馬葵芬， 張幸國

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院藥劑科，浙江 杭州 310003

筆者有幸于2013年參與了浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)分會(huì)組織的“選派浙江地區(qū)優(yōu)秀青年臨床藥師到美國進(jìn)行臨床藥學(xué)交流與培訓(xùn)”項(xiàng)目，在美國密西根州州府的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了為期4周的實(shí)踐與學(xué)習(xí)?，F(xiàn)根據(jù)在美國學(xué)習(xí)的實(shí)踐工作結(jié)合自己的體會(huì)，詳細(xì)介紹美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)一線工作的內(nèi)容與方法，與廣大醫(yī)院藥學(xué)同道共同分享。

美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)一線工作主要包括調(diào)配、審方、臨床藥學(xué)及其他特色藥學(xué)服務(wù)工作等。藥品調(diào)配工作主要由藥學(xué)技師結(jié)合自動(dòng)調(diào)配設(shè)備(Pyxis或Omicell等)完成，而藥師的主要工作則是進(jìn)行處方復(fù)核、審方、?？婆R床藥學(xué)及特色藥學(xué)服務(wù)等。

1 自動(dòng)調(diào)配設(shè)備的使用

這是美國目前流行的發(fā)藥模式，之前大部分藥房采用普通的衛(wèi)星藥房模式，但是衛(wèi)星藥房模式藥師還是不能與患者面對(duì)面，不能很好地與醫(yī)生護(hù)士組成治療團(tuán)隊(duì)快速有效解決臨床工作中的藥學(xué)問題。而采用Pyxis自動(dòng)發(fā)藥系統(tǒng)后，藥師就與護(hù)士一起待在護(hù)理工作站，使用藥師工作站進(jìn)行審方，然后由護(hù)士自動(dòng)在Pyxis上取藥，藥師可把更多的精力放在臨床患者的用藥監(jiān)護(hù)等工作上。在病房的藥師工作站里，藥師對(duì)臨床藥物警訊進(jìn)行實(shí)時(shí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，如腎功能損害下萬古霉素劑量調(diào)整；并對(duì)重點(diǎn)藥品進(jìn)行療效與不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。此項(xiàng)目不僅受到醫(yī)生、護(hù)士的歡迎，最重要的是藥師能真正地面向臨床，與醫(yī)生、護(hù)士、患者更直接的溝通，保證了用藥的安全性和有效性，也體現(xiàn)了藥師在臨床工作中的價(jià)值。

2 審方工作

藥師借助電子審方系統(tǒng)(如Paragon系統(tǒng))對(duì)全院新增醫(yī)囑進(jìn)行審核，同時(shí)還可以對(duì)系統(tǒng)里的臨床警示、出院帶藥、停用醫(yī)囑等進(jìn)行信息分析與審核。其審方系統(tǒng)信息全面，主要包括以下信息：患者基本信息(身高、體重、體重、肌酐清除率、身體質(zhì)量指數(shù)等)、主訴、過敏史、用藥醫(yī)囑、在家用藥情況、具體用藥醫(yī)囑、藥物使用指征、藥物用法用量、替代藥物信息、用藥注意事項(xiàng)、藥房發(fā)藥及病房用藥信息等。該審方系統(tǒng)還會(huì)提供藥物相互作用、重復(fù)用藥、藥物過敏或其他臨床用藥警訊信息，給審方藥師提供了用藥支持，極大方便日常工作。

藥師審方時(shí)側(cè)重以下幾點(diǎn)工作：⑴藥物劑量調(diào)整，尤其是腎功能損害情況下抗菌藥物劑量調(diào)整；⑵給藥途徑的轉(zhuǎn)換，如抗菌藥物或質(zhì)子泵抑制劑等是否需要從靜脈注射改到口服給藥；⑶提供醫(yī)生與護(hù)士正確的用藥提示信息。此外，藥師審方時(shí)可以決定選擇哪個(gè)藥物品規(guī)。若醫(yī)生開的藥物不在處方集范圍內(nèi)，藥師在審方時(shí)可決定選用哪個(gè)替代藥品。

3 專科臨床藥學(xué)工作模式介紹

臨床藥師參與臨床查房與病例討論。他們的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)由主治醫(yī)生、住院醫(yī)生、藥師、護(hù)士及營養(yǎng)師等共同組成，強(qiáng)調(diào)互相協(xié)作。查房一般流程首先由住院醫(yī)生向主管醫(yī)生匯報(bào)病程，再由護(hù)士匯報(bào)，再討論；若有藥物相關(guān)的問題則問藥師，藥師解答，最后主管醫(yī)生總結(jié)，說明如何處理等，并向患者家屬解釋。藥師在此過程中，主要是解答醫(yī)生關(guān)于藥物的提問，進(jìn)行醫(yī)囑審核，主要側(cè)重抗凝藥物、抗菌藥物、麻精藥物的劑量調(diào)整，或肝腎功能低下患者的劑量調(diào)整；用藥療程及不良反應(yīng)觀察與處理。一般每位臨床藥師平均每天有2～3例的用藥建議。

審方與專職臨床藥師都是通過不合理用藥干預(yù)以達(dá)到促進(jìn)合理用藥的目的。審方藥師與專職臨床藥師會(huì)將用藥建議及干預(yù)記錄一并反饋至臨床藥學(xué)負(fù)責(zé)人，通過藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)反饋給醫(yī)務(wù)人員，以進(jìn)一步規(guī)范藥物的正確使用和管理。

4 特色藥學(xué)服務(wù)介紹

在特色藥學(xué)服務(wù)中，藥師具有一定的處方權(quán)限，如對(duì)抗凝藥物及腎功能損害時(shí)某些抗菌藥物的調(diào)整劑量等。他們的處方權(quán)限是經(jīng)過藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論投票等程序而最終協(xié)定獲得的。

4.1 抗凝門診介紹 醫(yī)生提出抗凝藥物(主要是華法林)劑量調(diào)整的會(huì)診咨詢，符合抗凝門診入選標(biāo)準(zhǔn)的患者即納入抗凝門診治療。如果是在院患者，藥師則上門服務(wù)；對(duì)于是已出院患者，則請(qǐng)患者到抗凝門診來進(jìn)行劑量調(diào)整?？鼓T診有規(guī)范的劑量調(diào)整流程對(duì)患者進(jìn)行服務(wù)，主要是通過監(jiān)測(cè)患者的INR來進(jìn)行劑量調(diào)整與用藥教育工作。該項(xiàng)服務(wù)可以降低患者再次入院率，降低醫(yī)院醫(yī)療成本，受到醫(yī)生與患者的共同歡迎。

4.2 萬古霉素劑量調(diào)整介紹 醫(yī)生開出萬古霉素的藥動(dòng)學(xué)劑量醫(yī)囑(Pharmacokinetic dosing service)；藥師建立萬古霉素劑量調(diào)整表，記錄患者基本信息，聯(lián)合的抗菌藥物，根據(jù)體重與肌酐清除率計(jì)算復(fù)核給藥劑量、維持給藥劑量與給藥間隔。每日記錄細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、血象、體溫、腎功能、出入量；考慮是否調(diào)整給藥劑量、是否需開腎功能測(cè)定或血藥濃度測(cè)定的醫(yī)囑。3～5個(gè)給藥間隔后開測(cè)定血藥濃度的醫(yī)囑，一般1小時(shí)左右就可以得到血藥濃度結(jié)果。根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果，應(yīng)用一個(gè)藥動(dòng)學(xué)軟件分析藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，并根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)整劑量和給藥間隔。然后可在藥動(dòng)學(xué)軟件中輸入擬調(diào)整的給藥方案，計(jì)算預(yù)期的峰濃度與谷濃度以核實(shí)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)整的方案是否合適。在醫(yī)囑系統(tǒng)中輸入新用藥方案，在劑量調(diào)整記錄表中記錄新用藥方案；并在患者病歷中寫下萬古霉素劑量調(diào)整服務(wù)的進(jìn)展。

5 體會(huì)

美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)工作與國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)工作在內(nèi)容與形式上差異不是特別多，但是美國藥師在合理用藥的干預(yù)廣度和深度上做得比我們好，體現(xiàn)的藥師價(jià)值與地位也比國內(nèi)高。個(gè)人認(rèn)為除醫(yī)療體制或支付方式的原因外還有兩點(diǎn)，一是美國藥師具備強(qiáng)大的用藥電子信息平臺(tái)的支持；二是美國藥師具備更深的藥學(xué)監(jiān)護(hù)與合理用藥評(píng)估能力。后者得益于美國藥師培訓(xùn)體系，醫(yī)院藥師經(jīng)過四年藥學(xué)博士(PharmaD)的培訓(xùn)后，再經(jīng)歷1～2年的住院藥師培訓(xùn)(PGY1-2)，藥師在臨床一線摸爬滾打，對(duì)藥學(xué)知識(shí)掌握得相當(dāng)扎實(shí)，用藥經(jīng)驗(yàn)也積累很多。所以對(duì)于臨床合理用藥監(jiān)護(hù)與干預(yù)的能力普遍比國內(nèi)臨床藥師強(qiáng)。因此，我國臨床藥學(xué)要發(fā)展，臨床藥師在等待醫(yī)療體制大環(huán)境改變[1,2]的同時(shí)，要從自身做起，在臨床一線不斷積累藥學(xué)知識(shí)及用藥經(jīng)驗(yàn)，并不斷完善用藥信息系統(tǒng)。希望不久的將來，中國的藥師能更好地發(fā)揮自身的作用與價(jià)值。

[1]朱珠, 李大魁, 葉敏.我國臨床藥學(xué)發(fā)展的機(jī)遇與挑戰(zhàn)[J].中國藥學(xué)雜志, 2000, 35 (04): 217-220.

[2]劉琪.新型藥學(xué)服務(wù)模式在醫(yī)療體制改革下的進(jìn)展[J].黑龍江醫(yī)學(xué), 2012, 36(10): 773-774.