王露婕，張峻

昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院臨床藥學科，云南 昆明 650032

藥學監(jiān)護(Pharmaceutical Care,PC)是指藥師提供直接的、負責的與藥物有關的監(jiān)護，目的是通過專業(yè)的藥學服務，制定最佳的個體化治療方案，減少不良反應，實現(xiàn)安全有效的個體化用藥。本文通過報道一例重癥肺炎患者服用美西律致剝脫性皮炎的治療方案制定與藥學監(jiān)護，探討臨床藥師如何依據(jù)患者病情制定個體化藥物治療方案及不良反應的藥學監(jiān)護，以期為此類患者的治療和用藥提供一定的參考。

1 病例資料

患者，男，73歲，因咳嗽咯痰伴發(fā)熱、身痛2＋天入院。患者2＋天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咯少許白色粘稠痰，不易咯出，伴發(fā)熱(體溫最高39.2℃)，伴精神差，食欲減退，伴身痛、乏力，否認寒戰(zhàn)、潮熱、盜汗，否認胸痛、咯血，否認雙下肢腫及夜間陣發(fā)性呼吸困難。1天前在急診求治，予以輸注“甲磺酸帕珠沙星0.3g qd”及肌注來比林退熱，體溫下降，余癥狀改善不明顯，門診行胸片檢查示“雙肺紋理增多、模糊，右肺中部斑片影，考慮炎變所致；心影形態(tài)、大小未見異?！?，以“肺炎”收住院。入院初步診斷：1、肺炎；2、高血壓病3級極高危組；3、室性早搏；4、2型糖尿??；5、腎功能不全；6、神經(jīng)性皮炎。

患者既往高血壓病史40＋年，最高血壓200/96mmHg，近期口服“氨氯地平2.5mg Qd及海捷壓62.5mg Qd”治療；發(fā)現(xiàn)室性早搏5＋月，近日口服“美心律 250mg Bid”治療，于4天前停藥；糖尿病史1＋年，近日口服“格華止850mg Qd”治療，血糖基本控制。發(fā)現(xiàn)全身皮疹伴瘙癢1＋周，4天前加重，相關科室診斷為“神經(jīng)性皮炎”，予以外用藥物治療。否認肝炎、結(jié)核等傳染病病史，無外傷手術史，否認食物、藥物過敏史，否認家族遺傳病史。見明顯好轉(zhuǎn)，繼而出現(xiàn)大量蛻皮、脫屑。治療期間骨髓穿刺活檢提示：嗜酸性細胞增高。取皮膚活檢回示：慢性濕疹樣皮炎伴真皮乳頭水腫，符合剝脫性皮炎皮膚樣變。最終患者剝脫性皮炎診斷明確，轉(zhuǎn)入相關科室?？浦委煛?/p>

2 主要治療經(jīng)過及藥學監(jiān)護

2.1 抗感染 患者入院后給予莫西沙星針0.4g qd靜滴抗感染治療3天，復查血常規(guī)：WBC18.88×109/L，NEU-R0.564。肝腎功：尿素29.76mmol/L，Cr662.9μmol/L，CO214.8mmol/L，白蛋白20.1g/L，ALT52U/L，LDH 615U/L，ALP 242U/L，GGT116U/L。感染控制不佳，換用美羅培南0.5g q8h靜滴抗感染。藥師建議將美羅培南減量為0.5g q12h給藥，醫(yī)生采納?；颊咛狄翰橐娚倭繜熐?，血象進行性升高，因患者肝腎功明顯異常，建議使用米卡芬凈抗真菌治療，但家屬拒絕。建議患者用碳酸氫鈉漱口。美羅培南使用14天后，患者仍持續(xù)發(fā)熱，血象高，痰培養(yǎng)2次提示：溶血葡萄球菌，耐藥機制為MRS，換用頭孢噻利2g Bid靜滴抗感染5天后，換用莫西沙星針0.4g Qd治療。

2.2 對癥支持 患者入院時咳嗽，咳白色粘稠痰、不易排出。給予氨溴索針30mg Tid靜推、多索茶堿針200mg Bid靜滴祛痰解痙。同時根據(jù)既往基礎疾病，給予美西律100mg po q8h糾正心律紊亂，二甲雙胍片0.85g Qd控制血糖、阿司匹林腸溶片100mg Qd、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5gQd、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片50mg Qd控制血壓。

2.3 抗皮疹 患者入院時即存在全身散在皮疹，以四肢及胸腹部明顯，壓之褪色，左側(cè)小腿前份及外側(cè)可見大片狀暗紅色皮疹。入院后多次請皮膚科會診，給予氯雷他定片10mgQn，復方甘草酸苷針40mL qd靜滴及夫西地酸乳膏、地米樟酚乳膏、苯酚薄荷腦洗劑等多種外用制劑涂抹患處，但皮疹未

3 討論

3.1 患者治療方案的制定 患者入院時即存在腎功能不全，入院選擇莫西沙星抗感染治療，莫西沙星為雙通道排泄藥物，不需要調(diào)整給藥劑量，入院第4天患者血象持續(xù)升高，換用美羅培南0.5g q8h給藥，此時肌酐662.9μmonl/L，計算肌酐清除率為7.46mL/min，藥師建議醫(yī)生醫(yī)生調(diào)整給藥劑量為0.5g q12h，醫(yī)生采納?；颊呒覍倬芙^透析治療，但患者尿量良好，觀察患者的尿量變化，如出現(xiàn)少尿或無尿，需進行血液透析替代治療?；颊?次痰培養(yǎng)為溶血葡萄球菌，耐藥機制為MRS。根據(jù)藥敏，對萬古霉素、利奈唑胺、莫西沙星等體外抗菌活性均為敏感。選用莫西沙星抗感染。溶血葡萄球菌為凝固酶陰性的葡萄球菌。藥師認為藥敏結(jié)果雖然顯示對莫西沙星體外敏感，但患者入院曾使用莫西沙星抗感染，再次選用治療效果可能欠佳或失敗。后換用頭孢噻利抗感染治療，雖然頭孢噻利對肝腎功能影響相對較小，但患者目前存在嚴重的肺部感染和皮膚大面積的皮疹、脫皮，藥師向醫(yī)生建議提出選用利奈唑胺抗感染更為合適。但患者由于經(jīng)濟方面原因拒絕使用。

3.2 美西律是否會引起剝脫性皮炎 藥師查閱大量文獻，篩查可疑藥物，最終發(fā)現(xiàn)美西律片可能為導致患者發(fā)生剝脫性皮炎的藥物，建議醫(yī)生停用，醫(yī)生采納藥師意見，同時給予甲潑尼龍針及潑尼松片抗炎抗過敏治療。藥師詳細詢問患者病史，患者于入院兩周前就診加用美西律100mg Bid糾正心律失常，入院前4天已停用，但入院后又繼續(xù)給予美西律100mg Tid治療。患者皮疹的發(fā)生與用藥有明確的時間關系，另外醫(yī)生在不知情的情況下繼續(xù)給予使用該藥物后導致病情進一步加重，進而進展成為超敏反應綜合征表現(xiàn)為剝脫性皮炎。因此，有理由懷疑患者的嚴重不良反應為服用美西律片所致。

美西律片說明書中明確指出：約20%～30%患者口服美西律發(fā)生不良反應。胃腸反應最常見。包括惡心、嘔吐等，有肝功能異常的報道，包括GOT增高。神經(jīng)系統(tǒng)為第二位常見不良反應。包括頭暈、震顫(最先出現(xiàn)手細顫)、共濟失調(diào)、眼球震顫、嗜睡、昏迷及驚厥、復視、視物模糊、精神失常、失眠。竇性心動過緩及竇性停博一般較少發(fā)生。偶見胸痛，促心律失常作用如室性心動過速，低血壓及心力衰竭加劇。治療包括停藥、用阿托品、升壓藥、起搏器等。過敏反應主要為皮疹。極個別有白細胞及血小板減少。美西律的治療指數(shù)低，有效血藥濃度為0.5～2μg/mL，中毒血藥濃度與有效血藥濃度相近，超過2μg/mL則不良反應明顯增加,故應按需進行血藥濃度監(jiān)測。少數(shù)患者在有效血藥濃度時即可出現(xiàn)嚴重不良反應。

查閱相關文獻，發(fā)現(xiàn)美西律致超敏反應綜合征[1]及美西律致超敏反應綜合征表現(xiàn)為嗜酸性粒細胞性肺炎[2]等的案例報道。藥物超敏反應綜合征[3]是一種以急性廣泛的皮損，伴發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、多臟器受累(肝炎、腎炎、肺炎)、嗜酸性粒細胞增多及單核細胞增多等血液學異常為特征的嚴重全身性藥物反應。皮損初發(fā)多為斑丘疹或多形性紅斑，更為嚴重者表現(xiàn)為伴面部水腫的剝脫性皮炎，Stevens-Johnson綜合征(SJS)、中毒性表皮壞死松解癥。通常在服用原因藥物之后2～6周(平均3周)發(fā)病。其癥狀于停用原因藥物之后仍持續(xù)發(fā)展并轉(zhuǎn)為遷延化，往往經(jīng)過1個月以上緩解。

4 小結(jié)

該案例中，臨床藥師參與臨床藥物治療團隊過程當中的三大關鍵環(huán)節(jié)：個體化治療方案的制定、不良反應的監(jiān)測及用藥監(jiān)護，積極配合醫(yī)生，從藥學人員的角度分析用藥問題，及時發(fā)現(xiàn)不良反應，避免造成更嚴重的不良后果，充分體現(xiàn)了臨床藥師的作用與價值。在今后參與臨床工作過程中，應對于高齡、高敏、肝腎功降低、合用藥物較多等特殊人群進行重點監(jiān)護，警惕藥物不良反應，及時發(fā)現(xiàn)，及時避免。

[1]倪通, 黃方.美西律致老年人超敏反應綜合征1例[J].實用醫(yī)學志,2010, 26(20): 3842.

[2]Lee SP, Kim SH, Kim TH, et al, A case of mexiletine-induced hypersensitivity syndrome presenting as eosinophilic pneumonia.J Korean Med Sci, 2010 Jan, 25(1): 148-151.

[3]石平榮, 李凱, 段逸群, 等.藥物超敏反應綜合征發(fā)病機制及治療的研究進展[J].國際皮膚性病學雜志, 2006, 23(2): 117-120.