楊熙創(chuàng)，嚴(yán)少榮，柏龍文

(西安市中心醫(yī)院骨一科，陜西 西安 )

自1934年Mixter和Barr首次報(bào)告腰椎間盤突出癥以來(lái)，腰椎間盤突出癥手術(shù)治療取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展。定性、定位診斷日趨精確， 治療技術(shù)迅速發(fā)展普及。隨著對(duì)本病的不斷認(rèn)識(shí)，腰椎間盤突出后出現(xiàn)腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定已日益受到骨科醫(yī)師的高度重視。腰椎間盤突出后有無(wú)節(jié)段性不穩(wěn)定，如何判斷，是單純減壓，還是減壓加穩(wěn)定。本研究通過(guò)對(duì)一組43例腰椎間盤突出癥行單純減壓，減壓加穩(wěn)定手術(shù)治療結(jié)果的回顧性分析，談?wù)勎覀儗?duì)腰椎椎間盤退變后合并腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定的診斷及使用內(nèi)固定的體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 西安市中心醫(yī)院骨一科自2006-03～2010-03，對(duì)43例腰椎間盤突出癥分別行腰椎后路單純減壓,減壓加脊柱穩(wěn)定(橫突間植骨，椎間植骨加椎弓根釘內(nèi)固定)手術(shù)治療。本組病例男21例,女22例,年齡35～67歲,平均51歲，病史3個(gè)月～12年,平均7.5年。其中再手術(shù)19例，行單純減壓12例，減壓加脊柱穩(wěn)定術(shù)31例。

1.1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例臨床表現(xiàn)以腰痛為主23例，腰腿痛為主11例，間歇性跛行15例，絞鎖(閃腰、卡住)現(xiàn)象27例，馬尾神經(jīng)癥狀8例；查體感覺(jué)障礙15例，肌力減退8例，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性18例，膝、跟腱反射減退8例。

1.1.3 影像學(xué)表現(xiàn) (1) X線 本組所有患者腰椎正側(cè)位片示椎間盤退變、退變性側(cè)彎或牽引樣骨刺形成26例，動(dòng)力位示病變椎體滑移大于3 mm或成角大于11°16例；按Meyerding脊柱滑脫分度均在1°滑脫以下；所有病例均有腰椎退行性改變。(2)腰椎CT 病變椎間盤L3、4，2例；L4、5，21例；L5、S1,14例；L4、5,L5、S1同時(shí)存在7例；合并椎管狹窄6例；側(cè)隱窩狹窄8例；中央管狹窄5例。(3)腰椎MRI 有3例做腰椎MRI，所有病例均有腰椎間盤突出、退變，其中病變部位黃韌帶肥厚11例，神經(jīng)椎管狹窄6例。

1.2 手術(shù)方法

本組病例均采用腰椎后路手術(shù)：行開窗6例，半椎扳間切除4例，全椎扳切除2例，均做突出物摘除單純減壓術(shù);行全椎板切除，椎管擴(kuò)大減壓橫突間椎骨椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)27例，椎間加橫突間椎骨椎弓內(nèi)固定術(shù)4例。具體手術(shù)方法為：常規(guī)后正中切開，分離椎旁骶棘肌，暴露病變棘突、椎板、關(guān)節(jié)突后，常規(guī)用叩叩鉗夾住病變棘突做牽引，上下推壓試驗(yàn)，觀察病變腰椎的穩(wěn)定程度，并和上、下正常部位比較，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變脊柱活動(dòng)度明顯加大，特別是下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，棘間韌帶松弛，張合明顯，提示病變錐體間有明顯節(jié)段性不穩(wěn)定。而常規(guī)腰椎間盤突出癥術(shù)中無(wú)此現(xiàn)象，常規(guī)脊柱動(dòng)力位片也無(wú)法顯示其不穩(wěn)定。本組17例此現(xiàn)象不明顯，結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料及手術(shù)方式，我們有12例僅做減壓未做脊柱穩(wěn)定手術(shù)。其余26例做減壓加脊柱穩(wěn)定術(shù)。植骨源來(lái)自其自體咬除的棘突、椎扳及髂骨。將其咬碎或顆粒狀植在處理成毛糙的椎間或橫突間植骨。術(shù)后傷口常規(guī)放置引流管，根據(jù)引流量24 h低于50 ml后拔除，一般在24～48 h可拔除。拔管后拍片觀察內(nèi)固定位置情況，臥床1～2周，2周后帶腰圍下床活動(dòng)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為Macnab法判定。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原工作；良：癥狀基本消失，恢復(fù)原工作或輕工作，勞累后輕度腰酸或下肢不適；可：大部分癥狀消失，可做輕工作，勞累后需短期休息；差：癥狀無(wú)改善或加重，括約肌功能障礙,不能堅(jiān)持工作。

2 結(jié)果

本組病例，36例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6月～4年，平均1年6月。隨訪36例中，優(yōu): 24例，良：7例，可：4例，差：1例。本組臨床效果優(yōu)良率達(dá)86%。本組31例，術(shù)后正側(cè)位片示內(nèi)固定狀態(tài)滿意。未做穩(wěn)定手術(shù)12例有8例得到隨訪，在術(shù)后8月～4年間腰椎正側(cè)動(dòng)力位片和術(shù)前比較無(wú)明顯差異，31例做穩(wěn)定術(shù)有26例在術(shù)后(8月～4年)得到隨訪，腰椎正側(cè)動(dòng)力位片和術(shù)前比較無(wú)明顯差異。1例行L5、S1全椎板切除、減壓。橫突間椎骨AF椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)后癥狀改善明顯。術(shù)后3月癥狀復(fù)發(fā)，8月后拍片AF椎弓根釘松動(dòng)，向后拔出，第2次行椎管擴(kuò)大神經(jīng)根管松解術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)橫突間植骨已經(jīng)骨性融合,取出松動(dòng)內(nèi)固定系統(tǒng)，術(shù)后癥狀緩解。

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥中腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定的判斷

腰椎間盤退行變后腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定問(wèn)題日益受到脊柱科醫(yī)師的重視，然而對(duì)脊柱退變過(guò)程中發(fā)生的不穩(wěn)定，在下腰痛發(fā)病中的作用和地位的認(rèn)識(shí)尚不完全。脊柱三關(guān)節(jié)復(fù)合體理論認(rèn)為兩個(gè)后方的小關(guān)節(jié)和一個(gè)前方的椎間關(guān)節(jié)(即椎間盤構(gòu)成三關(guān)節(jié)復(fù)合體)在脊柱的穩(wěn)定性中起到重要作用。無(wú)論是退變、創(chuàng)傷還是醫(yī)源性損傷，均可致三關(guān)節(jié)復(fù)合體受累，進(jìn)而通過(guò)連鎖反應(yīng)而影響脊柱的穩(wěn)定性。節(jié)段性不穩(wěn)定的臨床癥狀和體征的描述各種各樣。腰椎間盤退變后反復(fù)性的(閃腰、卡住)絞鎖，姿式性障礙，神經(jīng)源性的癥狀及伴隨的相應(yīng)體征是最為可靠的臨床表現(xiàn)。臨床采用的影像學(xué)檢查方法還不能抓住所有不穩(wěn)定的依據(jù)。即不知道哪一類型的不穩(wěn)定有哪些特殊的表現(xiàn)。X線平片所顯示不穩(wěn)定征象主要有腰椎間隙狹窄，牽引性骨刺，及脊柱順序不良，其中包括椎體的前后滑移，椎弓根的軸向旋轉(zhuǎn)畸形及棘突正常順序的中斷等，但其中許多改變與臨床癥狀間都沒(méi)有聯(lián)系，所以常常令人感到捉摸不定。又因腰椎間盤突出癥合并有腰椎不穩(wěn)定征象時(shí)、如何診斷腰椎間盤突出后有無(wú)腰椎節(jié)段不穩(wěn)定，對(duì)于術(shù)式的選擇有決定性意義。本組43例，19例有腰椎手術(shù)史，其三關(guān)節(jié)復(fù)合體有損傷，其余均有退變、不穩(wěn)定征象，對(duì)于是否需要做穩(wěn)定手術(shù)，我們的體會(huì)是，根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)，特別是腰椎動(dòng)力位平片及手術(shù)中，在暴露病變棘突，椎扳，關(guān)節(jié)突后對(duì)棘突進(jìn)行牽拉推壓以測(cè)試其穩(wěn)定程度，和相鄰正常椎體比較存在明顯不穩(wěn)定時(shí)，同時(shí)看到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊、棘間韌帶等有明顯松弛張合幅度較大時(shí)，即癥狀與影像學(xué)及術(shù)中試驗(yàn)所見(jiàn)的不穩(wěn)定存在明顯的因果關(guān)系，可考慮行減壓脊柱穩(wěn)定術(shù)。本組臨床效果優(yōu)良率達(dá)86%，說(shuō)明此方法是可行的。

3.2 脊柱融合術(shù)

對(duì)于腰椎間盤突出癥合并腰椎節(jié)段性不穩(wěn)手術(shù)治療的目的是減壓，但在融合的指征方面尚未形成共識(shí)。大家普遍認(rèn)為減壓的目的是為了緩解神經(jīng)癥狀，融合的目的在于通過(guò)消除不穩(wěn)定來(lái)減輕腰痛。融合術(shù)治療腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定有效但不是最好的辦法，可靠的脊柱融合，可使病變節(jié)段穩(wěn)定，但是脊柱運(yùn)動(dòng)單元受限，有可能引起相鄰節(jié)段退變。目前腰椎植骨融合術(shù)主要包括橫突間植骨、椎間植骨、360度植骨融合。有文獻(xiàn)報(bào)告[1]橫突間植骨融合率85.2%～88.5%，椎間植骨89%，二者比較，無(wú)顯著性差異。本組27例行橫突植骨，4例行橫突間加椎體間植骨，其兩者完全骨性融合。需要注意的是盡量減少不必要的融合節(jié)段，以保留腰椎更多的活動(dòng)度。有學(xué)者認(rèn)為[2]腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)定征象手術(shù)治療，如果減壓過(guò)程后腰椎損傷嚴(yán)重，可考慮預(yù)防性腰椎融合。本組12例單純減壓未做融合，因?yàn)檠挡环€(wěn)定因素和臨床癥狀之間無(wú)明顯的因果關(guān)系，其隨訪的8例結(jié)果全部?jī)?yōu)良,因此我們不主張做預(yù)防性內(nèi)固定融合手術(shù)。

3.3 內(nèi)固定的應(yīng)用

腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)定是否需要融合內(nèi)固定一直存在爭(zhēng)議。應(yīng)用內(nèi)固定系統(tǒng)有助于提高融合率和矯正滑脫和畸形，但帶來(lái)的是以手術(shù)并發(fā)癥升高為代價(jià)的。隨著內(nèi)固定技術(shù)的提高及先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)支持，可以降低并發(fā)癥。通過(guò)本組病例分析，我們體會(huì)到腰椎間盤突出癥合并明顯的腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定，即臨床癥狀與影像學(xué)資料及術(shù)中試驗(yàn)檢查所見(jiàn)的不穩(wěn)定存在明顯的因果關(guān)系，需要行減壓，植骨融合內(nèi)固定術(shù)，否則使用內(nèi)固定將使手術(shù)擴(kuò)大化，做了預(yù)防性手術(shù)，增大了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。

總之，腰椎間盤突出癥有腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定征象時(shí)，需要結(jié)合臨床癥狀、體征、影像學(xué)資料及術(shù)中所見(jiàn)綜合判斷。當(dāng)癥狀和影像資料及術(shù)中所見(jiàn)有明顯因果關(guān)系時(shí)，則行減壓加穩(wěn)定術(shù)；如果沒(méi)有必然因果關(guān)系，則行單純減壓。融合的目的是為了穩(wěn)定，而內(nèi)固定可提供即可的穩(wěn)定，促進(jìn)融合。

參考文獻(xiàn)：

[1]李危石,陳仲?gòu)?qiáng),郭昭慶,等.椎間植骨融合與橫突間植骨融合治療腰椎滑脫癥的比較[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2005,15(1):20-23.

[2]Simmons ED.Surgical treatment of patients with lumbar spinal stenosis with associated scoliosis[J].Clin Orthop Relat Res,2001,384:45-53.