北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院內分泌科 趙進喜 王世東 傅強 吳文靜

高尿酸腎病(Hyperuricemia)是嘌呤代謝異常，血尿酸升高所引起腎臟損害，可以表現(xiàn)為急性尿酸腎病、慢性尿酸鹽腎病、尿酸結石三種情況。其中，急性尿酸腎病，常因過高的尿酸負荷超過腎臟的清除能力，尿酸結晶沉積于集合管、腎盂和尿道，產生腎內、甚至腎外梗阻，導致少尿性急性腎衰。慢性尿酸鹽腎病多見于中老年男性，常伴有痛風關節(jié)炎和痛風石。早期可表現(xiàn)為尿濃縮功能減退，其后逐步出現(xiàn)腎小球濾過率下降，血肌酐升高，導致慢性腎功能不全。近年來，隨著高尿酸血癥發(fā)病率的日益提高，高尿酸腎病發(fā)病率顯著逐年增高。因此，尋求包括中醫(yī)藥方法在內的高尿酸腎病的有效防治措施，具有重要意義。

高尿酸腎病病因病機的中醫(yī)相關認識

高尿酸血癥的相關論述，在我國古代中醫(yī)文獻中，可以追溯到金元時期。金元名醫(yī)李東垣《東垣十書》就有“痛風”相關論述。元代名醫(yī)朱丹溪《格致余論》指出：“彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰，……或臥當風，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，不得運行，所以作痛，痛則夜甚，發(fā)于陰也”所論痛風發(fā)病特點與現(xiàn)代醫(yī)學認識一致。明代名醫(yī)龔廷賢《萬病回春》更指出：“一切痛風肢體痛者，痛屬火，腫屬濕，……所以膏粱之人，多食煎、炒、炙，酒肉，熱物蒸臟腑，所以患痛風、惡瘡、癰疽者最多”。明確提出其發(fā)病與飲食失節(jié)有關。中醫(yī)認為：痛風的病因與體質因素以及過嗜醇酒厚味、辛辣炙烤之品而導致痰濕、濕熱內生有關。病位在肝脾腎三臟。痰濕、濕熱之邪阻滯經絡氣血，則為痛風，濕熱蘊結，煎熬成石，即為結石；濕熱蘊結于腎，腎不能主一身氣化，升降出入之機失序，則為急性腎衰；濕熱瘀滯，留戀傷腎，腎元虛損勞衰不斷加重，濕濁邪毒內生，阻滯氣機升降，即成慢性腎衰尿毒癥“關格”危候[1,2]。

高尿酸腎病的中醫(yī)分期辨證論治方案

中醫(yī)治療高尿酸血癥及其高尿酸腎病，重視清利濕熱，或兼以化痰濕，或兼以活血化瘀，尤其應該強調肝脾腎同調。痛風發(fā)作者，兼以祛風止痛，化氣散結；結石形成者，兼以化石通淋；腎功能損害者，更當以保護腎功能為中心，利濕泄?jié)峤舛?。臨床上一般可以在分期的基礎上，進行辨證論治。

1. 急性發(fā)作期

濕熱阻痹，腎氣不化：關節(jié)紅腫熱痛，發(fā)病急驟，病及一個或多個關節(jié)，疼痛劇烈，夜間為甚，多兼發(fā)熱、惡風、口渴或口中黏膩、胸脘痞悶、頭暈困重、腰腿沉重酸痛、大便不爽，小便黃赤，甚至少尿、無尿，舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。治當清熱利濕，化氣開閉，方藥可用四妙丸、宣痹湯、八正散加減。常用藥：蒼術、川黃柏、生薏苡仁、川牛膝、土茯苓、萆薢、忍冬藤、桑枝、生白術、秦艽、威靈仙、茵陳、虎杖、金錢草、蠶砂、姜黃、大黃、生甘草等。

濕熱蘊結，尿石內阻：尿中突然中斷，腰痛，牽涉少腹疼痛，向會陰部放射，伴尿下砂石，尿血，尿道不適，小便黃赤，或尿少尿閉，舌質暗紅，苔膩而黃，脈沉而弦。治當清熱利濕，化石通淋，方藥可用四逆散、三金二石湯、石韋散加減。常用藥：柴胡、枳殼、赤芍、白芍、郁金、金錢草、雞內金、虎杖、生苡仁、石韋、滑石、茯苓、萆薢、土茯苓、王不留行、香附、甘草等。

2. 慢性進展期

痰濕瘀滯，肝腎虧虛：關節(jié)局部時有腫痛，局部色紫暗，屈伸不利，或見皮下結節(jié)或痛風石，或伴有頭暈，耳鳴，咽干，形體肥胖，胸悶胸痛，腰膝酸痛，肢體麻木，二便如常，舌質淡暗，苔膩，脈弦細，或弦細滑。治當化痰祛瘀，滋補肝腎，方藥可用身痛逐瘀湯、獨活寄生湯、二陳湯加減。常用藥：桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、白芍、秦艽、獨活、威靈仙、桑寄生、川續(xù)斷、懷牛膝、川牛膝、陳皮、半夏、茯苓、澤瀉、虎杖、金錢草、土茯苓、萆薢、狗脊、木瓜、白術、伸筋草、生龍骨、生牡蠣、三七、炙甘草等。

濕熱留戀，脾腎不足：關節(jié)局部時有腫痛，局部色紫暗，屈伸不利，或見皮下結節(jié)或痛風石，或伴有乏力體倦，食少納呆，咽干口膩，胸脘痞悶，小便色黃，大便不爽，舌質淡暗，苔膩，脈沉細，或沉細而滑。治當清熱利濕，健脾補腎，方藥可用四妙丸、參苓白術散、五子衍宗丸加減。常用藥：蒼術、川黃柏、生薏苡仁、川牛膝、枸杞子、菟絲子、車前子、覆盆子、茵陳、金錢草、黃芪、黨參、茯苓、白術、香櫞、佛手、蘇梗、黃精、首烏、仙靈脾、仙茅、女貞子、旱蓮草等。

濕熱瘀滯，腎元虛衰：頭暈耳鳴，神疲乏力，咽干口膩，或有惡心嘔吐，胸脘痞悶，腰膝酸軟，夜尿頻多，或有浮腫、尿少，大便不爽，舌質淡暗，舌苔膩，脈沉細而滑。治當清熱化濕，化濁和胃泄?jié)峤舛?，補腎培元，方藥可用升降散、溫膽湯、當歸補血湯、五子衍宗丸加減。常用藥：黃芪、白術、當歸、川芎、枸杞子、菟絲子、車前子、覆盆子、生薏苡仁、茯苓、萆薢、土茯苓、虎杖、金錢草、桑寄生、狗脊、杜仲、木瓜、雞內金、陳皮、半夏、枳殼、炒僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃等[1,2]。

高尿酸腎病中醫(yī)外治法

高尿酸腎病病程中，有急性痛風發(fā)作者，可以用清熱解毒中藥外敷。如二黃散：大黃、黃柏研細末，用茶或醋調敷患處。或如意金黃散：用水調敷患處，也適用于急性痛風發(fā)作者[1]。

高尿酸腎病慢性腎功能不全者，還可以用中藥保留灌腸或中藥離子導入技術。常用中藥灌腸處方：大黃15～30g、蒲公英15～30g、生地榆15～30g、煅牡蠣30g，水煎濃縮至100mL，保留灌腸，每日1次[1,3]。

其他如耳針療法，急性發(fā)作期，可取關節(jié)相應部位、神門、肝、腎、皮質下。操作：每次選3～5次。行強刺激，留針30分鐘?；蛴枚▔憾狗?，取相應壓痛點、交感、神門、內分泌、腎、脾等穴，針刺每日或間日1次，或以王不留行子貼壓，7次為1療程[1,3]。

高尿酸腎病中醫(yī)藥相關研究進展

中醫(yī)藥論高尿酸血癥的病因病機，主要基于對痛風的認識，歸納為外因、內因、內外因并論三種觀點。辨證治療方面，有按痹證分型，分為風濕熱痹、風寒濕痹、痰瘀痹阻者；有按疾病階段分型，分急性期、恢復期、慢性期者；有根據(jù)主要病理因素分型，分濕熱型、痰瘀互阻型，或真寒假熱型和真熱型等。李海昌等通過對近15年文獻研究，收集156例痛風間歇期與慢性期患者,主要證型為痰瘀痹阻、痰濁阻滯、肝腎陰虛、久痹正虛、脾虛痰濕、痰熱蘊結等，提示高尿酸血癥間歇期、慢性期主要證素為痰濕證、血瘀證、濕熱證、陰虛證、氣虛證、陽虛證[4]。吳文靜等[5]通過因子分析與聚類分析方法，研究發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥證候特點，發(fā)現(xiàn)無癥狀性高尿酸血癥與急性關節(jié)炎期、間歇期主要證素是濕熱證、陰虛證、痰濕證、氣虛證、陽虛證，結果顯示：高尿酸血癥多本虛標實，本虛證多為氣虛證、陰虛證、陽虛證，標實證多濕熱證、痰濕證，早期與急性期多痰濕、濕熱為主，反復發(fā)作，正虛加重。

而對于高尿酸腎病的診治，多數(shù)醫(yī)家主張辨病結合辨證治療，重視利濕清熱、泄?jié)峤舛局贰Ｖ嗅t(yī)內分泌與腎病專家呂仁和教授，診治痛風腎病應用“六對論治”即對病分期辨證論治、對病辨證論治、對病論治、對癥論治、對癥辨證論治、對癥辨病與辨證相結合論治。對病分期辨證論治一般多以現(xiàn)代理化指標為依據(jù)，用以明確疾病的階段性；辨證，則采用中醫(yī)傳統(tǒng)的四診合參進行辨證分型，便于選方用藥。Ⅰ期：高尿酸血癥期。中醫(yī)治療分4型：①肝郁氣滯；②陰虛肝旺；③痰濕困脾；④氣陰兩虛、濕熱下注。Ⅱ期：腎功能代償期。中醫(yī)治療分4型：①肝膽濕熱；②肝腎陰虛、瘀血內阻；③脾腎陽虛、水濕下注；④陰陽俱虛。Ⅲ期：腎功能失代償期及尿毒癥期。中醫(yī)治療分4型：①氣血陰虛、濁毒內留；②氣血陽虛、濁毒內留；③陰陽俱虛、濁毒內留；④心腎氣虛、濁毒內留。對病辨證論治：痛風腎病常伴痛風性關節(jié)炎，是尿酸鹽結晶、沉積引起的炎癥反應。對這類并發(fā)病或繼發(fā)病的處理，可采用中醫(yī)辨證分型，按照不同證型論治，即是對“病辨證論治”。中醫(yī)治療分4型：①風濕熱毒、阻滯經絡；②濕熱下注、絡脈瘀阻；③肝腎虧虛、濁瘀阻絡；④脾腎陽虛、寒濕瘀滯。對病論治，痛風腎病主要由高尿酸血癥所致，結合西醫(yī)病理，抑制尿酸形成，促進尿酸排泄，有針對性用藥或處理，即是“對病論治”?，F(xiàn)代藥理研究認為，土茯苓、萆薢、晚蠶砂可降低血尿酸；威靈仙、秦艽能溶解尿酸結晶并解除尿酸疼痛；生薏苡仁、澤瀉、車前子、茯苓、地龍能增加尿酸排泄；澤蘭、桃仁、當歸、地龍可抑制尿酸合成，臨床上可根據(jù)辨證選用，以提高療效。對癥論治：痛風腎病和痛風性關節(jié)炎可表現(xiàn)為多種癥狀，當在辨病辨證的基礎上，針對主癥或重要癥狀，用一種快速、便捷的方法，使癥狀得到緩解或消除，即是“對癥淪治”。如有蛋白尿選用芡實、金櫻子；血尿選用三七粉、血竭粉；尿路結石選用金錢草、海金沙、雞內金、郁金；關節(jié)疼痛在上肢用桑枝、姜黃，在下肢選用木瓜、牛膝；疼痛遇熱加重選用水牛角、生地、丹皮、赤芍、黃柏；得熱減輕選用桂枝、細辛、制川烏；關節(jié)僵硬、變形選用白芥子、炙僵蠶、炮山甲、皂角刺。對癥辨證論治：針對難治性或尚無有效對癥治療辦法的癥可采用“對癥辨證論治”的方法來治療。對癥辨病與辨證相結合論治：臨床對癥，首先要辨清何種病引起，其次，再辨別證型，選好方藥，有的放矢[6]。著名腎病專家張?zhí)旖淌谡J為高尿酸腎病多本虛、標實證并見，治療當重視標本同治，尤其是扶正固本，常用補益脾腎、化痰軟堅治法。藥物如太子參、牡丹皮、炒白術、茯苓、生地、熟地、山藥、澤瀉、當歸、海藻、昆布、貝母各10g，車前子、生龍骨、生牡蠣各30g，辨證屬于脾腎不足、濕濁化熱者，當清熱化濕，和中調胃[1]。著名中醫(yī)風濕病與腎病專家商憲敏教授論痛風，認為濕邪痰濁是致病的主要病因，氣血經脈阻滯是發(fā)病的重要病機，濕性黏膩導致本病久治難愈反復發(fā)作，腎元受損是本病轉化及加重的內在基礎。其痛風治療5法。痛風急性發(fā)作期，1法：予清利濕熱、活血通痹，方藥常選虎杖、銀花藤、連翹、秦艽、萆薢、蒼術、黃柏、車前子、秦皮、豨薟草、苦參、川牛膝。慢性痛風關節(jié)炎期，2法：①化濕散寒、活血通痹，方藥常選萆薢、防風、漢防己、威靈仙、秦艽、車前子、川牛膝、秦皮、木瓜、細辛等。②化痰除濕、活血通痹，方藥選車前子、萆薢、山慈姑、白芥子、穿山龍、秦艽、威靈仙、夏枯草、生蒲黃、川牛膝、川芎、木瓜等。緩解期，2法：①祛濕通絡、滋補肝腎、活血通痹，藥選萆薢、秦艽、女貞子、山萸肉、鹿銜草、制首烏、桑寄生、川牛膝、車前子、秦皮、生蒲黃、山慈菇。②化濕祛痰、溫補脾腎、活血通絡，藥選萆薢、杜仲、淫羊藿、補骨脂、川牛膝、車前子、木瓜、茯苓、生炒薏米、桑寄生、生蒲黃、山慈菇[7]。應該說中醫(yī)在高尿酸腎病診治方面，已經積累了不少經驗。

高尿酸血癥用藥方面，針對近10年中醫(yī)治療高尿酸血癥文獻進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)治療高尿酸血癥及其腎病，最常用的藥物是土茯苓、萆薢、薏苡仁、澤瀉、牛膝、車前子等，常用利水滲濕藥、清熱藥、健脾補腎藥、活血化瘀藥，常用歸經肝脾腎的藥物，也提示高尿酸腎病肝脾腎并治，利濕、清熱、活血化瘀與疏肝健脾補腎標本兼治，具有重要的臨床意義?，F(xiàn)代藥理學研究表明：土茯苓有明顯利尿、鎮(zhèn)痛作用，能降低高尿酸血癥模型小鼠UA水平和血清XOD活性，減輕由于高尿酸血癥引發(fā)其他代謝異常平[8]。萆薢總皂苷能降低高尿酸血癥小鼠血清尿酸水平[9]。牛膝能減少脂質吸收，阻止類脂質在血清滯留或滲透到動脈內膜，從而改變了脂質及嘌呤的代謝，最終達到降脂、降血尿酸、消除尿蛋白的目的[10]。提示土茯苓、萆薢、牛膝等中藥主要通過抑制尿酸生成或促進尿酸排泄達到降低血尿酸作用。有學者更通過高嘌呤飼料誘導高尿酸血癥雞模型，用于觀察中藥痹清膠囊等抗尿酸與保護腎功能的作用，也取得了有意義的結果[1]。

展 望

高尿酸腎病近年來已經引起中醫(yī)與中西結合學者關注。在其治療方面，也積累了不少經驗，臨床報告不少。但經嚴格科研設計，符合循證醫(yī)學精神的臨床試驗不多。進一步進行科研設計，加強臨床試驗質控，對科學評價中醫(yī)藥療效，突顯中醫(yī)藥保護高尿酸腎病腎功能的優(yōu)勢，是非常必要的。另外，在明確診斷與分期基礎上，開展多中心臨床證候學研究，以探索高尿酸腎病證候分布與演變規(guī)律，對深入認識該病病因病機，從而尋求高尿酸腎病有效防治措施，也具有重要意義。

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[3] 楊晉翔.疼痛性疾病中醫(yī)現(xiàn)代治療學(第一版)[M].北京:學苑出版社,2001: 514-524.

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