量較少，且多數(shù)患者未復查HUTT檢查，導致無法評價β受體阻滯劑在VVS治療中的療效，尚需繼續(xù)擴大樣本，完善患者出院后隨診等進一步評估β受體阻滯劑在VVS治療中的臨床應用價值。

綜上，VVS是表現(xiàn)為不明原因暈厥的常見疾病，HUTT是診斷VVS的金標準。伴或不伴高血壓的VVS患者一般資料和臨床特征、實驗室檢查指標、傾斜位血壓間差異無統(tǒng)計學意義，伴高血壓的VVS患者平臥位收縮壓、舒張壓及脈壓均顯著高于不伴高血壓的VVS患者，且多數(shù)合并高血壓的VVS患者需服用降壓藥物控制血壓?？墒牵琕VS伴高血壓患者臨床上較少見，導致本研究樣本量較少，尚需大樣本多中心研究進一步證實。

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Analysis of the clinical features of 30 vasovagal syncope patients with hypertension

Zhang Tianfeng，Wang Daxin，He Shenghu.
Department of Cardiology，Subei People’s Hospital of Yangzhou City in Jiangsu Province，Clinical Medical College of Yangzhou University，Yangzhou 225001，China

Hypertension； Syncope，vasovagal； Head-up tilt test

Wang Daxin，Email:daxinw2002@sina.com

2013-11-11)

(本文編輯:譚瀟)

This work was supported by the grants from the 12th Five Year Plan“Science and Education to Promote Health Project“and the Leading Talents of Jiangsu Province(No.LJ201159)，the Science and Technology Support Program of Jiangsu Province-Social Development Project(No.BE2010697)and 973 Major State Projects (No.2007CB936104)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.04.008

江蘇省十二五“科教興衛(wèi)工程”創(chuàng)新團隊與領軍人才基金項目(LJ201159)；江蘇省科技支撐計劃——社會發(fā)展項目(BE2010697)；國家重大項目973計劃(2007CB936104)

225001揚州大學臨床醫(yī)學院江蘇省蘇北人民醫(yī)院心內(nèi)科

王大新，電子信箱:daxinw2002@sina.com