何靜，王玉恒，張占超

（解放軍第153中心醫(yī)院東區(qū)特診科，鄭州 450007）

腎移植已被普遍接受并廣泛應(yīng)用，成為治療終末腎病的最有效方法。彩色多普勒超聲檢查可較敏感反映移植后腎形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)的改變，隨時(shí)觀察移植腎成活情況，檢出并發(fā)癥，為臨床提供快捷可靠的診斷依據(jù)。血管并發(fā)癥是腎移植術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約5%－10%，常致嚴(yán)重腎功能不良，甚至使移植腎失去功能而被切除。以往依靠血管造影進(jìn)行診斷，彩超是一種有效的無創(chuàng)的可以替代血管造影的方法。

1 方法

本文報(bào)告2007年9月至2012年9月間超聲診斷移植腎的血管并發(fā)癥10例，其中男6例，女4例，年齡18-80歲，平均56歲。常規(guī)檢查之外，對懷疑有血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)調(diào)節(jié)儀器使血流彩色顯示最佳，使高速及低速血流均充分顯示。追蹤動(dòng)、靜脈血管的走行，尤其要注意吻合口附近有無血栓及狹窄，注意血流顏色的變化，并多部位進(jìn)行多普勒頻譜取樣，觀察血流速度、阻力指數(shù)及加速度時(shí)間。

2 結(jié)果

（1）移植腎動(dòng)脈與髂血管吻合口狹窄5例，臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓，以舒張壓為主，移植腎區(qū)聞及收縮期血管雜音，腎功能進(jìn)行性減退。彩色多普勒顯示移植腎動(dòng)脈與髂血管吻合口狹窄處呈多彩鑲嵌的高速血流，腎內(nèi)血流灌注無明顯改變。頻譜多普勒可探及湍流血流信號：主腎動(dòng)脈收縮期最大血流速度≥200cm/s，狹窄即后段血流紊亂，狹窄遠(yuǎn)段腎動(dòng)脈，特別是腎內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值流速降低，加速時(shí)間（AT）延長（≥0.07），呈小慢波。

（2）移植腎動(dòng)脈栓塞1例，臨床表現(xiàn)為患者突然出現(xiàn)少尿甚至無尿，腎功能快速下降。二維超聲顯像移植腎體積略減小，輪廓欠清晰，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲不均勻，其中可見血管腔內(nèi)低回聲反射。彩色多普勒顯示腎動(dòng)脈主干，腎內(nèi)動(dòng)脈、靜脈血流信號稀少或消失，增加彩色血流增益無改變。

（3）移植腎靜脈與髂血管吻合口處狹窄1例，超聲表現(xiàn)腎靜脈與髂血管吻合口狹窄，流速約2.0m/s，狹窄遠(yuǎn)端靜脈稍寬，狹窄處可探及花色血流信號，腎動(dòng)脈RI值增高。

（4）移植腎靜脈主干血栓形成2例，超聲表現(xiàn)①腎靜脈主干增寬，管腔內(nèi)充滿低或中等回聲，無明顯血流信號，不能引出血流頻譜。②腎動(dòng)脈血流改變：腎內(nèi)動(dòng)脈舒張期出現(xiàn)反向波，RI均升高 （范圍0.74-0.96，平均0.84）。③腎內(nèi)靜脈血流分布：完全阻塞患者中，無靜脈血流信號，伴有側(cè)支靜脈者可見分布稀少的靜脈血流信號。④患腎均有不同程度增大（范圍12.5-13.9cm，平均13.1cm），患腎腎皮質(zhì)回聲減低。

（5）移植腎腎門部假性動(dòng)脈瘤1例，超聲表現(xiàn)：彩色血流顯示移植腎內(nèi)血流充盈不良，血流顯示稀疏，各級腎動(dòng)脈收縮期流速降低，阻力指數(shù)異常降低，懷疑有腎動(dòng)脈狹窄，經(jīng)反復(fù)檢查，各級腎動(dòng)脈（包括吻合口）均未發(fā)現(xiàn)狹窄。（收縮期-舒張期）吻合口流速120cm/s；主腎動(dòng)脈流速65-35cm/s；腎段動(dòng)脈流速26-16cm/s；葉間動(dòng)脈流速17-12cm/s；各級腎動(dòng)脈血流頻譜波形平坦，阻力指數(shù)明顯降低，范圍0.38-0.45；血流加速時(shí)間縮短。術(shù)后一個(gè)月復(fù)查，發(fā)現(xiàn)腎門處一形態(tài)不規(guī)則無回聲區(qū)，邊界清晰，降低彩色血流速度標(biāo)尺至13cm/s，并加大彩色血流增溢，于該無回聲區(qū)內(nèi)見紅藍(lán)相間的旋轉(zhuǎn)式血流，測得搏動(dòng)性血流頻譜，流速18cm/s，于主腎動(dòng)脈與無回聲區(qū)連接處測得單向血流頻譜，流速約為32cm/s。較前一次檢查各級腎動(dòng)脈流速及阻力指數(shù)降低更為明顯，阻力指數(shù)降低，范圍約（0.31-0.36），考慮腎門部假性動(dòng)脈瘤形成。

3 討論

（1）移植腎動(dòng)脈狹窄可發(fā)生在移植后任何時(shí)間。移植腎動(dòng)脈狹窄是移植腎腎動(dòng)脈內(nèi)徑減少>50%。腎動(dòng)脈狹窄發(fā)生在腎動(dòng)脈吻合口處腎臟近端，其原因一般包括動(dòng)脈粥樣硬化，外科技術(shù)失誤造成的吻合狹窄、成角或扭轉(zhuǎn)，動(dòng)脈過長迂曲成角，腎外壓迫、灌注及排異反應(yīng)造成的血管損傷等。在腎移植早期腎動(dòng)脈血流速度增快，經(jīng)過復(fù)查彩色多普勒血流速度下降，應(yīng)考慮為術(shù)后吻合口水腫所致，當(dāng)吻合口水腫消失后，血流速度降至正常。

（2）移植腎動(dòng)脈栓塞的主要原因是移植后高凝狀態(tài)，易在吻合口處形成血栓或供腎動(dòng)脈內(nèi)膜受損，或老年人小斑塊脫落致動(dòng)脈栓塞。大面積栓塞患者表現(xiàn)少尿或無尿。彩色多普勒顯像可提示栓塞程度，可顯示相應(yīng)供血區(qū)域的血流減少或消失，并可隨訪觀察溶栓治療后移植腎血供恢復(fù)情況。

（3）移植腎靜脈狹窄：一是由于手術(shù)過程中主腎靜脈與髂血管吻合處縫合過程中引起的靜脈狹窄，二是血管角度的原因使靜脈略細(xì)。

（4）移植腎靜脈栓塞發(fā)病常與下列因素有關(guān)：①血液高凝狀態(tài)；②腎循環(huán)障礙；③與術(shù)中靜脈吻合困難、移植腎保存時(shí)的損傷有關(guān)。

（5）移植腎動(dòng)脈瘤根據(jù)發(fā)生部位分為腎外型和腎內(nèi)型兩類。腎內(nèi)型多見于穿刺活檢后，腎外型常發(fā)生于吻合口處，發(fā)病原因?yàn)橥饪剖中g(shù)時(shí)吻合口技術(shù)不規(guī)范，吻合口張力過大，或有滲漏，經(jīng)皮穿刺活檢時(shí)損傷動(dòng)脈，免疫機(jī)制障礙，血管壁缺血損傷及潛在的細(xì)菌或真菌感染均可導(dǎo)致腎外型動(dòng)脈瘤形成。

綜上所述，應(yīng)用CDFI和二維超聲檢查移植腎，具有簡便、迅速、無創(chuàng)、可重復(fù)性和可靠性等優(yōu)點(diǎn)，已成為腎移植后臨床首選的監(jiān)測手段。它能客觀、動(dòng)態(tài)顯示移植腎形態(tài)結(jié)構(gòu)及動(dòng)脈血流指數(shù)變化，并可隨訪觀察治療效果。腎移植后彩色多普勒超聲檢出的多種血管并發(fā)癥是導(dǎo)致移植腎功能損害的部分原因，早期明確診斷并給予及時(shí)治療對提高腎移植成功率起重要作用。

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