黃家政 覃章柱 黃福東 廣東省高州市中醫(yī)院 525200

髁支撐鋼板重建脛骨平臺加平臺下填充植骨治療脛骨平臺塌陷性骨折的效果觀察

黃家政 覃章柱 黃福東 廣東省高州市中醫(yī)院 525200

目的：探討髁支撐鋼板重建脛骨平臺加平臺下填充植骨治療脛骨平臺塌陷性骨折的臨床療效和安全性。方法：選擇2011年1月－2013年1月我院收治的脛骨平臺塌陷患者31例，對其采用髁支撐鋼板重建脛骨平臺加平臺下填充植骨治療，術(shù)后隨訪觀察治療效果。結(jié)果：術(shù)后隨訪10～24個月，切口均甲級愈合，骨折均在6個月內(nèi)愈合。術(shù)后未發(fā)生鋼板斷裂、脛骨平臺塌陷等并發(fā)癥。末次隨訪時按照《骨科臨床療效評價標準》中膝關(guān)節(jié)損傷患者的功能評定標準評定，優(yōu)18例，良10例，可3例。結(jié)論：髁支撐鋼板重建脛骨平臺加平臺下填充植骨治療脛骨平臺塌陷性骨折具有固定牢固、患者關(guān)節(jié)功能恢復好、并發(fā)癥少的優(yōu)點，是治療該類骨折的有效方法。

脛骨平臺骨折 支撐鋼板 植骨 解剖復位

脛骨平臺骨折多發(fā)生于年輕患者，由高能量暴力損傷引起，其中40%～60%為道路交通事故傷［1］。受到創(chuàng)傷后患者的骨折粉碎、移位程度及關(guān)節(jié)面壓縮程度各不相同，治療方式的選擇依賴于創(chuàng)傷的嚴重程度和患者的要求。治療不當易導致關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥［2］。我院于2011年1月－2013年1月共收治脛骨平臺塌陷骨折患者31例，均采用髁支撐鋼板重建脛骨平臺加平臺下填充植骨治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組31例均為單側(cè)新鮮脛骨平臺骨折，其中男21例，女10例；年齡24～55歲，平均年齡37.4歲；交通事故傷18例，高處墜落傷9例，壓砸傷4例；左側(cè)損傷13例，右側(cè)損傷18例；開放性骨折8例，閉合性骨折23例。依照Schatzker脛骨平臺骨折分型標準［3］，Ⅱ型5例，Ⅲ型8例，Ⅳ型10例，Ⅴ型5例，Ⅵ型3例。根據(jù)術(shù)前MRI和CT檢查結(jié)果，8例合并側(cè)副韌帶損傷，4例合并半月板損傷，2例合并交叉韌帶損傷，無合并血管損傷者。

2 方法

2.1 術(shù)前準備 局部軟組織腫脹明顯者入院后立即進行跟骨牽引，并給予消腫治療，待腫脹消退、軟組織條件好轉(zhuǎn)后再進行手術(shù)，其余患者在完成相關(guān)檢查后盡早安排手術(shù)。所有患者術(shù)前均常規(guī)拍攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)X線片，并進行CT和MRI檢查，以充分了解骨折情況及是否合并膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)損傷。

2.2 手術(shù)方法 在腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉下施術(shù)，患者仰臥在可透視的手術(shù)床上，患膝墊高，大腿上止血帶。常規(guī)消毒鋪巾后，根據(jù)骨折情況選擇手術(shù)切口。單側(cè)髁骨折者選用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口，雙側(cè)髁骨折者選用膝關(guān)節(jié)前正中切口，總的原則是既有利于顯露，又要避免過度破壞血運及重要結(jié)構(gòu)。切開關(guān)節(jié)囊，顯露脛骨平臺、清理積血并探查骨折塌陷和其他結(jié)構(gòu)的損傷情況。用骨刀通過撬撥恢復脛骨平臺的平整，復位骨折塊后用克氏針固定。C形臂X線機透視確認脛骨平臺關(guān)節(jié)面平整后，用自體髂骨或異體骨填充撬撥后的骨缺損，植骨量要足，并且要壓實。然后用高爾夫鋼板或L形或T形支撐鋼板固定，再次透視確認骨折復位、鋼板及螺釘位置滿意后拔出臨時固定的克氏針。對合并有韌帶損傷者均進行一期修復，損傷嚴重的半月板予以切除，損傷較輕者畸形縫合。最后關(guān)閉關(guān)節(jié)囊，被動活動膝關(guān)節(jié)，確認關(guān)節(jié)活動正常后，沖洗切口，放置引流管，縫合切口并包扎。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥預防感染，48h后拔出引流管。合并韌帶損傷者，以長腿石膏托固定4周，期間可進行被動活動。其余患者術(shù)后開始被動鍛煉，3d后即可開始膝關(guān)節(jié)主動活動，拆線后開始在CPM機輔助下進行鍛煉，6周后開始部分負重，骨折愈合后開始完全負重。

3 結(jié)果

所有患者術(shù)后均獲得10～24個月，平均16個月的隨訪。切口均甲級愈合，骨折均在6個月內(nèi)愈合。術(shù)后未發(fā)生鋼板斷裂、脛骨平臺塌陷等并發(fā)癥。末次隨訪時按照《骨科臨床療效評價標準》中膝關(guān)節(jié)損傷患者的功能評定標準［4］評定，優(yōu)18例，良10例，可3例。

4 討論

脛骨平臺骨折屬于累及大的負重關(guān)節(jié)的骨折，為了盡可能地恢復患者的膝關(guān)節(jié)功能，治療的目的是實現(xiàn)關(guān)節(jié)面解剖復位，恢復膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和軸向力線，同時保證膝關(guān)節(jié)達到滿意的活動范圍［5］。

對于有移位和塌陷的脛骨平臺骨折，采用手術(shù)治療已成為共識，絕大多數(shù)患者術(shù)后可獲得滿意的臨床療效［6～8］。對于脛骨平臺塌陷骨折的治療，為了取得最佳的手術(shù)效果，最大限度地恢復患者的關(guān)節(jié)功能，筆者認為應(yīng)從手術(shù)時機、手術(shù)切口、恢復關(guān)節(jié)面平整、平臺下植骨、堅強固定、韌帶和半月板損傷的處理及術(shù)后功能鍛煉等幾個方面認真處理。

對于脛骨平臺塌陷骨折的手術(shù)時機，開放骨折、合并急性骨筋膜室綜合征和合并血管損傷者應(yīng)進行急診手術(shù)。而對于其他患者，脛骨平臺骨折并不會危及患者的生命，可以有充分的時間等待軟組織條件好轉(zhuǎn)及做好細致的術(shù)前準備。

手術(shù)切口選擇的總原則是顯露范圍最大、創(chuàng)傷最小。醫(yī)生在手術(shù)中對單側(cè)髁骨折者選用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口，雙側(cè)髁骨折者選用膝關(guān)節(jié)前正中切口。而且筆者認為，對這種高能量損傷引起的骨折，要達到最精確的復位最好就是直視下復位，不能為了追求微創(chuàng)而放棄對關(guān)節(jié)面的精確復位。另外，在切開時皮膚剝離應(yīng)在深筋膜層，且切口要足夠長，以降低術(shù)后切口皮膚壞死的發(fā)生率。

術(shù)中通過撬撥恢復脛骨平臺的平整，然后在平臺下植骨并以髁支撐鋼板進行堅強固定，這就為骨折的愈合創(chuàng)造了穩(wěn)定的生物學環(huán)境，同時避免了術(shù)后關(guān)節(jié)面二次塌陷［9，10］。對于支撐鋼板，必須進行塑形，保證其與干骺端的形狀完全一致，以免塑形不良引起骨折再次移位。術(shù)中除了恢復脛骨平臺平整并堅強固定外，積極處理合并的半月板和副韌帶損傷，也是保證患者良好關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵步驟［11］。術(shù)后早期功能鍛煉，對防止關(guān)節(jié)僵硬、恢復膝關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)軟骨的愈合都有重要意義。

總之，筆者認為髁支撐鋼板重建脛骨平臺加平臺下填充植骨治療脛骨平臺塌陷性骨折具有固定牢固、患者關(guān)節(jié)功能恢復好、并發(fā)癥少的優(yōu)點，是治療該類骨折的有效方法。

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R683.42

B

1001-7585（2014）11-1465-02

2014-01-02

（編輯羽飛）

論 著